體位調整對全身麻醉甲狀腺手術病人眼壓的影響

婁歡歡,孫文佳，王永波

甲狀腺癌是由于甲狀腺上皮細胞增生異常或者癌變引發的，發病率每年都在上升[1]。臨床上手術切除是現階段甲狀腺癌治療的重要手段，其手術方式以甲狀腺切除以及淋巴結清掃為主[2]。由于甲狀腺位于甲狀軟骨的下側以及氣管兩側，為了實現手術野的完全暴露，手術體位是墊高病人的肩背部保持頸過伸垂頭仰臥體位，確保病人的胸骨、頸以及下頦保持在同一水平線上[3]。如果長時間保持這樣的體位，病人的頸靜脈容易上升，引發頭部、面部血流困難問題，對房水循環產生較大的負面作用，造成眼壓上升，更甚者會傷害病人眼睛的調節能力，如此會加大病人術后喪失視力的風險程度[4-5]。近年來，關于全身麻醉術后視力損害的案例不少，手術中如何有效保護病人眼晴成為諸多手術室醫護人員思考的問題[6]，大部分醫護人員側重于在術中保護病人的眼睛局部。此次研究深入探討甲狀腺手術病人在手術過程當中適時體位干預對其術后眼壓變化的影響問題。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年4月—2019年10月在我院擇期手術的60例甲狀腺癌病人設為研究對象。其中男21例，女39例；年齡28～56歲，平均41.3歲；體重55.2～68.3 kg，平均61.6 kg。納入標準：所有病人在做體檢B超時發現惡性腫瘤，病灶直徑不超過1 cm，且都是1期、單側甲狀腺；第一次進行手術采用雙側甲狀腺全切+區域性淋巴結清掃術，手術時間為2.8 h左右，所有病人由同一醫護團隊進行手術。剔除標準：合并眼部疾病、高血糖、高血壓、冠心病及甲狀腺功能亢進的病人。將60例病人隨機分為對照組、觀察組，每組30例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體位護理 巡回護士在兩組病人進行手術前1 d開展常規訪視工作，向病人普及手術體位擺放的意義、目的、必要性、方法和并發癥等知識[7]。進手術室后巡回護士對病人病灶部位等相關病例資料進行細致核對，輔助病人脫掉上衣，平臥在手術床上，讓病人頭部緊靠床頭，連接多功能心電監護儀，對病人的脈搏氧飽和度、心率以及呼氣末CO2進行密切監測，保持外周靜脈的正常開放。巡回護士在病人麻醉前參考術前體位訓練法擺放。手術前2 d專科護士近距離指導病人在床上仰臥，用高10 cm左右的軟墊墊于病人肩部，確保其頸部呈現頭后仰頸過伸體位，讓手術野完全暴露，每天2次，立足于反應與耐受力等實際情況，有針對性地延長到1.8 h左右。引導病人自行抬高肩背部，將10 cm高的背墊墊于病人肩下，保持頸背交界下側2.5 cm左右處為著力點，以病人頭自然下垂直至接觸手術床為最佳。為支撐并有效保護病人頸部，可在其頸下安放頸托，為穩定頭部可在病人頭部設置頭圈，盡量確保其胸骨、頸以及下頦處于同一水平線上，讓病人的雙側上肢自然置于身體兩邊，通過中單包扎將軟枕墊于膝下，抬高大腿20°左右。引導病人適當屈膝部和髖部，從而有效放松腹肌，從而為病人找到最舒適的狀態。告知觀察組病人術中會適當調整體位，普及體位調整的必要性及方法。在手術開始1 h左右、病人等候術中快速病理檢查時慢慢墊高病人的頭部，將病人手術床背板調高13°左右，保持病人頭部面部始終比心臟高一點，確保靜脈血正常回流，時間為6 min左右[8-9]，然后恢復病人手術體位。在調整病人體位時密切監測生命體征有無異常，適度按摩病人受壓部位的皮膚，讓病人放松。對照組病人直到手術結束全程采取頭后仰、頸過伸垂頭仰臥位的常規體位。對兩組病人都實施了靜脈注射咪達唑侖、芬太尼、異丙酚、愛可松誘導麻醉，經病人口氣管插管，實時監測病人的氣道壓。在病人插管5 min后測量眼壓，在眼睛處涂抹些金霉素軟膏，并讓病人閉合眼瞼，粘貼3M眼科敷貼，等到手術結束后第一時間揭掉敷貼，用消過毒的干凈紗布蘸生理鹽水輕擦病人眼部殘余的眼膏。

1.2.2 評價指標及方法 密切監測手術前后病人眼壓變化，觀察手術后病人是否存在球結膜水腫、渾濁、透明度變差等問題。安排專業麻醉護士利用筆試眼壓計在術前插管后5 min、術畢第一時間、術后30 min分別測量病人眼壓，每回測量2次，取平均值。巡回護士在手術結束后1 d進行隨訪，全面掌握病人的眼部和眼壓恢復情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人都成功結束了手術，平均手術時間為2.75 h，對照組術畢3例病人出現輕度球結膜水腫，巡回護士在手術結束后1 d進行回訪，3例病人癥狀得到有效緩解。觀察組病人術畢未發生球結膜水腫。兩組病人都沒有發生其他眼部并發癥。兩組病人不同時間眼壓比較見表1。

