不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染和膀胱功能影響的Meta分析

李 超，王 靜，劉心菊

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是世界各國高發病之一。脊髓損傷的原因有很多種，其中外傷性、醫源性或血管源性是常見原因，同時脊髓損傷還具有高發生率、高致殘率、高耗費、青壯年病人居多等特點。近年來脊髓損傷發病率有上升趨勢[1]。脊髓損傷后可產生不同類型的下尿路功能障礙，脊髓不同節段的損傷均可對膀胱和尿道括約肌功能產生相應的影響[2]，因此脊髓損傷病人均會出現一定程度的排尿障礙。有研究表明脊髓損傷病人晚期死亡原因主要是尿路感染引起的尿毒癥和慢性腎衰竭[3]。因此，如何預防和控制脊髓損傷病人尿路感染的發生對提高脊髓損傷病人的生存質量至關重要。近年來，關于脊髓損傷病人導尿方式的文獻層出不窮，但是選擇何種導尿方式尚沒有定論且研究結論不具有說服力。Meta分析是一種可對多個同類研究結論合并分析的統計學方法，當多個醫學研究結果不一致或出現分歧時，通過對其進行異質性檢驗和合并分析，可作出科學的結論[4]。本研究旨在通過對脊髓損傷病人兩種導尿方式的Meta分析，為臨床提供證據支持及指導意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入兩種不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染和尿道功能影響的原始文獻。原始文獻研究對象應符合的條件：①均為脊髓損傷病人，均符合美國脊柱損傷學會2006年制定的脊髓損傷標準[5]；②病人病情穩定，無嚴重臨床并發癥；③病人均不能自主排尿或自主排尿不充分，膀胱殘余尿量>100 mL[6]。排除標準：①病人意識不清，合并有嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器疾病；②病人膀胱或尿路有嚴重感染；③病人治療依從性差、不能配合治療等。

1.2 干預措施 試驗組采用間歇導尿方式；對照組采用留置導尿方式。

1.3 原始文獻納入和排除標準 納入比較兩種導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染及尿道功能影響的隨機對照試驗(RCT)。排除不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染及尿道功能影響的非對照研究；不同導尿方式對非脊髓損傷病人尿路感染及尿道功能影響的研究；比較兩種不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染及尿道功能影響的綜述、個案報道、經驗總結等。

1.4 資料收集方法

1.4.1 檢索詞 檢索詞包括spinal cord injury,intermittent urethral catheterization,indwelling catheterization,urinary tract infection等英文檢索詞和脊髓損傷、留置導尿、間歇導尿/膀胱功能和泌尿系感染等中文檢索詞。

1.4.2 計算機檢索 本研究檢索策略是主題詞和關鍵詞結合的方式，檢索Cochrane Library(2017年4月)，JBI循證護理中心圖書館，PubMed，EMBASE,Medline(2017年4月)、CBM、CNKI(中國學術期刊網專題全文數據庫)、萬方、維普中文科技期刊全文數據庫等醫學數據庫。檢索時間建庫開始到2017年4月止，語言限制中文或英文。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 urinary retention

#2 intermittent catheterization

#3 indwelling catheterization

#4 spinal cord injury

#5 urinary tract infection

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.4.3 手工及其他檢索 用Google，Yahoo，Baidu等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻；追溯已納入文獻的參考文獻。

1.4.4 納入文獻的篩查、質量評價和資料提取 嚴格對照納入與排除標準，由培訓合格的2名研究員初篩文獻，瀏覽摘要和關鍵詞初篩文獻，再次查找初步符合條件的文獻進行全文精讀。如果出現不一致的情況進行討論，并通過第三者協商解決。當出現分歧時通過第三者協商解決。提取的內容包括文獻的作者、研究例數、研究對象的年齡、結局指標、隨機方法、是否分配隱藏、是否盲法、組間是否具有可比性等。按Cochrane手冊里系統評價干預措施5.0.2[7]的質量評價標準和吳泰相等[8]對隱蔽分組的闡述評估納入研究的偏倚危險性。

