五味甘露藥浴湯散治療類風濕性關節炎的臨床觀察

多吉次旺 孔珍珍 趙維君

西藏自治區昌都市藏醫院預防保健科 西藏昌都 85400

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是臨床常見的自身免疫性疾病，以受累關節的腫脹、疼痛及功能受限為主要表現。病程長，呈反復發作，嚴重影響患者的生活質量，增加患者經濟負擔，我國西北寒冷地域較為多發[1]。目前治療常以非甾類抗炎藥、糖皮質激素、生物制劑，其治療費用昂貴，遠期療效有待商榷。藏醫藥學歷史悠久且具有其獨特的理論，五味甘露藥浴湯散在藏醫典記載及治療本病方面，具有其獨特的療效。本研究基于炎癥因子水平變化探討藏藥五味甘露藥浴湯散治療類風濕性關節炎的療效機制，以期為藏醫藥特色治療該病提供一定的臨床證據，現將研究結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2017年6月～2019年5月診治的70例RA患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各35 例。觀察組男19 例，女16 例，年齡39～68歲，平均52.15±16.02 歲，病程48～210 天，平均124.43±10.14 天，病變關節包括（手指、腕、掌等受累關節區表現為腫脹、疼痛），受累關節部位無皮膚破損及感染者。對照組男18 例，女17 例，年齡38～71 歲，平均51.10±16.15 歲，病程50～205 天，平均125.15±12.52 天，病變關節部位同觀察組。兩組患者在性別、年齡、病程方面，經統計學處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

1.2 診斷依據

1.2.1 診斷標準

西醫診斷標準：參照《1987 年美國風濕病學會診斷標準》[2]。

藏醫的診斷標準：參照《四部醫典》“真布病”診斷標準[3]。

1.2.2 納入標準

符合藏西醫診斷標準；年齡在30 歲～75 歲之間；手指、腕、掌等受累關節區表現為腫脹、疼痛；受累關節部位無皮膚破損及感染者；神志清楚能配合治療者；簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準

不符合藏西醫診斷標準；年齡在30 歲以下或75歲以上；合并有心力衰竭，嚴重肝腎功能不全者；伴有精神障礙疾病不能配合治療者；受累關節部位有嚴重感染，破潰者；未簽署知情同意者。

1.3 治療方法

觀察組：采用藏藥五味甘露藥浴湯散：藏藥五味甘露藥浴湯散（昌都市藏藥廠，國藥準字Z20023200，500g/袋）500g 裝入紗布藥袋，青稞酒浸濕于恒溫箱蒸60min 備用，選擇患者病變疼痛關節并進行熱敷療法，每天進行1 次藥物熱敷治法。為了提高實驗的一致性，所有患者安排9：30pm～10：00pm進行藥物熱敷治法。對照組：雙氯芬酸鈉腸溶片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H14023185，25mg/片），口服，50mg/次，每日兩次。以上兩組方法療程按7天為計，共計2 個療程，療程前后對兩組RA 患者關節腫脹指數、疼痛及壓痛程度等進行療效評價。

1.4 療效觀察

1.4.1 臨床癥狀及體征評分標準

患者臨床癥狀體征評分參照衛生部《新藥西藥臨床及臨床前研究指導原則》[4]標準：分別對患者關節休息痛、壓痛、腫脹進行評價。逐一登記各受累關節分數，相加后得出的總分越高表示其病情越嚴重。

1.4.2 炎癥因子水平檢測

采集肘部靜脈血3mL，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測白細胞介素-1 (IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-γ(INF-γ)；采用激光法檢測血沉（ESR）水平，免疫比濁法檢測 C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒均由四川金域醫學檢測中心提供。

