基于歐洲醫藥保健網分類系統的某中醫醫院重癥醫學科藥物相關問題的分析Δ

李文喆，劉 洋，吳 茜，許一彤，董雪峰，馬 園

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院藥學部，北京100010； 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院臨床藥學科，北京 100010)

重癥醫學科(intensive care unit，ICU)的患者多病情嚴重，合并多種疾病，需同時使用多種藥物治療。中醫醫院的ICU患者，多采用中西藥聯合治療，更增加了藥物治療方案的復雜性。ICU的患者主要以高齡、合并肝腎功能不全的特殊人群為主，更加容易發生藥物相關問題(drug related problem，DRP)，DRP可延長患者住院時間，進一步增加醫療成本[1-3]。多項研究結果表明，DRP管理能增強藥物的治療效果，提高患者的生活質量，節約醫療成本[4-5]。但是，如何能在用藥情況復雜、患者情況復雜的ICU快速高效地“發現問題-分析問題-解決問題-評價結果”，形成藥學監護閉環管理模式，仍值得探索。

歐洲醫藥保健網(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分類系統是PCNE于1994年構建的一個DRP分類方案。近20年來，歐洲國家廣泛采用PCNE分類系統進行DRP的深入研究和探討，結果證實該分類系統可幫助臨床藥師盡快盡早明確DRP，從而實施干預，促進臨床合理用藥[6]。本研究以PCNE分類系統8.02版[7]為工具，對該分類系統適當修改，使其更符合某中醫醫院(以下簡稱“該院”)ICU患者的用藥特點，選取剛開始實施該系統(2018年)與實施1年后(2019年)該院ICU患者的DRP發生類別、原因及臨床藥師干預情況進行比較分析，探討建立在PCNE分類體系基礎上的信息化用藥干預是否可以改善ICU醫囑的DRP，減少藥品不良反應，保證患者用藥安全，為進一步完善ICU患者DRP的發現和解決提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018—2019年該院ICU收治的患者，由經過專業培訓、工作經驗豐富的專職臨床藥師對DRP的干預情況進行跟蹤，運用PCNE分類系統8.02版[7]，將患者已發生的或潛在的DRP的類型、原因、干預情況和干預結果等數據進行分類分析。2018年共對216例患者進行藥學干預，共發現DRP 101例次；2019年共對245例患者進行藥學干預，共發現DRP 50例次。2018年進行藥學干預的216例患者的平均年齡為(76.25±11.46)歲，2019年245例患者的平均年齡為(75.82±12.42)歲，均以男性患者為主，2018年、2019年患者在性別、年齡方面的差異無統計學意義(P>0.05)。2018年DRP發生率為46.76%，2019年為20.41%，兩者的差異有統計學意義(P<0.01)。2018年與2019年男性患者DRP發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)；2018年與2019年女性患者DRP發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)；2018年與2019年>80歲患者DRP發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)；2018年與2019年60～80歲患者DRP發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)；2018年與2019年<60歲患者DRP發生率比較，差異無統計學意義(P=0.9)，見表1。

表1 2018年、2019年患者基本情況比較Tab 1 Comparison of basic information of patients between 2018 and 2019

1.2 DRP的分析標準

對DRP的分析主要包含5個部分。(1)問題：分為治療有效性、治療安全性和其他3類；(2)原因：DRP產生原因分為藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、調劑、藥物使用過程、患者相關和其他8類；(3)計劃干預：干預類型分為醫師層面、藥物層面、患者層面和其他層面4類；(4)干預方案的接受：分為干預被接受、干預未被接受和其他3類；(5)DRP狀態：分為不詳、問題解決、問題部分解決和沒有解決4類。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 DRP問題類型

2018年與2019年的治療有效性、治療安全性和其他3個問題類型均存在差異；治療安全性問題例次數排序居首位，其次為治療有效性問題；通過分析發現，P2.1(可能)發生藥品不良事件為臨床DRP的最主要問題，見表2。

表2 2018年、2019年DRP的問題類別分布情況比較Tab 2 Comparison of distribution of categories of DRP between 2018 and 2019

2.2 DRP的原因類型

臨床實際工作中，DRP出現的原因種類繁多，借助PCNE分類工具，將所涉及的原因分為8大類34小類，其中，調劑、患者相關未涉及，除外上述2類原因后共涉及16小類原因。2018年臨床用藥出現問題的最主要原因為C8.2其他說明(在本研究中其他說明包括不良反應、注射劑配伍禁忌)、C1.2選藥不適宜(該患者存在使用禁忌證)和C1.3無指征用藥；2019年臨床用藥出現問題的最主要原因為C1.3無指征用藥、C1.1選藥不適宜(未依據指南)和C9.2其他說明，見表3。