1.4.5 數據分析和證據合成 應用Stata version 12.0 (Stata Corp,College Station,TX,USA)和Review Manager version 5.2 (Cochrane Collaboration,Oxford,UK)軟件進行數據提取和分析。采用χ2檢驗確定各研究之間是否存在異質性，若P<0.1、I2>50%，表明各研究間存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析；若P≥0.1、I2≤50%，表明各研究間異質性可接受，則采用固定效應模型進行Meta分析。進行Meta分析時對能獲得足夠信息的資料采取意向性處理分析(intentionto treat,ITT)。連續性數據統計結果用加權均數差(weighted mean difference,WMD)表示；二分類變量則用比值比(OR)表示。所有評價指標都給出95%CI。

2 結果

2.1 文獻篩查 不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染和尿道功能影響的初始研究初步篩查結果見圖1。對1 157篇初步篩查，對照納入與排除標準進行嚴格評價，對不符合的文章進行剔除，排除重復文獻后，共納入6篇關于兩種不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染及膀胱功能影響的研究進行Meta分析。表1和表2分別描述了納入的6篇文獻的基線和基本信息。這6篇文獻均設有試驗組和對照組。發表時間為2010年—2016年[9-14],6篇文獻共包含489例脊髓損傷病人。6篇研究均是在國內完成。所有研究均制定了明確的納入排除標準；部分原始文獻未提及是否采用盲法評價，未說明分配隱藏。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價(見表2)

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果 以脊髓損傷病人尿路感染率、臨床總有效率、膀胱功能等為結局指標對納入研究進行評價。

2.3.1 尿路感染率 6篇文獻[9-14]分析了間歇導尿對脊髓損傷病人尿路感染發生率的影響，其中試驗組246例，對照組243例，對各研究進行異質性檢驗(P=0.67，I2=0)，采用固定效應模型，Meta分析顯示，試驗組脊髓損傷病人尿路感染發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.16,95%CI(0.10，0.25),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組病人尿路感染率比較的Meta分析

2.3.2 臨床總有效率 2篇文獻[12-13]分析了間歇導尿對脊髓損傷病人臨床總有效率的影響，其中試驗組69例，對照組69例，對各研究進行異質性檢驗(P=0.86，I2=0)，采用固定效應模型，Meta分析顯示，試驗組脊髓損傷病人臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義[OR=0.19,95%CI(0.07，0.53),P=0.001]。見圖3。

圖3 兩組病人臨床總有效率比較的Meta分析

2.3.3 恢復自主排尿時間 2篇文獻[11-12]分析了間歇導尿對脊髓損傷病人恢復自主排尿時間的影響，其中試驗組81例，對照組81例，對各研究進行異質性檢驗(P=0.72，I2=0)，采用固定效應模型，Meta分析顯示，試驗組脊髓損傷病人恢復自主排尿時間短于對照組，差異有統計學意義[WMD=-10.28,95%CI(-11.38,-9.18),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 兩組病人恢復自主排尿時間比較的Meta分析

2.3.4 膀胱殘余尿量 2篇文獻[11-12]分析了間歇導尿對脊髓損傷病人膀胱殘余尿量的影響，其中試驗組81例，對照組81例，對各研究進行異質性檢驗(P=0.23，I2=31%)，采用固定效應模型，Meta分析顯示，試驗組脊髓損傷病人膀胱殘余尿量低于對照組，差異有統計學意義[WMD=-35.90,95%CI(-40.53，-31.27),P<0.000 01]。見圖5。

圖5 兩組病人膀胱殘余尿量比較的Meta分析

2.3.5 膀胱容量 2篇文獻[11-12]分析了間歇導尿對脊髓損傷病人膀胱容量的影響，其中試驗組81例，對照組81例，對各研究進行異質性檢驗(P=0.70，I2=0)，采用固定效應模型，Meta分析顯示，試驗組可明顯增加脊髓損傷病人膀胱容量，差異有統計學意義[WMD=93.68,95%CI(76.68，110.91),P<0.000 01]。見圖6。

