以色列災(zāi)害應(yīng)急體系及對(duì)我國(guó)災(zāi)害應(yīng)急體系建立的啟示

薛超莉，趙丹丹，束余聲

隨著世界各地的醫(yī)療健康系統(tǒng)日益復(fù)雜化，醫(yī)療健康成本不斷增加，市民需求不斷增長(zhǎng)，各國(guó)政府正在尋求全面有效的解決方案。政府到政府(Government-to-Government,G2G)理事會(huì)主要負(fù)責(zé)推動(dòng)以色列和其他政府間的合作平臺(tái)和協(xié)議，以色列衛(wèi)生組織可以向世界各地政府和衛(wèi)生系統(tǒng)提供醫(yī)療解決方案，該組織使伙伴國(guó)家能夠在滿足公民共同需求的同時(shí)發(fā)展其醫(yī)療體系。《2017年中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》表明，中國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平及質(zhì)量仍存在“不平衡、不充分”等問(wèn)題，與人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求還有差距[1]。尤其在災(zāi)害應(yīng)急方面，中國(guó)在經(jīng)歷一系列災(zāi)害事件應(yīng)對(duì)后，對(duì)于如何有效應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傷亡事件(MCI)、保障人民生命財(cái)產(chǎn)安全仍需借鑒國(guó)際先進(jìn)體系[2]。本研究通過(guò)對(duì)中以醫(yī)療健康合作項(xiàng)目的解讀和探討，以期對(duì)中國(guó)災(zāi)害應(yīng)急體系的建立提供指導(dǎo)。

1 以色列災(zāi)害應(yīng)急

1.1 全國(guó)醫(yī)療信息交流系統(tǒng) 以色列創(chuàng)建了國(guó)家醫(yī)療信息交流系統(tǒng)，可用于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中所有合作伙伴的臨床數(shù)據(jù)共享，旨在通過(guò)不同的醫(yī)療提供者和醫(yī)療組織為受災(zāi)者提供更好的臨床治療和持續(xù)性護(hù)理。該系統(tǒng)涵蓋了病人既往的就診信息，使無(wú)意識(shí)的受災(zāi)者在到達(dá)醫(yī)院后仍然可以得到適當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ撓到y(tǒng)的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)為沒(méi)有中央存儲(chǔ)庫(kù)，數(shù)據(jù)均納入所有綜合醫(yī)院和醫(yī)療組織中，保證了醫(yī)院和社區(qū)間的數(shù)據(jù)連續(xù)性。此外，該系統(tǒng)具備“隱私設(shè)計(jì)”，護(hù)理人員僅在治療過(guò)程中獲取數(shù)據(jù)供治療使用，數(shù)據(jù)在預(yù)定時(shí)間段自動(dòng)刪除，設(shè)置特定的訪問(wèn)配置文件定義用戶的授權(quán)；針對(duì)艾滋病毒、流產(chǎn)、精神病等具有隱私的信息訪問(wèn)設(shè)置特殊權(quán)限；病人可自行選擇退出系統(tǒng)或要求將特定的訪問(wèn)信息標(biāo)記為機(jī)密。全國(guó)醫(yī)療信息交流系統(tǒng)改善了護(hù)理人員間的溝通和護(hù)理點(diǎn)的治療質(zhì)量，是醫(yī)療保健系統(tǒng)的數(shù)據(jù)骨干，保障了災(zāi)害時(shí)救援的有序進(jìn)行。

