基于JBI模式的護理干預對感染性休克患兒的影響

歐陽友云，易梅榮，楊 佳

感染性休克也稱膿毒癥或敗血性休克，是由各種入侵人體的致病菌及其毒素引起的循環障礙，組織細胞血液灌注不足，進而導致重要生命器官發生急性功能不全的臨床綜合征[1-2]。小兒感染性休克常發生在壞死性腸炎、敗血癥、感染性腹瀉、中毒性菌痢等疾病的基礎上，臨床以面色蒼白、四肢發涼、尿量減少、血壓下降等為主要表現，是兒科常見的急危重癥之一，死亡風險很高。為提高此類疾病的救治成功率，除了完善醫療急救技術外，良好的護理措施也十分重要[3-4]。JBI模式是由Joanna Briggs 循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)于2003年制定，并于2006年、2010年進行了更新，基于對證據多元性的認識提出的證據等級系統。近10年JBI模式在全球循證實踐中陸續開展，通過有效、及時并符合倫理地將整合性知識應用于衛生保健實踐中，從而促進高質量的醫療衛生保健信息的獲取與運用，提高醫療衛生服務質量，改變臨床實踐方式，進而為病人獲得最佳的護理體驗，目前已成為臨床醫療、護理實踐與試驗研究的指導性框架[5-7]。本研究觀察采用JBI模式后的護理干預對感染性休克患兒的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年10月我院收治的98例感染型休克患兒作為研究對象。納入標準：所有患兒符合中華醫學會兒科學分會急救學組、中華醫學會急診醫學分會兒科學組、中國醫師協會兒童重癥醫師分會共同編寫的兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[8]。排除標準：患有其他疾病導致死亡的患兒；家屬中途放棄治療；數據資料不全或家屬不接受醫院相應的正常醫囑行為。按照入院時間將2017年11月—2018年10月收治的46例患兒作為對照組，將2018年11月—2019年10月收治的52例患兒作為觀察組，兩組患兒年齡、性別與原發疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預方法 對照組實施常規護理：①首先做好基礎護理工作，立刻取休克體位，將頭抬高15°，下肢抬高15°～20°，有利于患兒呼吸回流；預防高熱和低體溫發生；加強口腔與皮膚的護理，預防相關并發癥；詳細記錄與監測用藥情況，避免交接班失誤。②液體復蘇管理：快速建立靜脈通道置管，以等張晶體或膠體液作為首劑量，5～10 min靜脈注射，根據治療反應重復進行2次或3次，以彌補血容量不足狀況。③呼吸支持供氧氣：給予額外吸氧支持，根據相應的血氧飽和度給予經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)、氣管插管與機械通氣。④嚴密監測患兒呼吸、脈搏、體溫、心率、血壓。⑤積極預防感染：適當使用抗生素積極處理原發感染病灶與控制感染蔓延。⑥防止胃腸功能障礙：留置胃管以及時發現胃出血，合理禁食，給予胃腸減壓，病情好轉后及時進食。

觀察組在常規護理的基礎上給予基于JBI模式的護理干預，JBI模式分為證據生成、證據綜合、證據傳播、證據應用4個步驟，見圖1。成立JBI工作小組，通過對我院臨床護理實踐經驗進行總結、搜索網絡上臨床研究的期刊資源與相關專家共識，評價總結這些證據的證據優先級別，再經過我院兒科主任醫師與護士長共同修訂《小兒感染性休克護理規范指南》，然后定期進行相應的護理知識與技能培訓，形成符合我院實際情況的一套標準護理流程。同時進行相關資源的合理配置，主要改進護理干預措施見表2。優先采用高質量強推薦的A級措施，對于低質量證據弱推薦的干預措施在強推薦措施采用無效的情況下可以額外采用。

圖1 JBI模式導圖

表2 證據優先級別對應護理干預措施

1.3 觀察指標 比較兩組患兒搶救成功率、病死率、并發癥發生率與重癥監護室(ICU)住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表3 兩組患兒搶救成功率、病死率、并發癥發生率及ICU住院時間比較

3 討論

3.1 JBI模式的引進 JBI作為循證實踐發展框架，試圖將醫療證據及其作用和使用置于全球實踐環境的復雜性中，為護理人員開展循證實踐提供了全新的方法與思路[9]。近10年該模式在全球循證實踐活動中迅速開展，它提出了證據的等級系統，還發展出了證據質量評價工具、整合方案與質量改進工具，實用性與可操作性很強[10-11]。