1.4.3 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，關節腫痛指數N=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分]×100%。依據關節腫痛指數變化分為臨床痊愈，顯效，有效，無效4 級：（1）臨床痊愈：N ≥90%,主要理化檢查指標正常；（2）顯效：94%≥N ≥70%,主要理化檢查指標基本正常；（3）有效：69%≥N ≥30%,主要理化檢查指標有所改善；（4）無效：N＜30%,與治療前相比各方面均無明顯改善。安全性評價 ：參照4 級評價標準評價，1 級：安全，無任何不良反應；2 級：比較安全，如有不良反應，不需做任何處理可繼續治療；3 級：有安全性問題，有中等程度的不良反應，經處理后可繼續治療；4 級：因不良反應中止試驗。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0 統計分析軟件進行統計，依據資料性質，計量數據采用表示，兩組樣本均數的比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用X2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 表示其差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀體征積分比較 見表1

表1 兩組治療前后癥狀體征積分比較（）

表1 兩組治療前后癥狀體征積分比較（）

注：?組內比較，P＜0.05；△組間比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者臨床綜合療效比較 見表2

表2 兩組患者臨床綜合療效比較 （n,%）

2.3 兩組患者ESR、CRP 比較 見表3

表3 兩組患者治療前后ESR、CRP 比較（n=35,）

表3 兩組患者治療前后ESR、CRP 比較（n=35,）

注：與治療前比較，?P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01.

2.4 安全性評價

兩組患者安全性評價比較，觀察組1 級33 例，2級2 例；對照組1 級32 例，2 級3 例，經統計學比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

RA 是以受累關節的疼痛、腫脹及功能受限為主要臨床表現的自免性疾病，其病因可能與激素水平變化、病毒感染或遺傳等因素有關。女性多見，40～60歲年齡段尤為高發，突出表現為關節病變而導致患肢畸形，呈反復發作、病程較長，因其獨特的地域環境，藏區尤其多發。目前針對RA 的治療，以糖皮質激素、植物藥、生物制劑、非甾類抗炎藥等，但由于其病程較長，治療費用昂貴、長期療效及藥物副作用方面還有待商榷，導致很多治療中斷[6]。藏醫將RA 歸屬“真布病”范疇，因其二者癥狀相似。治療方面，藏藥五味甘露藥浴湯散首次記載于《四部醫典》[3]的“五味甘露方”。其藏名堆子阿，由藏麻黃、刺柏葉、大籽蒿、水柏枝、烈香杜鵑 5 種藥物組成，主要用于治療各種皮膚病、風濕及類風濕性關節炎、痛風、偏癱等癥[7]。

現代研究及實驗室研究發現在RA 病人的關節滑膜處存在大量激活的細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）1、6 及15 等炎癥關鍵中介因子[8]。RA 炎癥反應的核心內容是腫瘤壞死因子的過度表達，在關節損傷及其它并發癥的產生上都起著重要作用，RA 患者的外周血和關節滑膜液中的細胞因子水平明顯高于健康人群。巨噬細胞產生 IL-1、IL-6、INF-γ、TNF-α 等細胞因子，共同作用于滑膜細胞、軟骨細胞，使之分泌基質金屬蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶等，阻礙骨細胞糖蛋白合成，導致糖蛋白降解，并產生膠原酶和其他中性蛋白酶，引發骨鈣釋放等，進而出現軟骨和骨的破壞,這些因子在RA 的病情演變過程的炎癥信號通路中發揮著重要作用[9，10]。因此，對炎癥因子水平的調控成為阻止滑膜細胞增殖，防治骨質破壞的重要治療鞭點。

根據藏醫藥基礎理論，結合行為、癥候觀察，實現對藏藥五味甘露藥浴湯散的深入研究，故我們采用大樣本、隨機對照盲法的原則，藥物使用方法創新方面，進行藏藥五味甘露藥浴湯散熱敷防治RA的臨床研究，本研究通過觀察患者的臨床療效、關節壓痛、關節腫脹及關節疼痛癥狀積分變化，同時評估IL-1、IL-6、TNF-γ、ESR 和CRP 水平，研究結果表明五味甘露藥浴湯散不僅改善了RA 患者的臨床癥狀，并且能夠有效調節和改善了機體的炎癥因子水平，從而阻止滑膜細胞增殖，防治骨質破壞，進一步延緩RA 的進展的取效機制，為藏醫藥應用在RA 的早期防治提供一定的臨床依據，作用明顯優于常規西藥治療，亦是使用方法的創新，值得臨床推廣。