1.2 急診系統(tǒng) 以色列具備政府和醫(yī)院層面多傷亡事故管理的指揮和控制系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)生大規(guī)模傷亡事件時(shí)啟動(dòng)。該系統(tǒng)與其他醫(yī)院的信息技術(shù)系統(tǒng)連接，醫(yī)務(wù)人員可直接訪問(wèn)任何院內(nèi)及全國(guó)的相關(guān)信息，包括用于預(yù)定MCI情景的結(jié)構(gòu)化方案和清單。它支持對(duì)涉及MCI的各個(gè)團(tuán)隊(duì)的所有行動(dòng)進(jìn)行指揮和控制(中央指揮、后勤指揮、人事指揮和參與管理活動(dòng)的其他任何指揮)。以色列應(yīng)急管理結(jié)構(gòu)如圖1所示。當(dāng)院內(nèi)各種關(guān)鍵資源(手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病床、呼吸機(jī)、血液?jiǎn)挝坏?即將出現(xiàn)短缺時(shí)，系統(tǒng)會(huì)通過(guò)各種方式提示所有相關(guān)指揮部門(mén)，根據(jù)申報(bào)的緊急事件呈現(xiàn)相關(guān)的事件協(xié)議。該系統(tǒng)還控制和指揮閉路電視系統(tǒng)，當(dāng)傷者到達(dá)醫(yī)院時(shí)，系統(tǒng)會(huì)以快速概覽和圖形顯示的形式提示傷亡人數(shù)、病情及其分配情況。該系統(tǒng)作為MCI所有常見(jiàn)組成部分的儀表板，使政府或醫(yī)院管理層能夠更全面地了解情況，從而協(xié)助決策過(guò)程。

1.3 創(chuàng)傷培訓(xùn)中心 以色列創(chuàng)傷、緊急和大規(guī)模傷亡情況教學(xué)中心(MCS)成立于1999年，旨在與全球其他挽救生命的醫(yī)療保健專業(yè)人士共享災(zāi)害救援經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。創(chuàng)傷培訓(xùn)中心為所有參與大規(guī)模傷亡事件的組織和治療的專業(yè)人員提供教育計(jì)劃：院前部隊(duì)、醫(yī)務(wù)工作者和行政人員，計(jì)劃根據(jù)各個(gè)醫(yī)院、地區(qū)、團(tuán)體和組織的需求量身定制。以色列的按需移動(dòng)醫(yī)療培訓(xùn)模擬使用尖端的仿真技術(shù)幫助醫(yī)院人員高效便捷地提高技能。該培訓(xùn)單位的模擬實(shí)驗(yàn)室可以部署到機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)、市政府甚至整個(gè)地區(qū)，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療專業(yè)人員提供尖端的實(shí)踐培訓(xùn)。Adini等[3]報(bào)道，具備應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院能夠更有效地應(yīng)對(duì)大規(guī)模傷亡事件(mass casualty events，MCEs)，且無(wú)MCE經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院會(huì)由于對(duì)相關(guān)準(zhǔn)備工作缺乏信心而更有動(dòng)力根據(jù)創(chuàng)傷培訓(xùn)項(xiàng)目逐步提高自身準(zhǔn)備度。以色列設(shè)置了任意時(shí)刻MCE的基本處置原則，見(jiàn)圖2。

圖1 以色列應(yīng)急管理結(jié)構(gòu)

圖2 任意時(shí)刻MCE的基本處置原則

2 中以災(zāi)害應(yīng)急現(xiàn)況分析

以色列作為國(guó)際救災(zāi)的重要組成部分，擁有其獨(dú)特的災(zāi)害救援體制，包括災(zāi)害救援的制度體系、策略分析和實(shí)施辦法[4]。其部署的大型地震醫(yī)院可作為獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為災(zāi)區(qū)提供現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療支持。以色列尤其重視災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為達(dá)到評(píng)估目的，以色列團(tuán)隊(duì)使用了100名創(chuàng)傷傷亡或合并創(chuàng)傷和毒理學(xué)傷害的任意場(chǎng)景，并根據(jù)市政當(dāng)局規(guī)定的參考情景制訂計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standard operational procedure,SOP)[5]。此外，以色列針對(duì)防災(zāi)準(zhǔn)備、傷亡管理和醫(yī)療模擬等方面做出的具體規(guī)定，為提高救援質(zhì)量提供了有力的制度和技術(shù)保障[6-7]。

