腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的危險因素分析

李倩芹

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是腫瘤病人化療期間給藥的主要方式[1]，是一種安全且有效的置管技術，不僅可使病人血液能夠迅速將化療藥物進行稀釋，同時可減少化療藥物對機體造成的刺激，減輕腫瘤化療病人因穿刺造成的損傷，提升臨床治療的依從性和耐受性[2]。但PICC留置時間越長其相關并發癥也日益凸顯，主要包括靜脈血栓、接觸性皮炎、導管阻塞、感染及導管脫落等[3]，影響病人治療效果和預后。有研究顯示，腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥發生率約為17.5%，其中較常見的并發癥有導管性相關感染、靜脈血栓、接觸性皮炎及導管堵塞等[4]。PICC常見并發癥一直是臨床研究和關注的重點，了解PICC常見并發癥的影響因素，對腫瘤病人化療期間PICC治療有重要的意義[5]。有研究表明，PICC置管后病人發生化療性靜脈炎概率達57.65%，發生機械性靜脈炎概率達32.35%，其中約有40.75%的病人會因并發癥的發生而不得不提前拔管[6]。為此本研究探討腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的現狀及危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年9月在我院行中心靜脈置管的304例腫瘤病人為研究對象。其中年齡22～75(51.49±5.27)歲；男189例，女115例；腫瘤類型：乳腺癌59例，胃癌86例，淋巴癌61例，血液腫瘤52例，肺癌46例。納入標準：經病理學或細胞學確診為腫瘤且在我院接受化療者；化療滿6個周期者；PICC置入和維護均在我院進行者；具有正常的思維認知能力者；能夠獨立完成各項問卷調查者；對本研究內容知曉且自愿參與者。排除標準：合并有明顯的全身性感染或其他部位感染者；既往有精神類疾病史或精神發育遲滯者；臨床資料不齊者且無法隨訪者；合并有嚴重的出血性疾患或上腔靜脈綜合征者。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究，通過查閱相關文獻[7]及咨詢相關專家，采用自制的一般調查表對病人的臨床病歷資料及人口學資料進行收集，包括腫瘤類型、過敏史、基礎病史(糖尿病、高血壓等)、居住地、導管型號、管腔數目、瓣膜類型、穿刺次數、穿刺部位、導管尖端位置、導管維護周期、穿刺靜脈、有無更換接頭及有無更換固定器等。

1.3 并發癥診斷標準[8]①感染標準：出現臨床感染表現，且局部紅腫>4 mm并伴有膿性分泌物。②導管堵塞：滴速減慢(每分鐘<40滴)且伴隨局部疼痛。③接觸性皮炎：穿刺點周圍出現紅斑、丘疹、潮濕、水皰、糜爛及液體滲出，瘙癢難忍。④導管脫出：導管脫出長度5～20 cm。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，單因素分析、COX回歸分析影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 并發癥情況 304例腫瘤病人化療期間發生PICC常見并發癥38例(12.50%)，其中感染9例，導管堵塞12例，接觸性皮炎11例，導管脫出6例。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，年齡、體質指數、過敏史、基礎病史、瓣膜類型、穿刺次數、導管尖端位置、導管維護周期、有無更換接頭及有無更換固定器均為影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的相關因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的單因素分析 單位：例

2.3 COX回歸分析 將腫瘤病人化療期間PICCC常見并發癥作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行COX回歸分析，賦值情況見表2。COX回歸分析顯示，年齡、穿刺次數、瓣膜類型及導管維護周期為腫瘤病人化療期間PICCC常見并發癥的主要危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 變量賦值

表3 腫瘤病人化療期間PICCC常見并發癥的COX回歸分析

3 討論

本研究對304例置管病人進行調查，結果顯示PICC常見并發癥發生率12.50%(38例)，其中感染9例，導管堵塞12例，接觸性皮炎11例，導管脫出6例。與歐陽靜等[9-10]研究結果相一致。經COX回歸分析顯示，年齡是影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的主要危險因素，與王云玲[11]研究結果相一致。可能是由于病人年齡越小，其血管較細、管腔較為狹窄，導致血管收縮，PICC難以送入血管或穿刺過深，極易引發機械性靜脈炎[12]。反之年齡較大的病人，其自我管理能力相對較高，能夠準確配合完成PICC置管，而且其血管管路較寬且全身各系統發育較為成熟，免疫系統完善[13]。因此，針對年齡較小的病人應在置管前詳細評估病人的血管情況及心理狀況，做好心理疏導工作和選擇符合其個體化的血管[13]，在置管操作過程中需保持絕對無菌操作，置管后可指導家屬熟練掌握導管日常維護方法和注意事項，若發現異常情況，需第一時間進行處理和治療。穿刺次數是腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的主要危險因素，且每增加一次穿刺次數，其發生并發癥的概率增加2.252倍[14]。分析其原因可能是由于部分病人體重過大、水腫或血管紋路不清晰，護理人員需采取多次穿刺或憑借經驗進行盲穿；同時由于病人體液不足血管塌陷干癟，彈性較差，脆性大及皮下組織疏松等原因[14]，導致多次穿刺發生，增加并發癥發生風險。因此，應加強對PICC專科護士的技能培訓，完善相關護理操作及意識，提升專科護士的穿刺技術和成功率，同時可在B超的引導下運用塞丁格技術進行穿刺[15]。

單因素分析顯示，瓣膜類型是影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的相關因素(P<0.05)，同時也是腫瘤病人化療期間PICC常見并發癥的主要危險因素(P<0.05)[16-17]。分析其原因可能是由于末端開放式PICC導管并沒有瓣膜設計，置管手臂活動時極易對管內血液流動造成反流，導致導管堵塞現象發生[18]，而三向瓣膜式PICC導管能自動關閉輸液瓣膜，當病人置管手臂活動時可根據活動方向自動關閉輸液瓣膜，防止管內血液出現反流。為此，應加強對病人PICC導管相關知識的健康宣教普及力度，強化病人自我管理能力及自護能力[19]，提升對導管管理的依從性，達到減少并發癥發生的目的。有研究表明，導管維護時間大于7 d的腫瘤病人，其發生并發癥的危險系數是導管維護時間小于7 d的2.259倍[20]。可能是由于病人與醫院距離較遠或經濟條件受限等原因，導致導管維護周期時間較長，使導管敷貼黏度下降，導管松動且位置不固定，敷貼下細菌大量繁殖，引發皮膚局部感染[21]。因此，應加強對帶管出院病人的健康宣教力度，詳細告知其導管維護的重要性和必要性，加強對PICC導管維護的培訓工作。有關研究顯示，加強對導管維護培訓可有效減少帶管病人PICC相關性感染的發生風險[22]。

綜上所述，年齡、穿刺次數、瓣膜類型及導管維護周期均為腫瘤病人化療期間常見并發癥發生的主要危險因素，應加強對PICC相關專科人才的培養力度，提高置管操作水平，注重PICC圍置管期健康宣教，并給予針對性護理干預，降低并發癥發生率，提高腫瘤病人化療期間的生存質量。