循證護理用于抗輻噴防治乳腺癌術后放射性皮炎的效果評價

朱竹華，王 麗，芮 雪，賈 青

放射治療(簡稱放療)是乳腺癌綜合治療的重要環節，可降低術后復發率，提高病人生存率，但長期放療容易出現皮膚損傷[1]，影響心理健康和生活質量，增加病人痛苦和護理工作量。放射性皮炎是乳腺癌術后放療病人較常見的皮膚損傷，當放射劑量超過70 Gy時Ⅱ級以上皮炎發生率高達50%，皮炎嚴重者需中斷放療[2]?？馆棁妰群杂苫宄齽?，是預防和減輕放療等理化因素所致皮膚黏膜損傷的專用產品，防治放射性皮炎具有較好的效果[3-4]，但有效的護理干預是其防治效果的保證。循證護理(evidence-based nursing，EBN)是以循證醫學為基礎的護理模式，利用最佳護理證據，結合臨床護理經驗和病人意愿，審慎、準確用于護理服務，已在放療病人護理服務中取得較好效果[5-6]。本研究擬評價循證護理用于抗輻噴防治乳腺癌術后放射性皮炎的效果，為放療科護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月—2019年12月收治的60例乳腺癌術后放射治療病人為研究對象。納入標準：①均為女性乳腺癌術后病人；②病人無放療病史或其他藥物治療史；③病人放療時間相當；④病人自愿參加研究，放療期間無中斷。排除標準：①精神、心理或認知能力障礙的病人；②妊娠或哺乳期病人；③嚴重肝、腎、心、腦等障礙或合并其他部位癌癥的病人；④放療效果欠佳或中途改用其他治療措施的病人。隨機將60例病人分為觀察組和對照組，每組30例。對照組年齡29～65(48.26±7.38)歲；文化程度：小學4例，初中12例，高中7例，專科及以上7例；癌癥部位：左側乳腺癌19例，右側乳腺癌11例；病理類型：浸潤癌6例，非浸潤癌19例，早期浸潤癌5例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例。觀察組年齡31～67(49.13±8.24)歲；文化程度：小學5例，初中13例，高中7例，專科及以上5例；癌癥部位：左側乳腺癌18例，右側乳腺癌12例；病理類型：浸潤癌7例，非浸潤癌16例，早期浸潤癌7例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期22例。兩組病人年齡、文化程度、癌癥部位、病理類型、TNM分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，并和病人簽署同意書。

1.2 治療方法 放療靶區為患側胸壁(2對內外切線野+1個或2個側線野，調強野)+鎖骨上下區(一體化調強)。兩組病人均采用抗輻噴防治放射性皮炎，抗輻噴使用方法：旋下瓶蓋，將液體倒入噴霧瓶，隨即旋緊噴霧泵，上下振搖數次即可進行噴霧；從放療前3 d內開始使用至放療結束后1周；開始放療前3 d內，每天2次，早晚各1次；放療開始第1天至放療結束，早晚各使用1次，每次放療前約15 min噴霧1次，每次放療結束后15 min內噴霧2次；放療結束后繼續噴霧7 d，每天2次，早晚各1次。

1.3 干預方法 對照組采用常規護理：放射性皮炎知識的健康宣教、飲食指導；適當鍛煉，保持皮膚干燥、清潔，不涂抹化妝品；避免強風正面吹或陽光暴曬等。觀察組在常規護理的基礎上給予循證護理，具體如下。

1.3.1 成立護理小組 選擇科室護理骨干組建循證護理小組，系統學習循證護理知識。針對抗輻噴防治放射性皮炎這一護理主題進行小組討論，全面掌握放射性皮炎病理生理、防治措施和護理干預方法。

1.3.2 循證問題 小組針對抗輻噴防治乳腺癌術后放射性皮炎這一護理問題，檢索近3年文獻資料，檢索詞為“乳腺癌”“放射治療/放療”“放射性皮炎”“抗輻噴”等，檢索數據庫為中國知網、萬方數據庫、PubMed、OVID等。