表1 兩組病人不同時間眼壓比較 單位：mmHg

3 討論

眼壓是眼內容部施加給眼球壁的均衡壓力(健康人群的眼壓為11～20 mmHg)，旨在保持眼球的健康、正常形態，確保屈光間質的光學性能最大限度地發揮出來[10-11]。一般來說，以玻璃體容量、睫狀體血容量、房水容量為主的眼內容物和以眼外肌的張力、鞏膜的強度等為主的眼球順應性共同決定了個體的眼壓。由此可見，血壓、中心靜脈壓、房水循環、眼外肌張力以及脈絡膜血容量等都是個體眼壓的影響要素[12-13]。甲狀腺手術過程中需要病人頭后仰、頸過伸垂頭仰臥，并確保病人甲狀腺完全暴露，也會引發病人頸肩部肌肉過度拉升、頸部肌肉韌帶過分緊張、活動障礙等問題，進而阻礙了病人頸部血液的正常回流，造成病人頭部面部靜脈回流障礙、靜脈瘀血以及靜脈壓上升等問題[14-15]。病人的眼部靜脈系統沒有瓣膜，其擴張或者房水回流受阻等問題會導致病人眼壓上升、球結膜水腫。病人甲狀腺內有大量的神經、血管及感受器，手術過程中的擠壓或者牽拉會讓病人交感神經異常興奮，提高兒茶酚胺，造成病人顱內壓、血壓、眼壓快速上升，心率過快[16-17]。病人絕大多數眼內靜脈通過眶裂回流至顱內海綿竇，顱內壓快速上升，阻礙了眼靜脈壓的正常回流，從而提高上鞏膜靜脈壓，降低房水循環有效性，造成眼壓大幅度上升[18]。手術過程中對病人氣管的擠壓、牽拉會造成氣道壓持續上升，尤其是在對分離甲狀腺、牽拉甲狀腺上極過程中的氣道壓瞬間上升會導致病人胸腔壓增加，阻礙腔靜脈壓血液的正常回流，造成眼靜脈壓大幅度提升，嚴重阻礙了房水回流和靜脈擴張步伐，進而增加眼壓[19]。隨著眼壓的上升，病人極易出現眼睛脹痛、結膜充血水腫、頭痛、視力降低等問題，更甚者會失去正常眼調節能力[20]。如果病人的眼內壓比視網膜動脈的收縮壓還要高時，那么可能會中斷供應視神經以及視網膜的血流，明顯降低病人視力，更甚者導致失明[21-22]。基于此，如何降低甲狀腺手術病人的眼內壓成為醫護人員思考的問題。

本研究觀察組病人手術開展1 h左右，也就是手術中等候快速病檢結果的過程中盡可能暫時性調整病人的手術體位，也就是用軟墊墊高病人頭部，確保其頭部和頸部保持在同一水平位上，并結合實際情況適當將病人的床背板抬高13°左右，讓病人頭面部稍微比心臟高。盡管只有6 min左右，但研究結果表明，觀察組病人術畢眼壓明顯低于對照組，手術后半小時觀察組病人眼壓逐漸恢復到手術前正常水平。由此可見，在手術中適當調整病人體位有利于降低病人眼壓。眾所周知，人體瞼球結膜彈性好，和周邊組織疏松緊密聯系在一起，具有較強的伸展性，但甲狀腺手術體位過程中病人眼部位置偏低，重力嚴重影響了血流動力學，導致液體極易聚集到一處；病人保持垂頭仰臥位，頭部靜脈回流阻力會明顯加劇，進而使血管內的靜水壓出現大幅度提升，從而引起球結膜水腫的發生[23]。對照組術畢3例病人出現輕度球結膜水腫，觀察組未出現球結膜水腫。由此可見，積極的術中體位干預能保證頭部靜脈回流有效性，保持房水循環的暢通性，確保眼靜脈的血液能快速回流至海綿竇，確保病人眼內壓降低至正常水平，避免出現球結膜水腫問題。且醫護人員是在快速標本送檢的短短幾分鐘內進行體位干預，不會影響病人手術進程。對手術中病人進行適當的體位調整，有利于穩定病人生命體征，手術中兩組病人病情都沒有出現變化，兩組病人都成功完成手術。

綜上所述，在手術前擺放好甲狀腺手術病人的體位，在手術中進行適當的干預，手術結束后第一時間內恢復到正常的仰臥位，能在很大程度上避免出現病人眼壓升高造成損害視力的問題，降低眼部并發癥發生率。然而，本研究對象都采用的雙側甲狀腺全切除術+同側中央區淋巴結清掃術，且手術時間都在3 h以下。對病情復雜、手術時間超過4 h，并發眼部疾病、高血糖、高血壓、動脈粥樣硬化的甲狀腺根治術病人，在干預時間、干預方式方面有待進一步研究。