表3 2018年、2019年DRP的原因類別分布情況比較Tab 3 Comparison of distribution of causes of DRP between 2018 and 2019

2.3 DRP的干預類型

按照PCNE分類工具將干預分為4類，1個DRP可能在醫師、患者和藥物不同層面進行，會存在重復的部分。由于ICU患者的特殊性，對于患者層面的干預為0；2018年與2019年藥師對醫師層面、藥物層面和其他層面(主要體現在對護士層面的干預)的干預情況比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 2018年、2019年臨床藥師對DRP的干預情況比較Tab 4 Comparison of pharmacists’ interventions on DRP between 2018 and 2019

2.4 DRP的干預接受情況

2019年DRP的干預接受程度較2018年顯著提高，干預未被接受程度顯著降低；干預接受率由2018年的90.10%(91/101)提升至2019年的98.00%(49/50)，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 2018年、2019年DRP的干預接受情況比較Tab 5 Comparison of intervention acceptance of DRP between 2018 and 2019

2.5 DRP狀態

問題全部解決的比例由2018年的79.21%(80/101)提升至2019年的94.00%(47/50)，差異有統計學意義(P<0.01)；2019年問題部分解決及沒有解決的比例均較2018年顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表6。

表6 2018年、2019年DRP的解決情況比較Tab 6 Comparison of DRP-solving between 2018 and 2019

2.6 DRP所涉及的主要藥品

2018年101例次DRP共涉及藥物105例次(存在1例次DRP涉及2種藥物的情況)，例次數排序居前3位的分別為抗菌藥物(61例次，占58.10%)、營養制劑(7例次，占6.67%)及中藥(6例次，占5.71%)；2019年50例次DRP共涉及藥物55例次，例次數排序居前3位的藥物類別略有不同，分別為抗菌藥物(31例次，占56.36%)、消化系統藥物(7例次，占12.73%)、中藥(3例次，占5.45%)及血液系統用藥(3例次，占5.45%)，見表7。

表7 DRP涉及的藥物類別分布Tab 7 Distribution of categories of DRP-involving drugs

3 討論

本研究結果顯示，自2018年該院臨床藥師采取PCNE分類系統對藥學監護過程中的DRP進行分析并實施干預后，2019年DRP顯著減少，干預接受程度顯著提高。運用該系統，臨床藥師可全面分析DRP的每個部分，并對可能導致DRP發生的各環節如產生的原因、干預的類型和干預的接受情況等進行梳理，客觀記錄下臨床藥師發現和干預DRP的整個過程，實現對DRP的定性和研究，有利于后續的回顧分析、找到共性的問題和挖掘更深層次的原因，從而制定相應的對策，為今后臨床藥學工作的開展提供思路[8-10]。

通過分析發現，該院ICU的DRP問題分類主要集中在藥物治療安全性方面。該院藥物治療安全性的相關DRP主要分為以下5種情況：(1)發生不良反應，如患者服用安宮牛黃丸導致轉氨酶升高；(2)肝腎功能不全患者的藥物劑量未調整，如重度肝功能損害患者使用替加環素時未調整藥物劑量；(3)存在相互作用及配伍禁忌，如伏立康唑與奧美拉唑存在相互作用，多巴酚丁胺與胰島素、碳酸氫鈉同一通路輸注存在配伍禁忌；(4)藥物劑型選擇不合理，如非洛地平緩釋片碾碎鼻飼給藥；(5)藥物使用方式不正確，如參附注射液、甘油磷酸鈉溶劑量過低。臨床藥師更注重藥物治療的安全性，與國內外的報道一致[11-12]；并且，從藥物治療的安全性進行干預，比較容易獲得醫師及護士的認可，更有利于臨床藥學工作的推廣。