1.3.3 循證支持 小組細致閱讀相關文獻，篩選有價值的研究成果，總結最佳護理措施，分析現有臨床護理內容，去除護理缺陷，保留優質措施，結合病人特點制訂個性的、科學的護理方案。

1.3.4 循證應用 ①個性化知識宣教：在預先評估基礎上采用通俗易懂言語講解放療方法、機制及不良反應，重點宣教放射性皮炎的機制、臨床表現、防治措施等，提高防御能力。②心理干預：根據病人心理特質、性格特點、家庭關系等給予個性化情緒疏導，鼓勵傾訴內心負性情感，認真、耐心、熱情解答問題，通過共情護理緩解其焦慮、擔憂、恐懼、抑郁等不良心理，逐步建立病人積極、樂觀的放療心態。③皮膚護理：放療前保持皮膚放射野干燥、清晰，保證抗輻噴均勻噴于放射野，避免遺漏，摘除佩戴飾品。放射劑量20 Gy時囑穿寬松純棉內衣，劑量達40 Gy時避免手抓皮膚，劑量達50 Gy注意預防皮膚感染，確保抗輻噴均勻噴灑。放療后積極預防皮膚感染，適當進行患側肢體功能鍛煉，提高皮膚抵抗力等。④飲食指導：選擇清淡易消化飲食，多食高維生素、優質蛋白、新鮮蔬菜等食物，禁食油膩、辛辣等刺激性食物，多飲水等。⑤抗輻噴用藥注意事項：應遵醫囑用藥，不得擅自使用。按壓噴霧泵不得用力過猛，使用本品期間保持噴霧泵和噴霧瓶之間的密閉。每次噴霧完畢后產品應置于陰涼處存放，一旦啟用1個月內用畢為宜。過敏體質者慎用，如發現使用本產品出現皮膚黏膜組織變態反應應停止使用，如不慎噴入眼內用清水沖洗即可，噴霧瓶、噴霧泵如有破損或噴液渾濁不得使用。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組病人放療8周放射性皮炎情況。0級：皮膚正常；1級：脫發，出汗減少，出現暗紅色的紅斑或干性脫皮等；2級：出現濕性脫皮或鮮紅色的紅斑，皮膚觸痛，中度水腫；3級：出現融合性脫皮，皮膚凹陷性水腫；4級：出現潰瘍、出血甚至皮膚壞死[8]。②觀察放療2周、4周、8周急性放射性皮炎反應量表(RISRAS)評分[9]變化。RISRAS量表包括兩部分、8項內容，總分40分，分數越高表示放射性皮炎越嚴重。③采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評價干預前后病人心理健康情況。HAMA評分<7分為無焦慮，7～13分為疑似焦慮，14～20分為焦慮，>20分為顯著焦慮。HAMD評分<8分為無抑郁，8～19分為疑似抑郁，20～35分為中度抑郁，>35分為重度抑郁。④護理滿意度采用我院護理部制定的滿意度調查量表進行評判，分滿意、一般、不滿意。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人放療8周放射性皮炎等級比較 單位：例

表2 兩組病人放療2周、4周、8周放射性皮炎評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后心理健康情況比較 單位：分

表4 兩組病人護理滿意度比較

3 討論

放療可殺死或者抑制乳腺癌術后病人的癌細胞，降低術后復發率，改善預后，但放療殺死腫瘤細胞時不可避免殺傷正常細胞，因此放療前需綜合評估病人情況，全面預防可能的并發癥需有效的護理干預[10]。放療期間容易出現各種并發癥，其中放射性皮炎是較常見的一種，主要表現為瘙癢、灼燒感、色素沉著、疼痛、毛囊擴張、皮膚緊繃感、皮膚紅斑、脫皮、潰瘍甚至壞死等[11]。放射性皮炎發生機制主要是放射線導致細胞凋亡，減少生長因子含量，釋放大量氧自由基損傷細胞等[12]，抗輻噴可清除自由基，促進組織修復，可有效減輕乳腺癌術后放療病人的皮膚損傷[13-14]。資料顯示，有效護理是抗輻噴防治放射性皮炎不可缺少的重要環節，而且還可提高病人的生活質量[15]。因此，選擇科學、高效的護理模式對抗輻噴防治乳腺癌術后放射性皮炎的效果具有重要臨床意義。

