肝移植受者延續護理中應用遠程隨訪管理系統的效果研究

李愛改，王 迪，史正艷

目前，肝移植手術是治療各種終末期肝病一種有效的手段，且受者術后1年、5年生存率也有大幅度提升[1]，然而受者出院后的自我管理知識和技能依舊偏低[2]。有資料指出，肝移植受者出院時在護理方面有極高的需求，尤其是對自我檢測、飲食和藥品服用，占比依次為81.6%、94.7%、97.4%[3]。現如今，醫院隨訪仍然是我國肝移植受者的主要延續護理模式，而醫院也提供了多種輔助方式，譬如居家訪視、電話隨訪等[4]。然而，這些方式都存在一定的弊端，譬如成本高、信息不全等，無法使受者術后需要得到切實滿足[5]。移動醫療具體指的是借助平板電腦、智能手機等對一種新型醫療服務加以提供，譬如診斷、監測等，優勢頗為突出，既方便又可隨意移動[6-7]。移動醫療技術能將醫護小組與出院病人遠程連接在一起，以使異地雙方能對健康信息進行共同分享，被視為延續護理服務的新手段[8-10]。我院以此類技術為基礎研制出遠程隨訪管理系統，并在肝移植受者中加以應用，收獲了較佳的成效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年12月在我院接受治療的60例肝移植受者為研究對象。入選條件：肝移植手術順利完成且計劃出院開始門診隨訪；年齡18～64歲；接受教育水平在初中以上，認知無問題，具有讀寫能力；受者居住地有移動互聯網；受者或者關鍵照護者對智能手機的操作較熟；知曉并愿意加入此次研究。排除條件：多臟器聯合移植或肝臟移植頻次較高者；同時存在惡性腫瘤遠處轉移或復發者；重度心、肺、腦等臟器功能異常者；在接受培訓后依舊難以做到對智能手機良好操作者。有74例受者滿足入選條件，其中60例知曉且自愿加入此次研究。其中男50例，女10例；年齡22～66(47.33±11.28)歲；術前Child-Pugh分級C級40例、B級18例、A級2例；術前診斷乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化6例，肝癌12例，其他12例；住院時間9～38(19.06±6.37)d。

1.2 方法

1.2.1 遠程隨訪管理體系的創建 這個體系是我院和相關研究中心一起制作完成的。研究小組的工程師4人，醫護工作者10人。其中，系統開發由工程師完成，主要有軟硬件的設計和開發、與醫護工作者對應用進行模擬等；主任醫師1人，主要完成系統方案的設立和質量控制工作；副主任護師1人，主要完成系統功能的設計；護士6人和主治醫師2人，主要完成研制系統的工作，如挑選設備、設置參數等。遠程隨訪管理系統涵蓋服務器、醫護端及病人端3個部分。①服務器：下載醫院信息體系里的數據服務器，用來保存及管理相關數據。②醫護端，電腦中有遠程隨訪管理軟件，功能有實時監測、與病人端視頻互動等。③病人端：可以遠程監測生理參數的機器人，有遠程隨訪管理軟件，可以自動采集、傳送生理參數，并且能夠在線進行視頻互動等。

1.2.2 落實延續護理服務

1.2.2.1 設立延續護理小組 設立小組，共20人組成，主任醫師2人，副主任護師2人，主治醫師2人，護理研究生4人，營養師2人，護師/主管護師6人、工程師2人。其中，主任醫師保證研究的總體落實及質量控制；副主任護師，通常設計具體的實踐運用策略，譬如挑選受試人員、干預方式、編寫和收集問卷調查等；主治醫師主要是處理受者疾病的改變狀況，且協助納入受者；營養師主要是完成術后營養指導工作；護士主要完成延續護理服務的整個經過，譬如視頻交流互動和健康指導、應用前培訓受者、監測及記錄疾病狀況、收集及整理健康資料等；工程師主要是就相關的應用來培訓醫護工作者，譬如處理應用問題等。

1.2.2.2 編寫《延續護理日志》并加以應用 由小組自己設計(后文中簡稱為“日志”)而成，用以對肝移植受者每天的疾病改變狀況進行記錄，主要內容：①一般狀況，傷口恢復狀況、飲食狀況、睡眠狀況等；②遠程監測結果，如心率、血壓等；③健康指導，從服藥、飲食等方面予以受者指導等。每天遠程傳送的信息以及視頻隨訪結果都要由當班護理工作者做好詳細記錄。

1.2.2.3 提供延續護理服務 延續護理服務小組接受集中培訓，由工程師負責相關工作，小組對入選的受者開展運用的前期訓練，同時派發具體的應用守則。同受者簽訂知情的書面協議，在病人出院的時候把遠程隨訪管理體系的病人端帶回家里，并用2周，用完后還給醫院。小組每日10：00～12：00通過遠程方式向受者提供護理服務。另外，受者門診隨訪依舊保持每周1次的頻率，但在當日不再給予延續護理服務，其他時段應按照受者現實需要給予適當醫護服務。

