重癥早期肺康復在ICU獲得性肌無力預防中的應用

徐素琴，向 邱

重癥監護室(ICU)獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU病人除危重疾病外無明確原因而激發的廣泛肌肉質量減少、肌無力，常伴隨認知功能障礙和精神狀態[1]。ICU收治的病人病情危重，主要為各種感染引起的感染性休克、重癥肺炎、Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭、需要循環支持的病人，大部分病人多需要在臥床和制動狀態下進行生命支持治療，而ICU病人臥床制動可以導致肌肉的萎縮甚至病情惡化[2]。研究報道，ICU-AW的發生率為 51.0%～67.0%[3-4]，出院后仍高達36%[5]。一旦病人發生ICU-AW就會對住院期間的生活質量和后期康復產生非常大的負面影響[6-7]。實施早期康復干預可有效治療及預防ICU-AW、譫妄等癥狀，同時還有利于改善ICU病人預后，使ICU病人日常生活自我照護能力得到進一步提升[8]。鑒于此，本研究將重癥早期肺康復應用于病人ICU-AW的預防中，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利選取2018年11月—2019年10月我院呼吸重癥監護病房(RICU)收治的100例病人為研究對象。將2018年11月—2019年4月收治的50例病人作為對照組，將2019年5月—2019年10月收治的50例病人作為觀察組。納入標準:①意識清楚；②入住RICU 24～48 h后；③原始基礎功能狀態獨立；④病人或家屬簽署知情同意。排除標準:①原發運動功能障礙；②合并嚴重的心、肝、腎及神經、精神系統疾?。虎蹜言?；④無法配合或拒絕接受肺康復治療。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組入院即建立病人信息檔案，按照我科制定的RICU護理常規給予病人主動或被動運動，每日1次或2次，每次15～30 min。營養支持由醫師評估后制定實施。觀察組在對照組基礎上開展重癥早期肺康復干預策略，具體如下。

1.2.1 建立多學科團隊 構建“多學科協作一體化”康復模式,呼吸科醫生、呼吸科護士、康復科醫生、康復科物理治療師、康復科作業治療師、臨床營養師、心理醫生等多學科專業人員共同參與，組成呼吸重癥康復醫療團隊。選派護理骨干外出進行重癥康復的理論及實操培訓。

1.2.2 確定重癥呼吸康復介入時機 ①血流動力學及呼吸功能穩定后立即開始。②入住RICU 24～48 h后符合以下標準:心率>40/min或<120/min；收縮壓(SBP)>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≤180 mmHg,或/和舒張壓(DBP)≤110 mmHg,平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg或≤110 mmHg;呼吸頻率≤25/min;血氧飽和度>90%，機械通氣吸入氧濃度(FiO2)≤60%，呼氣末正壓(PEEP) ≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/ (kg·min)，即可實施康復介入。③生命體征穩定的病人，逐漸過渡到每天選擇適當時間進行離床、坐位、站位、軀干控制、 移動活動、耐力訓練及適宜的物理治療等。

1.2.3 具體干預流程及措施 ?？瓶祻妥o士負責病人入組篩查，落實病人評估，建立病人檔案，向管床教授匯報評估結果，共同列出問題清單，制訂個性化的重癥早期肺康復干預策略。

1.2.3.1 氣道廓清操作 ①主動呼吸循環(active cycle of breathing technique，ACBT)技術：每天2次，每次10～15 min。②機械振動排痰：根據胸部正位拍片或CT結果確定炎癥部位，根據病人病情調節合適的頻率(一般為20～35 Hz),每側胸部5～10 min,對病變部位延長叩擊時間、增加頻率，促進深部排痰，每日治療2次。③叩拍技術：每一肺葉叩擊1～3 min，每分鐘120～180次。④體位引流技術：在飯前或飯后2 h進行，每日2次，每次15～30 min。⑤使用acapella振動正壓呼氣治療系統輔助排痰，每日2次，每次1組或2組訓練，每組10～20次呼氣正壓(positive expiratory pressure，PEP)治療。

1.2.3.2 呼吸訓練 呼吸肌訓練可以改善病人的呼吸肌功能，增強其運動能力，減輕呼吸困難的癥狀。①縮唇呼吸和腹式呼吸：每天2次，每次10～15 min。②呼氣肌和吸氣肌抗阻訓練：采用便攜式肺功能檢測儀，根據病人實際情況設定合適的阻力，每組10～30次，每次1～2組，每日2次。③體外膈肌起搏器(extemal diaphragm pacemaker，EDP)治療:根據病人耐受程度調節EDP刺激強度、時間等參數，每次20min，每日治療2次。

1.2.3.3 被動/主動功能鍛煉 ①上肢關節被動活動：肩關節外旋30°的情況下進行前屈活動，肩關節外展活動、內外旋活動；肘關節屈曲、伸展活動；腕關節屈曲、背伸、尺偏、橈偏活動；手部的被動活動。②下肢關節的被動活動：髖關節前屈、外展、內外旋活動；膝關節屈曲、伸展活動；踝關節背伸、跖屈、外翻、內翻活動。③如病人肌力達到2級時在消除重力的情況下，進行水平面上的活動，給予肢體的主動輔助活動：指導病人腿向外伸展、踝關節背曲，讓病人自行用力回勾腳尖；側臥位進行關節的主動活動：髖關節的屈曲、膝關節的屈曲活動。④如病人肌力達到3級時進行抗自身重力活動，活動的主體為病人，護理人員只需指導并保證病人的安全。⑤如病人肌力達到4級時進行徒手或借助彈力帶進行四肢阻抗訓練。

