肝移植受者延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)的效果研究

李愛(ài)改，王 迪，史正艷

目前，肝移植手術(shù)是治療各種終末期肝病一種有效的手段，且受者術(shù)后1年、5年生存率也有大幅度提升[1]，然而受者出院后的自我管理知識(shí)和技能依舊偏低[2]。有資料指出，肝移植受者出院時(shí)在護(hù)理方面有極高的需求，尤其是對(duì)自我檢測(cè)、飲食和藥品服用，占比依次為81.6%、94.7%、97.4%[3]。現(xiàn)如今，醫(yī)院隨訪仍然是我國(guó)肝移植受者的主要延續(xù)護(hù)理模式，而醫(yī)院也提供了多種輔助方式，譬如居家訪視、電話隨訪等[4]。然而，這些方式都存在一定的弊端，譬如成本高、信息不全等，無(wú)法使受者術(shù)后需要得到切實(shí)滿足[5]。移動(dòng)醫(yī)療具體指的是借助平板電腦、智能手機(jī)等對(duì)一種新型醫(yī)療服務(wù)加以提供，譬如診斷、監(jiān)測(cè)等，優(yōu)勢(shì)頗為突出，既方便又可隨意移動(dòng)[6-7]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)能將醫(yī)護(hù)小組與出院病人遠(yuǎn)程連接在一起，以使異地雙方能對(duì)健康信息進(jìn)行共同分享，被視為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的新手段[8-10]。我院以此類技術(shù)為基礎(chǔ)研制出遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)，并在肝移植受者中加以應(yīng)用，收獲了較佳的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年12月在我院接受治療的60例肝移植受者為研究對(duì)象。入選條件：肝移植手術(shù)順利完成且計(jì)劃出院開(kāi)始門診隨訪；年齡18～64歲；接受教育水平在初中以上，認(rèn)知無(wú)問(wèn)題，具有讀寫能力；受者居住地有移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)；受者或者關(guān)鍵照護(hù)者對(duì)智能手機(jī)的操作較熟；知曉并愿意加入此次研究。排除條件：多臟器聯(lián)合移植或肝臟移植頻次較高者；同時(shí)存在惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者；重度心、肺、腦等臟器功能異常者；在接受培訓(xùn)后依舊難以做到對(duì)智能手機(jī)良好操作者。有74例受者滿足入選條件，其中60例知曉且自愿加入此次研究。其中男50例，女10例；年齡22～66(47.33±11.28)歲；術(shù)前Child-Pugh分級(jí)C級(jí)40例、B級(jí)18例、A級(jí)2例；術(shù)前診斷乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化6例，肝癌12例，其他12例；住院時(shí)間9～38(19.06±6.37)d。

1.2 方法

1.2.1 遠(yuǎn)程隨訪管理體系的創(chuàng)建 這個(gè)體系是我院和相關(guān)研究中心一起制作完成的。研究小組的工程師4人，醫(yī)護(hù)工作者10人。其中，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)由工程師完成，主要有軟硬件的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)、與醫(yī)護(hù)工作者對(duì)應(yīng)用進(jìn)行模擬等；主任醫(yī)師1人，主要完成系統(tǒng)方案的設(shè)立和質(zhì)量控制工作；副主任護(hù)師1人，主要完成系統(tǒng)功能的設(shè)計(jì)；護(hù)士6人和主治醫(yī)師2人，主要完成研制系統(tǒng)的工作，如挑選設(shè)備、設(shè)置參數(shù)等。遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)涵蓋服務(wù)器、醫(yī)護(hù)端及病人端3個(gè)部分。①服務(wù)器：下載醫(yī)院信息體系里的數(shù)據(jù)服務(wù)器，用來(lái)保存及管理相關(guān)數(shù)據(jù)。②醫(yī)護(hù)端，電腦中有遠(yuǎn)程隨訪管理軟件，功能有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、與病人端視頻互動(dòng)等。③病人端：可以遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)生理參數(shù)的機(jī)器人，有遠(yuǎn)程隨訪管理軟件，可以自動(dòng)采集、傳送生理參數(shù)，并且能夠在線進(jìn)行視頻互動(dòng)等。

1.2.2 落實(shí)延續(xù)護(hù)理服務(wù)

1.2.2.1 設(shè)立延續(xù)護(hù)理小組 設(shè)立小組，共20人組成，主任醫(yī)師2人，副主任護(hù)師2人，主治醫(yī)師2人，護(hù)理研究生4人，營(yíng)養(yǎng)師2人，護(hù)師/主管護(hù)師6人、工程師2人。其中，主任醫(yī)師保證研究的總體落實(shí)及質(zhì)量控制；副主任護(hù)師，通常設(shè)計(jì)具體的實(shí)踐運(yùn)用策略，譬如挑選受試人員、干預(yù)方式、編寫和收集問(wèn)卷調(diào)查等；主治醫(yī)師主要是處理受者疾病的改變狀況，且協(xié)助納入受者；營(yíng)養(yǎng)師主要是完成術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)工作；護(hù)士主要完成延續(xù)護(hù)理服務(wù)的整個(gè)經(jīng)過(guò)，譬如視頻交流互動(dòng)和健康指導(dǎo)、應(yīng)用前培訓(xùn)受者、監(jiān)測(cè)及記錄疾病狀況、收集及整理健康資料等；工程師主要是就相關(guān)的應(yīng)用來(lái)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)工作者，譬如處理應(yīng)用問(wèn)題等。