調(diào)查顯示，中國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的教學(xué)課程較零散，災(zāi)害教育薄弱，救災(zāi)技能和災(zāi)害管理能力不足，災(zāi)害應(yīng)急處置能力短缺，心理素質(zhì)較弱，現(xiàn)場(chǎng)救援和心理護(hù)理能力不完備[8-9]。國(guó)務(wù)院于2006年發(fā)布《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》[10]，提出了國(guó)家應(yīng)對(duì)突發(fā)特大公共事件的組織體系和工作機(jī)制以及針對(duì)突發(fā)公共事件的救援原則：居安思危，預(yù)防為主；以人為本，減少危害；依法規(guī)范，加強(qiáng)管理；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)；依靠科技，提高素質(zhì)；快速反應(yīng)，協(xié)同應(yīng)對(duì)。2015年，第十八屆中共中央委員會(huì)[11]通過(guò)了《中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)》，提出“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”，并將“健康中國(guó)戰(zhàn)略”視為改善和保障民生的重點(diǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于借鑒國(guó)際先進(jìn)災(zāi)害救援經(jīng)驗(yàn)的理論知識(shí)及救災(zāi)體系的相關(guān)研究仍較局限，通過(guò)中以政府醫(yī)療合作項(xiàng)目，中國(guó)在災(zāi)害應(yīng)急評(píng)估的理論指導(dǎo)及救災(zāi)技能方面還有待改進(jìn)。在應(yīng)急管理綜合辦法方面：以色列強(qiáng)調(diào)災(zāi)害管理體系建設(shè)應(yīng)建立在優(yōu)勢(shì)和差距分析的基礎(chǔ)上，提出建立區(qū)域和全球合作，開(kāi)發(fā)促進(jìn)應(yīng)急管理的新技術(shù)[12-13]。同時(shí)，以色列提出將志愿者和社會(huì)媒體納入全國(guó)緊急醫(yī)療系統(tǒng)計(jì)劃[14]，其中志愿者參與解除危險(xiǎn)人員和執(zhí)行緊急任務(wù)，媒體是聯(lián)絡(luò)家庭和提供信息指導(dǎo)的唯一途徑。在傷亡管理系統(tǒng)方面：以色列提出為多學(xué)科人員策劃應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)、加強(qiáng)臨床救治和管理體系監(jiān)管對(duì)于實(shí)施傷亡管理至關(guān)重要，成熟的創(chuàng)傷管理系統(tǒng)能有效控制緊急創(chuàng)傷的傷亡率，決策者應(yīng)以數(shù)據(jù)為依據(jù)，合理劃分衛(wèi)生資金分配以完善創(chuàng)傷系統(tǒng)[15-16]，此外以色列提出海軍傷亡管理教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃及軍隊(duì)擴(kuò)展疏散的新概念[17]，以全面增強(qiáng)MCI的應(yīng)對(duì)能力。在醫(yī)療模擬方面：以色列將模擬醫(yī)學(xué)教育納入正規(guī)課程和醫(yī)學(xué)評(píng)估需要培訓(xùn)不常見(jiàn)的醫(yī)療情況以最大限度降低病人風(fēng)險(xiǎn)、減少病人傳統(tǒng)床邊醫(yī)學(xué)教學(xué)所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)問(wèn)責(zé)制和高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求及對(duì)客觀可靠的能力評(píng)估的需求[18-19]，原位模擬能夠?qū)崿F(xiàn)更全面的團(tuán)隊(duì)評(píng)估[20]，可以揭示在典型模擬場(chǎng)景中隱匿的潛在安全，增加救援真實(shí)性。在大規(guī)模傷亡情景演練及計(jì)劃方面：以色列倡導(dǎo)基于災(zāi)難情景的災(zāi)難演習(xí)[21]，提出促進(jìn)公共衛(wèi)生決策者參與抗災(zāi)[22]，制訂公共應(yīng)災(zāi)計(jì)劃，研究個(gè)人參與備災(zāi)行為的動(dòng)機(jī)背后的社會(huì)心理機(jī)制，以制定風(fēng)險(xiǎn)溝通和公眾參與策略。同時(shí)注重文件記錄以為后期更好地評(píng)估災(zāi)難響應(yīng)提供依據(jù)[23]，提出制訂疏散計(jì)劃，保證能夠提供基礎(chǔ)生命支持以及在撤離可用資源之前對(duì)傷員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控[24]。