1.3 評價指標 ①接受率：自愿接受系統應用例數/符合納入條件的總例數×100%；②掌握率：操作方法完全掌握例數/研究總例數×100%；③應用時間：受者應用天數和每日視頻的具體時間；④應用完成率：完成2周應用例數/研究總例數×100%；⑤延續護理服務次數：小組向受者提供遠程護理服務的次數；⑥應用滿意度：在受者還設備時及研究結束時由延續護理小組與受者分別填寫研究者自擬的滿意度調查表。內容主要是對延續護理模式、病情變化處理的方法、遠程監測及視頻交流方法、系統功能及操作流程、遠程監測內容及咨詢或者指導內容的滿意度。1～5分代表“十分不滿意”到“十分滿意”，低于4分說明不滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 遠程隨訪管理應用于肝移植受者的狀況 本次研究中肝移植受者對管理應用的接受率、掌握率、應用完成率分別為81.08%(60/74)、100.00%(60/60)、86.67%(52/60)；有2例膽道并發癥、2例排斥反應、4例呼吸道感染的受者因住院治療而中斷研究。受者對遠程隨訪管理體系的應用時間為4～15(10.53±2.49)d。延續護理小組向其開展了706例次的健康宣教，一次視頻用時8～20(12.13±2.69)min。

2.2 肝移植受者和延續護理小組滿意度情況 肝移植受者滿意度最高的3項依次是視頻交流方式、延續護理模式、指導或者咨詢內容；延續護理小組滿意度最高的3項依次是病情變化處理方法、視頻交流方式、指導或者咨詢內容。見表1。

表1 肝移植受者和延續護理小組滿意度評分 單位：分

3 討論

此次研究的受者接受率為81.08%，其掌握率為100.00%，可見從整體上看受者對遠程隨訪管理系統具有比較高的接受程度。有研究指出，肝移植受者中約有90%覺得手術后用子設備做監測以及進行交流互動是比較舒服的[11]。還有報道認為，肝移植受者覺得健康宣教的視頻材料對其更好地理解手術后疾病情況管理知識極為有益[12]，這為此次研究提供了一定的參考。肝移植受者出院后2周是再入院的高峰階段，這是一個關鍵階段，是受者從醫院護理慢慢向自我管理的過渡，此次研究對受者的遠程指導是在其出院后2周進行的，其應用時間為(10.52±2.49)d，可見其對此體系的運用具有較佳的依從性。此次研究先以遠程隨訪配合醫院隨訪的方式，不但使受者手術后的安全性得到確保，又可促使其自我管理能力的提升。此次研究2周應用完成率為86.67%，有8例由于疾病改變的狀況而不得不住院所以無法繼續應用。遠程隨訪管理系統使醫護工作者可以對受者的健康情況進行在線觀看，同時予以健康方面的宣教，8例受者由于使用了這個體系，所以較早地觀察到了疾病狀況的改變，得到了相應的醫治，病情得以有效控制。故而，借助醫療的遠程科技向肝移植受者開展居家延續護理，可操作性較強。

在此次研究中運用遠程監測來自動收集、傳送、儲存受者手術后的生理參數。相較于手工方式而言，操作的難度大大減小，所有的受者能掌握應用。有學者把電子血壓計和數據接口連起來，向醫院自動地傳送受者測血壓的結果，對受體腎臟功能的保護極其關鍵[13]。有研究表明，應用移動醫療藝術可以使受者病情監測的頻率以及報告給醫護工作者結果的頻率都得到較大提升，與此同時，受者手術后自我管理能力[11,14]也有了很大提高。較快的信息傳輸速度、較強的直觀性、較高的健康教育質量是視頻交流互動的突出優點[12,15]。本研究受者接受了延續護理小組706例次的健康指導，每次雙方通過視頻交流的時間為(12.13±2.69)min，可見遠程視頻交流不但現實可行，而且便于操作，這也是遠程隨訪管理系統優點的具體展現。有研究指出，視頻隨訪和門診隨訪在病人等待時間、醫患互動時間、護理指導總時間等成效一致，滿意度也比較相近[16]。此次研究借助視頻交流的途徑將遠程健康指導供給受者，有助于其病情管理技能、服藥依從性的提升，同時還可以將非必要的醫院隨訪次數降至最少，使受者享受到更多的便利。

以移動互聯網平臺為基礎的遠程隨訪可減輕受者出行方面的負擔，也更具有經濟性[10，17]。本研究結果顯示，在延續護理服務模式、指導或者咨詢內容、視頻交流方式方面，受者具有比較高的滿意度，提示延續護理服務通過移動醫療可更好順應受者術后的護理需要。延續護理小組對此技術也表現出了比較高的滿意度，特別是在受者病情發生改變時所采取的應對措施。究其根本，或為生理參數遠程監測及視頻更直觀地將受者的疾病狀況傳送給醫護工作者，以便更全面地了解受者的具體狀況。

本研究結果顯示，有81.08%的受者接受遠程隨訪管理系統，可能因為受者不是非常信任系統、害怕難以操作等。本研究結果顯示受者對此延續護理模式比較滿意，然而在系統的功能和操作步驟方面卻不甚滿意，譬如覺得網絡信號的穩定性差、外出不變攜帶等，均對以后的研究具有借鑒意義。本研究受者延續護理工作是由臨床責任護士完成的，不管是時間還是專業知識方面都有一定的不足。故而以后應建立專科隊伍開展相應的工作，以達成更好的成效。

總之，通過遠程隨訪管理，為肝移植受者開展延續護理是現實可行的，不但能使肝移植受者術后自我管理能力得到有效提升，且受者及延續護理小組都對此系統的應用都有較高的滿意度。