自體血分離量與急性主動脈夾層大血管手術病人凝血功能的關系

李冬梅，黃志勇，王 薇，張艷暉

近年來，隨著人們生活方式的不斷改變以及人口平均年齡的日益增加，主動脈夾層等大血管疾病病人日益增多，對人類的生命健康安全造成了極大的威脅[1]。有文獻指出，大血管手術會對病人造成不可忽視的創傷，且大多數手術的開展要求病人處于體外循環或深低溫停循環狀態，其圍術期對異體血制品需求較大，相應地導致了術后并發癥發生風險的升高[2]。隨著近年來醫療水平的不斷提高以及相關研究的逐漸深入，自體血小板分離術開始被應用于大血管手術病人的治療中，且有效避免異體血制品輸注引起的相關并發癥發生[3]。該技術主要是將高危出血手術病人麻醉后的部分自體血予以分離，隨后將濃縮處理的紅細胞、血小板血漿選擇分離血小板時合理回輸至病人，繼而提高病人的攜氧能力，有利于減少術后出血，發揮血液保護作用[4]。然而，關于自體血分離量尚且存在一定的爭議，采血標準不一。鑒于此，本研究通過探討自體血分離量與急性主動脈夾層大血管手術病人凝血功能的關系，旨在為臨床科學治療提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年2月—2019年11月于我院接受急性主動脈夾層大血管手術治療的90例病人為研究對象。其中，男87例，女3例；年齡23～72(47.12±11.33)歲；體質指數(26.17±4.06)kg/m2；臨床分型：A1C型16例，A2C型43例，A3C型31例；主動脈反流嚴重程度：輕度62例，中度19例，重度9例；吸煙45例，高血壓56例，糖尿病7例。納入標準[5]：①病人均經臨床檢查以及影像學檢查確診為急性主動脈夾層，且均接受大血管手術治療；②病人年齡>18歲；③病人臨床病歷資料無缺失。排除標準：①術前即存在貧血或嚴重凝血功能障礙者；②合并病毒感染以及入院前7 d內接受過抗凝藥物治療者；③合并肝、腎等重要臟器功能衰竭者；④意識障礙或伴有精神疾病者。納入對象均在知情同意書上簽字，且本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 ①基線資料采集：通過我院自制的基線資料調查問卷對病人基線資料進行統計、記錄，主要包括年齡、性別、體質指數、臨床分型、主動脈反流嚴重程度、吸煙、高血壓、糖尿病。②術前準備：所有病人術前均以東莨菪堿、嗎啡肌肉注射麻醉。入室后建立外周粗大靜脈通路，與心電監護儀連接，密切關注生命體征變化，待誘導完畢后實施右側的頸靜脈穿刺，完成中心靜脈壓監測。③自體血采集與血小板分離：待病人完成上述相關操作后予以肢體采血分離，相關操作由麻醉醫生完成，隨后予以肝素化。病人均通過自體血液回收機按照血流動力學狀況調整30～80 mL/min的速率抽取血液。隨后以枸櫞酸鈉溶液予以抗凝處理，比例為9∶1。經由自體血液回收機離心后分離抗凝后血液為紅細胞與富含血小板血漿。然后將其放置在血液采集帶內，保存在室溫條件下。血液分離時依據晶體與膠體比例為2∶1進行容量的補充。若病人血流動力學紊亂，則適當減緩采血速度。④紅細胞及富含血小板血漿輸注：依照血小板分離后血紅蛋白檢查結果選擇自體紅細胞回輸量及時機。⑤自體血液回收：待血液分離完畢后常規術中血液回收。借助負壓吸引裝置完成術野出血回收，并通過自體血液回收機進行洗滌、濃縮，而后將洗滌紅細胞回輸至病人體內。⑥分組方式：將所有病人根據自體血分離量的差異分成A組(自體血分離量<15 mL/kg)32例、B組(自體血分離量15～20 mL/kg)30例，C組(自體血分離量>20 mL/kg)28例。⑦護理干預：病人均予以術前心理疏導、嚴密控制血壓以及疼痛護理等干預，且保證病人絕對臥床休息，限制其活動。