3 對(duì)我國(guó)災(zāi)害應(yīng)急體系建立的啟示

任何醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都是為滿足人們的醫(yī)療需求而建立的，每個(gè)人都在不同的時(shí)間、地點(diǎn)和為了各種健康狀況尋求醫(yī)療照顧。而當(dāng)災(zāi)害事件發(fā)生時(shí)這種觀點(diǎn)將錯(cuò)過(guò)對(duì)病人的最佳治療，災(zāi)害事件需要不同類型的醫(yī)療服務(wù)，主要是系統(tǒng)性和組織性問(wèn)題，缺乏直接資源、次優(yōu)管理、溝通和協(xié)調(diào)。因此，醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)通過(guò)特殊政策、應(yīng)急計(jì)劃和程序及持續(xù)的定期培訓(xùn)和演練，為災(zāi)害應(yīng)急做好準(zhǔn)備。

3.1 防災(zāi)準(zhǔn)備策略 防災(zāi)準(zhǔn)備的目標(biāo)是力求每個(gè)病人都能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、地點(diǎn)和必要的方式下獲得所需醫(yī)療救治的狀態(tài)，目的是降低災(zāi)害造成的死亡率和發(fā)病率，醫(yī)療系統(tǒng)必須具備適當(dāng)?shù)呐R床和組織能力，展現(xiàn)對(duì)各種災(zāi)難的適應(yīng)能力和恢復(fù)力，并能夠做到在各種極端情況下迅速恢復(fù)。具備防災(zāi)能力的醫(yī)療健康系統(tǒng)應(yīng)包含以下組成部分：識(shí)別不同情況下醫(yī)療健康系統(tǒng)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)和最新信息使其更加合理化，應(yīng)確定醫(yī)療健康系統(tǒng)可能面臨的災(zāi)難場(chǎng)景；制定國(guó)家政策和詳細(xì)、切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況的行動(dòng)方案；建立基礎(chǔ)信息設(shè)施及技術(shù)，以實(shí)施已構(gòu)建的方案；籌備應(yīng)急系統(tǒng)運(yùn)行所需的指揮和控制體系；為建立和維護(hù)應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)分配資源；分別在單獨(dú)和充分合作的情況下對(duì)整個(gè)應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)和演練，以期達(dá)到最佳水平。以色列為有效應(yīng)對(duì)災(zāi)難事件，創(chuàng)建了應(yīng)急準(zhǔn)備-5C模型，為實(shí)施災(zāi)害救援提供了組織保障，見(jiàn)圖3。

圖3 以色列應(yīng)急準(zhǔn)備-5C模型

3.2 計(jì)劃、政策和標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOPs) 計(jì)劃和政策是領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)制定的原則和指導(dǎo)方針，目的是確定長(zhǎng)期目標(biāo)，旨在為各種應(yīng)急機(jī)構(gòu)建立和實(shí)施應(yīng)急準(zhǔn)備奠定基礎(chǔ)，它們影響決策的制定且為醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)不同組織以及相關(guān)機(jī)構(gòu)所需的各種行動(dòng)實(shí)施界限。實(shí)踐證明應(yīng)急行動(dòng)經(jīng)過(guò)預(yù)先規(guī)劃后可以在實(shí)際中節(jié)省操作時(shí)間，促進(jìn)綜合行動(dòng)，并有助于確保重要活動(dòng)的有效開(kāi)展。SOPs被視為有效管理所有組織或單位的基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)操作程序是用于將計(jì)劃和政策轉(zhuǎn)化為實(shí)踐和可操作性的具體方法，并能確保獲得與政策相一致的結(jié)果。SOPs有助于高效管理緊急事件，規(guī)劃操作模式，準(zhǔn)備所需的基礎(chǔ)設(shè)施以及培訓(xùn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為管理緊急情況提供指導(dǎo)并確定可接受的最低標(biāo)準(zhǔn)，為了確保標(biāo)準(zhǔn)操作程序有效，所有參與應(yīng)急準(zhǔn)備的管理人員都應(yīng)接受培訓(xùn)并熟知SOPs。