它闡釋了循證衛生保健過程：證據生成—綜合—傳播—應用4個步驟。證據生成環節中臨床試驗研究與專家經驗共識均可作為多元化證據來源，但所有的證據均需要通過嚴謹的質量評價與篩選。我院通過搜索網絡期刊中報道的小兒感染性休克的臨床研究，結合我院實踐經驗與專家共識生成了相關證據。再通過對這類證據質量進行嚴格的評價與歸類總結，經我院兒科主任醫師與護士長共同商議修訂成《小兒感染性休克護理規范指南》，這便完成了證據綜合這一步驟。通過對我科護士定期進行相應的護理知識與技能培訓，形成符合我院實際情況的一套標準護理流程，同時進行相關資源的合理配置，完成證據傳播這一步驟。最后本研究將其實施于2018年11月后入院的感染性休克患兒中，對比采用前后患兒ICU住院時間、救治成功率、并發癥發生率等情況，依次評價該模式的應用效果。

3.2 JBI模式對感染性休克患兒的應用效果 感染性休克是兒科臨床常見的急危重癥，病情復雜且進展迅速，是造成患兒院內死亡的重要原因，合理的救護干預措施對改善該類疾病患兒預后生存情況至關重要[12]。目前臨床對于小兒感染性休克的常規性護理方式主要包括液體復蘇管理、供氧與呼吸支持、生命體征監測、積極預防感染與防止胃腸功能障礙等，其中液體復蘇是改善預后的關鍵措施[13]。近年來隨著臨床治療與重癥監護措施的完善，小兒感染性休克病死率有所降低，但仍需要不斷改進[14]。

通過JBI模式干預后觀察到感染性休克患兒搶救成功率明顯升高，并發癥發生率與病死率明顯降低，患兒ICU住院時間明顯縮短，可認為JBI模式成效明顯。早期有效的液體復蘇對穩定膿毒癥導致的感染性休克十分重要，相關的液體復蘇措施與復蘇標準有多種在文獻中有多種爭議。通過證據的質量分級綜合評價，高質量證據顯示由于患兒常有血管痙攣與血容量不足，液體復蘇中通常靜脈穿刺較難，應盡早進行深靜脈穿刺留置針，使用三通連接管進行液體的快速推注。提示我院護理干預中注意相關的實施細節，提升護理工作效率[15]。患兒常會出現呻吟呼叫、痛苦不堪、有瀕死感的情況，給予必要的心理護理，滿足了患兒的心理需求使其保持安靜，耐心進行心理疏導使其能主動配合治療，這是根據臨床實踐經驗總結而來，充分考慮了患兒的心理體驗，同時注意到了患兒臨床實際情況可能對護理措施造成的阻礙，改進后有助于提高患兒依從性與舒適性[16]。高質量的證據提示患兒的全身狀況特征的異常情況及相關的反應措施，在各項特征出現預測到異常發生前及時反應進行彌補，綜合這些指標預防器官衰竭并發癥的發生[17]。高質量的證據、明確顯示干預措施利大于弊、有利于資源分配，并考慮了病人的價值觀、意愿與體驗均作為優先推薦級別的納入護理實踐指南中，反之則作為推薦級別較弱的措施納入指南，這將為護理實踐提供了更加堅實可靠的依據基礎[18-20]。通過諸如此類證據佐證，在原基礎上改進而來的護理措施將更好地改善患兒的生命體征、提升患兒的救治效果、預防并發癥的發生、促進患兒的康復。

4 小結

JBI模式提供了一個應用性很強的循證實踐框架，強調了人和環境之間的相互作用，可應用于各種復雜的衛生保健實踐中。對感染性休克患兒采用基于JBI模式的護理干預后提高了救治效果，減少了并發癥的發生，縮短了ICU住院時間。但其應用還是一個有目的的、環環相扣的、動態的實踐變革過程，在遇到新的問題后還需不斷引入證據支持，再次進行證據生成—綜合—傳播—應用4個步驟的循環，以促進臨床護理質量的持續改進。因此，對感染性休克患兒的護理實踐仍不能止步于此，困守現狀，需要在JBI模式的循環中不斷更新、完善，這樣才能適應時代、社會對醫療保健服務的需求，更好地為患兒提供更優質的醫療服務。