1.3 觀察指標 對比3組病人基線資料、術前凝血功能指標及血小板計數、術中輸紅細胞、輸血漿率以及輸血漿量、輸洗滌紅細胞量、術后凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)]及血小板計數以及術后引流量、并發癥發生率、拔管時間、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗、t檢驗、多單因素方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 3組病人基線資料比較

表2 3組病人術前凝血功能指標及血小板計數比較

表3 3組病人術中輸紅細胞率、輸血漿率以及輸血漿量、輸洗滌紅細胞量比較

表4 3組病人術后凝血功能指標及血小板計數比較

表5 3組病人術后引流量、并發癥發生率、拔管時間、住院時間比較

3 討論

自體血小板分離技術主要是將大血管外科治療病人麻醉后的部分自體血分離為貧血小板血漿、富含血小板血漿以及濃縮紅細胞。富含血小板血漿回輸時機為體外循環完畢，魚精蛋白中和肝素后，主要作用在于刺激完好的血小板和一系列凝血因子刺激凝血過程，從而發揮減少術后出血的目的[6-8]。美國胸外科醫師學會以及心血管麻醉醫師學會聯合制定的2011版血液保護臨床實踐指南建議[9-10]，自體血液分離后的富血小板血漿血小板量≥循環血小板總量的28%，方能為病人提供較理想的止血效果。目前臨床上采血方案的選擇往往是綜合病人體重及病情完成，從而使采血標準存在一定差異[11-13]。

本研究結果顯示，A組、B組、C組術前PT、APTT、FBG水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)，而B組、C組術后APTT均低于A組(均P<0.05)。何琛等[14]的研究結果顯示，自體血分離量15～20 mL/kg組急性主動脈夾層大血管手術病人術后APTT水平為(33±6)s，低于自體血分離量<15 mL/kg組的(36±6)s，而與>20 mL/kg組病人的(33±6)s相比差異無統計學意義。兩項研究趨于一致，提示15～20 mL/kg的自體血分離量應用于急性主動脈夾層大血管手術病人中可改善病人的凝血功能，而>20 mL/kg的自體血分離量臨床效果和15～20 mL/kg組差異無統計學意義，未表現出更明顯的優勢。分析原因認為,可能是>15 mL/kg的自體血分離量可有效減少內源性凝血途徑過程中凝血酶的消耗[15-16]。此外，B組、C組的輸紅細胞率、輸血漿率均低于A組,且B組、C組的輸血漿量、輸洗滌紅細胞量均少于A組(均P<0.05)。這在樊珍等[17]的研究報道中得到證實,自體血小板分離技術可減少病人術中出血量以及異體血液制品的輸注，可在一定程度上保護病人的凝血功能，減輕術后炎癥反應程度。與此同時，本研究結果表明>20 mL/kg的自體血分離量雖可有效減少術中出血、減少血液制品的需求量，但相對于15～20 mL/kg的自體血分離量并未體現出明顯的節約。因此，針對急性主動脈夾層大血管手術病人，以15～20 mL/kg作為自體血分離量，可獲得較滿意的臨床效果。另有相關研究報道，自體血小板分離技術的應用不僅未降低圍術期出血風險以及減少圍術期出血量的作用，而且可能增加血小板分離過程中病人的血流動力學紊亂風險[18-20]。而本研究結果也發現3組病人術后均存在血小板減少以及凝血指標改變情況，但15～20 mL/kg的自體血分離量對凝血指標的影響相對較小。此外，張韶鵬等[21-23]也有類似的報道能夠進行佐證。

綜上所述，15～20 mL/kg的自體血分離量應用于急性主動脈夾層大血管手術病人中可發揮凝血功能保護作用。