1.2.3.4 請康復科會診 由康復科物理治療師參與落實，如神經生理促進刺激法，運動療法，包括阻抗和有氧運動上肢上舉及上肢彈力帶訓練、拉伸坐起訓練、拱橋運動、空中踩車、床上運動踏車及下肢踝泵運動。頻率及強度：每周5次，每次20～30 min，病人目標心率達到(200-年齡)×(0.85-0.65)。

1.3 重癥康復終止指證 ①心率≤40/min或≥130/min；② 收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg，有直立性低血壓，MAP<65 mmHg；③呼吸頻率較基線增加>10/min或出現呼吸困難，經血氧飽和度(SPO2)<88%,FiO2>60%，PEEP>10 cmH2O；④新使用血管活性藥物或使用血管活性藥物劑量加量；⑤人機對抗,明顯躁動,需要加強鎮靜劑量；⑥病人不能耐受，病人拒絕活動，病人出現明顯胸悶、胸痛、顯著乏力等不適。

1.4 評價指標

1.4.1 四肢肌力評估及ICU-AW發生率 采用MRC-score量表對病人雙側六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進行分級，肌力分為0～5 級，5 級代表正常肌力。將 6 對肌群的肌力相加，MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常,低于48分診斷為ICU-AW[9]。機械通氣病人測量最大吸氣壓(MIP)，MIP<36 cmH2O時診斷為ICU-AW[10]。

1.4.2 急性生理與慢性健康評估 采用APACHEⅡ測評，該評分系統由急性生理學評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分(CPS)3 部分組成。APS 每項分值為0～4 分,總分為0～60 分；年齡分值為0～6分；CPS為2～5分；APACHEⅡ總分值為0～71分。得分越高說明病情越嚴重、復雜,病死率也越高。

1.4.3 其他 統計比較兩組病人RICU住院時間。

2 結果

表2 兩組病人干預后MRC-score評分、ICU-AW發生率及RICU住院時間比較

3 討論

有研究顯示，機械通氣病人在機械通氣數小時后ICU-AW即開始形成[11]。ICU危重病人骨骼肌的橫截面面積在第1周的減少可達12.5%，對于多臟器功能損害的機械通氣病人，肌肉萎縮速度要比單一的臟器功能損害快得多[12]。危重病人早期肺康復能有效預防ICU-AW發生，但目前對RICU早期肺康復的具體起始時間并無統一的定論。有學者指出在病人入住后1～2 d內就應在護理人員的指導下進行早期運動療法[13]。也有學者將早期肺康復定在病人入住ICU 后或血流動力學相對穩定后24 h內開始[14]。更有研究發現，重癥ARDS病人在發病48 h，如果出現人機對抗，反而一定程度上可以保護膈肌，預防其萎縮[15]，說明這類病人的肌肉活動有助于預防ICU-AW，無論是主動或是被動。隨著對ICU-AW和臥床導致的一系列機體變化的認識，人們對于危重癥病人早期活動和康復訓練越來越重視，機械通氣病人早期肺康復也在逐步開展。本研究在病人入住RICU 24～48 h后由呼吸重癥康復醫療團隊根據其生命體征、血流動力學及呼吸功能情況，針對性地予以氣道廓清操作幫助病人清理呼吸道分泌物，減少痰液中細菌的滯留，康復治療師參與開展被動/主動功能鍛煉，以增加病人骨骼肌肌力，提高心肺功能，同時密切關注病人的各項生理參數以保障安全。本研究結果顯示，觀察組病人四肢肌力MRC-score評分為(53.64±6.91)分，明顯高于對照組的(48.17±8.62)分，經比較差異有統計學意義(P<0.05)；在病人離開RICU時對照組有26例(52%)病人診斷ICU-AW，觀察組有12例(24%)，ICU-AW發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組病人RICU住院時間短于對照組(P<0.05)。說明重癥早期肺康復干預對RICU病人具有重要意義，這與國內外相關研究結果相似[16-19]。

綜上所述，重癥早期肺康復能夠有效減少ICU-AW的發生，且風險性能夠保持在可控范圍內，安全可行。開展重癥早期康復需要多團隊的協作，除了醫生、護士、物理治療師共同協作配合外，還需要營養師、心理治療師及病人家屬的共同參與和介入。目前，醫務人員對ICU-AW的認識及重視程度還有待進一步提高[20]。護理人員康復相關業務能力相對不足，大多數護理人員缺乏系統性的培訓學習，需要不斷加大培訓力度[21]。同時，如何有效利用現代醫院的資源，更好地運用多學科合作的模式，更加精準和全面地評估病人，為病人提供更優化的康復方案，高質量地落實康復措施，并在病人轉出重癥病房后給予延續的康復干預等方面依然需要不斷完善和改進。