1.2.2.2 編寫《延續(xù)護(hù)理日志》并加以應(yīng)用 由小組自己設(shè)計(jì)(后文中簡(jiǎn)稱為“日志”)而成，用以對(duì)肝移植受者每天的疾病改變狀況進(jìn)行記錄，主要內(nèi)容：①一般狀況，傷口恢復(fù)狀況、飲食狀況、睡眠狀況等；②遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)結(jié)果，如心率、血壓等；③健康指導(dǎo)，從服藥、飲食等方面予以受者指導(dǎo)等。每天遠(yuǎn)程傳送的信息以及視頻隨訪結(jié)果都要由當(dāng)班護(hù)理工作者做好詳細(xì)記錄。

1.2.2.3 提供延續(xù)護(hù)理服務(wù) 延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組接受集中培訓(xùn)，由工程師負(fù)責(zé)相關(guān)工作，小組對(duì)入選的受者開(kāi)展運(yùn)用的前期訓(xùn)練，同時(shí)派發(fā)具體的應(yīng)用守則。同受者簽訂知情的書(shū)面協(xié)議，在病人出院的時(shí)候把遠(yuǎn)程隨訪管理體系的病人端帶回家里，并用2周，用完后還給醫(yī)院。小組每日10：00～12：00通過(guò)遠(yuǎn)程方式向受者提供護(hù)理服務(wù)。另外，受者門診隨訪依舊保持每周1次的頻率，但在當(dāng)日不再給予延續(xù)護(hù)理服務(wù)，其他時(shí)段應(yīng)按照受者現(xiàn)實(shí)需要給予適當(dāng)醫(yī)護(hù)服務(wù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①接受率：自愿接受系統(tǒng)應(yīng)用例數(shù)/符合納入條件的總例數(shù)×100%；②掌握率：操作方法完全掌握例數(shù)/研究總例數(shù)×100%；③應(yīng)用時(shí)間：受者應(yīng)用天數(shù)和每日視頻的具體時(shí)間；④應(yīng)用完成率：完成2周應(yīng)用例數(shù)/研究總例數(shù)×100%；⑤延續(xù)護(hù)理服務(wù)次數(shù)：小組向受者提供遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的次數(shù)；⑥應(yīng)用滿意度：在受者還設(shè)備時(shí)及研究結(jié)束時(shí)由延續(xù)護(hù)理小組與受者分別填寫研究者自擬的滿意度調(diào)查表。內(nèi)容主要是對(duì)延續(xù)護(hù)理模式、病情變化處理的方法、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)及視頻交流方法、系統(tǒng)功能及操作流程、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)內(nèi)容及咨詢或者指導(dǎo)內(nèi)容的滿意度。1～5分代表“十分不滿意”到“十分滿意”，低于4分說(shuō)明不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)程隨訪管理應(yīng)用于肝移植受者的狀況 本次研究中肝移植受者對(duì)管理應(yīng)用的接受率、掌握率、應(yīng)用完成率分別為81.08%(60/74)、100.00%(60/60)、86.67%(52/60)；有2例膽道并發(fā)癥、2例排斥反應(yīng)、4例呼吸道感染的受者因住院治療而中斷研究。受者對(duì)遠(yuǎn)程隨訪管理體系的應(yīng)用時(shí)間為4～15(10.53±2.49)d。延續(xù)護(hù)理小組向其開(kāi)展了706例次的健康宣教，一次視頻用時(shí)8～20(12.13±2.69)min。

2.2 肝移植受者和延續(xù)護(hù)理小組滿意度情況 肝移植受者滿意度最高的3項(xiàng)依次是視頻交流方式、延續(xù)護(hù)理模式、指導(dǎo)或者咨詢內(nèi)容；延續(xù)護(hù)理小組滿意度最高的3項(xiàng)依次是病情變化處理方法、視頻交流方式、指導(dǎo)或者咨詢內(nèi)容。見(jiàn)表1。