3.3 醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)急情景 災(zāi)害事件一旦發(fā)生醫(yī)療健康系統(tǒng)必須能夠快速啟動(dòng)有效的初步行動(dòng)，正確實(shí)施短期的應(yīng)對(duì)措施。完善應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件的醫(yī)療健康系統(tǒng)是一個(gè)涉及面廣而復(fù)雜的過(guò)程，需要通過(guò)大量實(shí)踐演練做好準(zhǔn)備。災(zāi)難應(yīng)急工作有助于完善對(duì)病人的醫(yī)療救治，院前系統(tǒng)配備了適當(dāng)?shù)男畔⒑屯ㄐ畔到y(tǒng)，能夠快速響應(yīng)、治療并后送至院內(nèi)。Adini等[25]報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的SOP將會(huì)不斷更新，避免使用專門(mén)為某個(gè)災(zāi)難事件設(shè)計(jì)的SOP來(lái)應(yīng)對(duì)實(shí)際的災(zāi)難事件，應(yīng)在日常工作中定期使用SOPs并為團(tuán)隊(duì)實(shí)踐應(yīng)急工作提供幫助，完成自我學(xué)習(xí)并將SOP轉(zhuǎn)化為職業(yè)習(xí)慣。此外，指揮和控制中心必須隨時(shí)具備適合處理災(zāi)難事件的信息技術(shù)，以保證災(zāi)時(shí)管理和派送救護(hù)設(shè)施，救護(hù)車需要配備適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷治療用品，相關(guān)工作人員必須接受所有可能的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)。應(yīng)急演練應(yīng)根據(jù)參考情景制定，定期進(jìn)行，演練應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的且并不事先了解演練的確切時(shí)間和情況，并將演練結(jié)果進(jìn)行分析納入準(zhǔn)備過(guò)程。

4 討論

目前中以醫(yī)療健康合作項(xiàng)目已付諸實(shí)踐。具體落實(shí)步驟分為3個(gè)階段：第1年(基礎(chǔ))，重點(diǎn)將評(píng)估報(bào)告轉(zhuǎn)化為醫(yī)療應(yīng)急準(zhǔn)備的政策和計(jì)劃，建立核心知識(shí)團(tuán)體(NKG)；從基礎(chǔ)生命支持/急救生命支持課程到輔助醫(yī)療課程以及海外創(chuàng)傷醫(yī)生訪問(wèn)；重點(diǎn)規(guī)劃部門(mén)級(jí)IT系統(tǒng)的需求收集和規(guī)格定義。第2年：落實(shí)，開(kāi)展“人員培訓(xùn)”課程，將第1年的基礎(chǔ)系統(tǒng)整合到日常運(yùn)作中；將以色列醫(yī)療保健系統(tǒng)中的主要信息技術(shù)引入中國(guó)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展實(shí)施；配備訓(xùn)練有素的個(gè)性化摩托車，根據(jù)位置優(yōu)化其任務(wù)；展開(kāi)科學(xué)合作，推進(jìn)兩國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識(shí)共享。第3年：交接，全面完成以色列專家向中國(guó)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任交接，NKG將越來(lái)越精通應(yīng)急準(zhǔn)備過(guò)程；使中國(guó)政府能夠獨(dú)立實(shí)施指揮和控制系統(tǒng)，匯總來(lái)自相關(guān)組織的數(shù)據(jù)，支持實(shí)時(shí)決策；此外，開(kāi)始探索該項(xiàng)目擴(kuò)展到中國(guó)其他醫(yī)院和城市的潛力。

通過(guò)中以醫(yī)療合作項(xiàng)目的開(kāi)展，最終使中國(guó)在借鑒以色列災(zāi)害應(yīng)急的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)專業(yè)獨(dú)立，包括使中國(guó)可以在以方監(jiān)督下進(jìn)行演練并在改進(jìn)過(guò)程中對(duì)如何準(zhǔn)備、管理和使用演練方面積累經(jīng)驗(yàn)。合作項(xiàng)目的最終交付成果包括計(jì)劃和程序、培訓(xùn)和人員、指揮和控制系統(tǒng)、IT和專業(yè)技術(shù)、演練和培訓(xùn)、科學(xué)和學(xué)術(shù)合作。

5 小結(jié)

應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力表明一個(gè)社區(qū)的實(shí)力和復(fù)原力，中以合作證明了政府間的伙伴關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，雖然以色列的應(yīng)急準(zhǔn)備方案在全球享有盛譽(yù)，但通過(guò)政府間合作可以共同制定出其他更多更適合國(guó)家和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所需的解決方案，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的巨大挑戰(zhàn)，包括老年護(hù)理、數(shù)字醫(yī)療和社區(qū)護(hù)理及應(yīng)急準(zhǔn)備等。