電離輻射產生的氧自由基具有高反應性、順磁性，使正常皮膚發生紅斑、濕性及干性脫皮、出血、糜爛等[16]，應用抗輻噴可清除自由基，減輕放射性皮炎癥狀，但其效果和護理干預密不可分。本研究結果顯示，放療8周觀察組病人放射性皮炎等級輕于對照組，且放療2周、4周、8周觀察組病人放射性皮炎評分低于對照組，說明循證護理可提高抗輻噴防治放射性皮炎的效果。循證護理具有科學性、高效性、系統性，針對臨床護理不足進行客觀分析，檢索文獻查找科學證據，針對性護理干預，避免經驗護理的缺陷，可提高護理質量，促進疾病康復[17]。觀察組圍繞抗輻噴防治放射性皮炎這一護理主題，成立護理小組，總結現有臨床優質護理措施，查閱文獻，篩選科學實證，并用于放射性皮炎的護理工作中，在健康宣教、皮膚護理、飲食指導等方面給予個性化干預，有效提高了抗輻噴的防治效果。抗輻噴可切斷放射毒性反應鏈，清除氧自由基，促進組織修復，另外還可提高皮膚對放射損傷的耐受量[18]。觀察組針對循證問題，重視對抗輻噴用藥注意事項的關注，在放療前、放療中、放療后的護理中給予重點關注，確保抗輻噴使用方法正確、劑量適當等，提高了防治效果。

癌癥放療病人存在一定的負性情緒，影響心理健康，有效的護理干預可改善心理健康。本研究結果表明，干預后觀察組病人HAMA評分和HAMD評分低于對照組，提示循證護理可改善病人負性心理，與Morrison-Beedy等[19]的研究結果一致。觀察組成立護理小組，系統學習循證護理知識，針對放療病人的心理特點進行全面分析，并經文獻實證支持，提高了心理干預的能力和護理質量。循證實踐中針對病人的文化水平、職業特點等給予個性化的健康宣教，提高了放射性皮炎相關認識，緩解了因認識不足而產生的焦慮、抑郁等負性心理。心理干預可針對病人焦慮、抑郁等產生的根源進行個性化心理疏導，經情感傾訴、熱情答疑、共情護理等心理干預有效緩解了病人不良心理。林萍等[20]研究發現，放療雖能治療癌癥，但放射性皮炎增加病人心理負擔，給予相應的心理干預可改善病人焦慮、抑郁等不良心理。循證護理圍繞循證問題查閱文獻資料，總結乳腺癌術后放療病人的心理變化特點，將臨床心理護理經驗和最佳科研實證相結合，可明顯改善病人的心理健康[21]。觀察組護理滿意度為96.67%，高于對照組的73.33%，提示循證護理提高了護理滿意度，與既往研究一致[22]。循證護理利用小組智慧，分析常規護理的不足，針對護理問題查找科學、高效的解決方法，并用于護理實踐，提高護理質量，使臨床護理更具個性化、人性化，切實貫徹執行護理服務以病人為中心，融洽護患關系，提高了滿意度。本研究樣本量較少，且小組缺乏心理醫生、營養師等專業人員，是不足之處，可在后續工作中予以完善，不斷提高護理質量。

綜上所述，循證護理能減輕抗輻噴防治乳腺癌術后病人放射性皮炎的嚴重程度，改善病人心理健康，提高病人護理滿意度。