圖6 兩組病人膀胱容量比較的Meta分析

2.4 敏感性分析和發表偏倚 敏感性分析即一項研究被刪除的概率，是對結果的穩定性的評估[15]。合并的OR值沒有明顯的變化，表明該研究的穩定性。漏斗圖大體上是對稱的，說明不同導尿方式對脊髓損傷病人的影響方面沒有發表偏倚(見圖7)。

圖7 納入文獻的發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價 本研究在充分檢索的基礎上經過嚴格篩查，最終發現國外沒有符合條件的相關文章報道，最終納入的6篇文章均為我國的文獻。符合納入條件的文獻的質量也參差不齊，有些文獻的隨機化方法報道不詳，還有一部分文獻并沒有報告是否具有分配隱藏以及是否盲法。

有研究顯示，不隱藏分配方案將直接導致選擇性偏倚，在分配隱藏不清楚的試驗中比值比降低可被夸大30%，在隱藏不充分的試驗中可被夸大41%[16]。因此，雖然本次Meta分析結果提示間歇導尿可以降低脊髓損傷病人的尿路感染發生率、提高臨床總有效率、促進病人膀胱功能重建，但由于部分文獻的隨機分配隱藏方法不夠明確，且部分文章的質量偏低，因此可能會存在各種情況的偏倚，例如選擇偏倚實施偏倚、測量偏倚、選擇性偏倚，而這些偏倚的存在將會對Meta分析結果的可靠性和論證強度造成很大影響。

3.2 不同導尿方式對脊髓損傷病人尿路感染和膀胱功能的影響 本次Meta分析顯示，間歇導尿可以降低脊髓損傷病人尿路感染發生率的前提是脊髓損傷病人在基礎疾病、年齡、性別等方面的基線是可比的。尿路感染屬于脊髓損傷病人常見的并發癥之一[17]，一旦護理不當病人容易出現感染，嚴重者可發生腎積水導致腎衰竭。有文獻報道，反復發生的尿路感染和腎功能不全是病人晚期死亡的主要原因[18]。本研究發現傳統留置導尿病人其泌尿系統感染率高，易給病人及家屬造成嚴重的心理及經濟負擔。目前國際尿控協會已將自我間歇導尿術作為治療、護理神經源性膀胱功能障礙的首選技術[19]，是公認的保護泌尿系殘存功能的最有效方法之一[20]。脊髓損傷后實施間歇性導尿可以促使神經源性膀胱接近生理狀態,降低尿路感染出現的概率,目前臨床上廣泛應用[21]。Lapides等[22]研究發現，清潔間歇導尿法與無菌要求下的間歇導尿法相比，并不增加尿路感染的危險，而且這種方法簡單易行，大部分病人可以自己操作。

另外，本次Meta分析也顯示間歇導尿組病人較留置導尿組病人的綜合療效好。同時以自主排尿時間、殘余尿量、尿路感染率3項指標來綜合評定兩組病人治療后的膀胱功能，間歇導尿組優于留置導尿組。脊髓損傷后因膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失或膀胱括約肌功能喪失，導致病人出現尿潴留。有研究報道指出間歇導尿是脊髓損傷病人首選的最安全的排尿方式，在維持膀胱良好順應性和預防尿路功能損傷方面具有重要作用[20]。間歇導尿可讓膀胱適當充盈和排空，進而促進膀胱肌肉張力的恢復；恥骨上區叩擊，通過逼尿肌對牽拉反射的反應，引起逼尿肌收縮，但不伴有尿道括約肌的同時收縮，而產生排尿，有利于建立新的膀胱反射。

綜上所述，目前我國針對脊髓損傷病人的導尿方式方面的研究已經不少，但研究設計方法不統一，出現了一些質量不高的文章，高質量的RCT研究偏少，不具有足夠的說服力。國內臨床上針對脊髓損傷病人導尿方式的選擇不一致，這種情況在該文納入的6篇文里也存在。因此，此次Meta分析的可靠性還有待進一步論證，其結果的可靠指數也需持謹慎的態度，將來勢必需要進一步進行多中心、大樣本的RCT研究支持。另外，每種臨床疾病都有其特點，其復雜性和特殊性也錯綜復雜，在實際臨床操作中還需要始終以病人為中心，保證病人安全，具體問題具體分析。