表1 肝移植受者和延續(xù)護(hù)理小組滿意度評(píng)分 單位：分

3 討論

此次研究的受者接受率為81.08%，其掌握率為100.00%，可見(jiàn)從整體上看受者對(duì)遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)具有比較高的接受程度。有研究指出，肝移植受者中約有90%覺(jué)得手術(shù)后用子設(shè)備做監(jiān)測(cè)以及進(jìn)行交流互動(dòng)是比較舒服的[11]。還有報(bào)道認(rèn)為，肝移植受者覺(jué)得健康宣教的視頻材料對(duì)其更好地理解手術(shù)后疾病情況管理知識(shí)極為有益[12]，這為此次研究提供了一定的參考。肝移植受者出院后2周是再入院的高峰階段，這是一個(gè)關(guān)鍵階段，是受者從醫(yī)院護(hù)理慢慢向自我管理的過(guò)渡，此次研究對(duì)受者的遠(yuǎn)程指導(dǎo)是在其出院后2周進(jìn)行的，其應(yīng)用時(shí)間為(10.52±2.49)d，可見(jiàn)其對(duì)此體系的運(yùn)用具有較佳的依從性。此次研究先以遠(yuǎn)程隨訪配合醫(yī)院隨訪的方式，不但使受者手術(shù)后的安全性得到確保，又可促使其自我管理能力的提升。此次研究2周應(yīng)用完成率為86.67%，有8例由于疾病改變的狀況而不得不住院所以無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用。遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)使醫(yī)護(hù)工作者可以對(duì)受者的健康情況進(jìn)行在線觀看，同時(shí)予以健康方面的宣教，8例受者由于使用了這個(gè)體系，所以較早地觀察到了疾病狀況的改變，得到了相應(yīng)的醫(yī)治，病情得以有效控制。故而，借助醫(yī)療的遠(yuǎn)程科技向肝移植受者開(kāi)展居家延續(xù)護(hù)理，可操作性較強(qiáng)。

在此次研究中運(yùn)用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)來(lái)自動(dòng)收集、傳送、儲(chǔ)存受者手術(shù)后的生理參數(shù)。相較于手工方式而言，操作的難度大大減小，所有的受者能掌握應(yīng)用。有學(xué)者把電子血壓計(jì)和數(shù)據(jù)接口連起來(lái)，向醫(yī)院自動(dòng)地傳送受者測(cè)血壓的結(jié)果，對(duì)受體腎臟功能的保護(hù)極其關(guān)鍵[13]。有研究表明，應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療藝術(shù)可以使受者病情監(jiān)測(cè)的頻率以及報(bào)告給醫(yī)護(hù)工作者結(jié)果的頻率都得到較大提升，與此同時(shí)，受者手術(shù)后自我管理能力[11,14]也有了很大提高。較快的信息傳輸速度、較強(qiáng)的直觀性、較高的健康教育質(zhì)量是視頻交流互動(dòng)的突出優(yōu)點(diǎn)[12,15]。本研究受者接受了延續(xù)護(hù)理小組706例次的健康指導(dǎo)，每次雙方通過(guò)視頻交流的時(shí)間為(12.13±2.69)min，可見(jiàn)遠(yuǎn)程視頻交流不但現(xiàn)實(shí)可行，而且便于操作，這也是遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)的具體展現(xiàn)。有研究指出，視頻隨訪和門診隨訪在病人等待時(shí)間、醫(yī)患互動(dòng)時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)總時(shí)間等成效一致，滿意度也比較相近[16]。此次研究借助視頻交流的途徑將遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)供給受者，有助于其病情管理技能、服藥依從性的提升，同時(shí)還可以將非必要的醫(yī)院隨訪次數(shù)降至最少，使受者享受到更多的便利。

以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程隨訪可減輕受者出行方面的負(fù)擔(dān)，也更具有經(jīng)濟(jì)性[10，17]。本研究結(jié)果顯示，在延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式、指導(dǎo)或者咨詢內(nèi)容、視頻交流方式方面，受者具有比較高的滿意度，提示延續(xù)護(hù)理服務(wù)通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療可更好順應(yīng)受者術(shù)后的護(hù)理需要。延續(xù)護(hù)理小組對(duì)此技術(shù)也表現(xiàn)出了比較高的滿意度，特別是在受者病情發(fā)生改變時(shí)所采取的應(yīng)對(duì)措施。究其根本，或?yàn)樯韰?shù)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)及視頻更直觀地將受者的疾病狀況傳送給醫(yī)護(hù)工作者，以便更全面地了解受者的具體狀況。

本研究結(jié)果顯示，有81.08%的受者接受遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)，可能因?yàn)槭苷卟皇欠浅Ｐ湃蜗到y(tǒng)、害怕難以操作等。本研究結(jié)果顯示受者對(duì)此延續(xù)護(hù)理模式比較滿意，然而在系統(tǒng)的功能和操作步驟方面卻不甚滿意，譬如覺(jué)得網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的穩(wěn)定性差、外出不變攜帶等，均對(duì)以后的研究具有借鑒意義。本研究受者延續(xù)護(hù)理工作是由臨床責(zé)任護(hù)士完成的，不管是時(shí)間還是專業(yè)知識(shí)方面都有一定的不足。故而以后應(yīng)建立專科隊(duì)伍開(kāi)展相應(yīng)的工作，以達(dá)成更好的成效。

總之，通過(guò)遠(yuǎn)程隨訪管理，為肝移植受者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理是現(xiàn)實(shí)可行的，不但能使肝移植受者術(shù)后自我管理能力得到有效提升，且受者及延續(xù)護(hù)理小組都對(duì)此系統(tǒng)的應(yīng)用都有較高的滿意度。