分析DRP發生的原因，大類原因中2018年、2019年均以藥物選擇及劑量選擇不適宜為主，與文獻報道一致[12-13]。具體小類的原因，兩個年份間存在不同，如2018年居首位的為C8.2其他說明(在本研究中其他說明包括不良反應、注射劑配伍禁忌)。其原因有2個方面：一是該類中包含的情況比較多，需要根據具體的情況在實際工作中進行細化；二是與ICU患者的治療以靜脈給藥為主有關，多種藥物之間容易發生配伍禁忌，這是其他科室比較少遇到的情況。提示臨床藥師在進行ICU相關的DRP識別過程中，需重點關注注射劑配伍禁忌。本研究中，臨床藥師發現注射劑配伍相關DRP較多，采取了一定的措施，如對護士進行相關講座培訓、編寫ICU常用注射劑配伍禁忌手冊，通過上述措施，2019年相關DRP顯著減少。2019年居首位的為C1.3無指征用藥，如患者肝功能已恢復正常未及時停用保肝藥，感染指標恢復正常3 d未及時停用抗菌藥物。ICU工作強度大，醫師由于倒班存在每日管理不同患者的情況，所以會存在漏停醫囑的情況，臨床藥師可以對醫師所開具醫囑的疏漏之處進行補充，保障醫師及患者的用藥安全。

在對干預類型的分析中發現，DRP的干預主要是針對藥物層面和醫師層面的干預；由于ICU患者的特殊性，多處于鎮靜狀態，所以不存在對患者的干預；但與普通科室不同，會增加對護士的干預，主要體現在I4.1其他干預中，如聯合應用的注射劑存在配伍禁忌或者腸內營養與口服制劑(如卡馬西平)存在相互作用。通過干預，2019年藥師對醫師層面、藥物層面和其他層面(主要體現在對護士層面的干預)的干預均較2018年度顯著減少。此外，在對干預接受度的分析中可以看出，臨床醫師、護士對于臨床藥師有較好的接受認可度。2018年干預接受率為90.1%，通過使用PCNE分類系統對DRP的原因進行分類識別，有針對性地采取措施，提高自身素質，加強醫、藥、護之間的溝通交流，2019年干預接受率提高至98.00%，問題全部解決所占比例也較2018年顯著提高。

本研究中發現，ICU中DRP涉及的藥物種類較多，共涉及16個類別，其中居首位的為抗菌藥物，與文獻報道的數據一致[14]。在問題分類項中，多集中于P2治療安全性方面，具體體現在：(1)藥物劑量過高，如體質量指數為48的患者應用美羅培南，醫師將劑量調整為1.5 g，每8 h給藥1次；(2)療程過長，如未及時停用抗菌藥物；(3)不良反應，如伏立康唑導致幻覺、頭孢哌酮舒巴坦導致凝血酶原時間延長；(4)相互作用，如伏立康唑與奧美拉唑、美羅培南與丙戊酸鈉存在相互作用。中藥相關的DRP并不突出，主要體現在：(1)中藥注射劑的合理使用方面，如醒腦靜注射液、參附注射液的溶劑劑量過低，導致藥物濃度過高；(2)中藥相關的不良反應，如豬苓湯導致血鉀升高等。經過有效的溝通，2019年中藥注射劑方面的問題未再出現。關于中藥方劑的合理性及DRP的發現，仍是中藥臨床藥師的工作難點。在點評ICU中藥飲片醫囑的過程中，經常會遇到超量使用的情況。例如，邪深正脫的患者，生黃芪劑量為120 g，大大超過了《中華人民共和國藥典》的限量(30 g)；治療脾腎陽虛型腹瀉的方劑中出現了“十九畏”中相畏的肉桂及赤石脂。對于上述問題，中藥臨床藥師如果不能理解醫師方劑中的用意(如有文獻報道，ICU重用黃芪可起到扶正祛邪、托毒生肌和補氣攝血的作用，但因黃芪大補元氣，且用量較大，需注意補而兼行，使補而不滯[15]；肉桂與赤石脂同用并非絕對的配伍禁忌，其在特定的配伍條件下是可用的，如可同方配伍補氣藥和溫里藥[16])，草率定義為DRP并進行干預，長此以往，會影響臨床醫師對中藥臨床藥師的認可度。因此，加強對中醫傳統理論及相關經典古籍的學習，對于中藥臨床藥師十分重要[17]。

綜上所述，臨床藥師通過運用PCNE分類系統，對ICU患者的DRP實現了“發現、分析、干預、解決、評價結果”的完整藥學服務過程，并采取相應措施使DRP的發生率顯著降低，干預被接受程度顯著提高，可見PCNE分類系統可對ICU的DRP實現及早干預，從而幫助臨床藥師優化給藥方案，提高臨床藥學服務質量。未來將運用PCNE分類系統構建ICU的DRP數據庫，使藥學服務量化，使藥學監護更加標準化、規范化，為臨床藥師的工作提供數據依據。