側支循環水平對急性前循環大血管閉塞行機械取栓治療預后的影響

趙澤群，劉亞東，李志強，鄂亞軍

缺血性腦卒中約占整體腦卒中病例的70%，目前已經成為造成我國國民死亡的首要病因[1]，隨著我國老齡化的加劇，其發病率也在不斷升高。其較高的病死率、致殘率會給患者家庭及社會帶來極大的精神和經濟負擔。缺血性腦卒中的主要發病機制為顱內動脈重度狹窄或閉塞引起局部腦組織缺血或梗死，治療關鍵措施在于盡快對閉塞血管進行有效疏通，恢復管腔內血流通暢，及時挽救缺血半暗帶[2-3]。目前，對于這類疾病的治療手段主要有動脈、靜脈藥物溶栓以及血管腔內機械取栓等。與藥物溶栓相比較，血管腔內機械取栓治療具有快速開通閉塞血管和療效顯著等優勢，成為首選治療方法之一[4]。但是卻有相當一部分患者顱內閉塞血管得到開通后并沒有獲得良好預后，即存在無效開通甚至有害開通情況[5-6]，這就使得一些學者對血管側支循環的功能及作用展開相關研究。急性缺血性腦卒中的病變部位多涉及顱內前循環大血管，目前對于側支循環水平對急性前循環大血管閉塞患者機械取栓預后的影響研究較少，另外如何篩選最有可能從機械取栓治療中獲益患者的相關研究也較少。本研究探討急性前循環大血管閉塞患者側支循環水平對機械取栓預后的影響，為機械取栓治療后結局預測和獲益患者選擇提供借鑒與指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2015年9月—2020年6月河北大學附屬醫院介入血管外科收治的120例急性顱內前循環大血管閉塞病例進行回顧性分析，其中男73例，女47例；年齡36～84(66.82±8.68)歲。伴有高血壓病78例(65.00%)，糖尿病25例(20.83%)，高脂血癥36例(30.00%)，心房顫動73例(60.83%)，吸煙史52例(43.33%)，飲酒史45例(37.50%)。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》[7]中急性缺血性腦卒中診斷及機械取栓治療標準；②在發病后8 h以內成功開通血管，靶血管改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral ischemia scale, mTICI)分級2b級或以上；③發病前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評分≤1分；術前美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評分>6分；④術前Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)≥6分；⑤臨床及影像學資料完整。

1.2.2排除標準：①存在介入手術治療禁忌；②合并顱內占位、出血性病變且有大面積梗死灶；③存在嚴重系統性疾病或精神性疾??；④術后隨訪時間不少于3個月；⑤患者或家屬難以配合治療；⑥病歷資料不完整。

1.3治療過程 患者入院后立即啟動急性缺血性腦卒中綠色通道，行頭顱CT平掃檢查除外顱內腫瘤及出血性病變，計算ASPECTS評分，適合行機械取栓治療的患者迅速行腦血管造影及機械取栓。對于頸內動脈末端、大腦中動脈及大腦前動脈急性閉塞，首選支架取栓：①經超滑導絲將導引導管(或長鞘)頭端置于頸內動脈C1遠端；②應用微導管及微導絲組合通過閉塞部位，將微導管送至閉塞部位遠端；③根據閉塞部位及長度的不同選取不同的支架(Solitaire AB/FR，ev3，美國)；④經微導管將支架輸送到位后緩慢回撤微導管，使支架展開，應用支架有效段近段定位血栓。支架釋放并證實靶血管部分開通(在血栓內部打開一部分通道)后，維持復流狀態5 min；⑤導引導管負壓抽吸下，緩慢回撤支架，繼續經導引導管回抽，以清除導管內可能殘留的血栓。造影觀察靶血管情況，使閉塞段得到開通且血流維持mTICI分級2b～3級。對于血栓負荷量較大或需要對重要分支開口進行保護時經導引導管同軸送入中間導管或顱內支撐導管(如Navien，ev3，美國)輔助支架取栓。

1.4分組 根據術前快速腦血管造影圖像由兩位高年資神經介入醫師應用ASITN/SIR側支循環分級系統對缺血灶的側支循環水平進行評估[8]，評分結果為0～2級的視為側支循環較差組(n=57)，評分結果為3～4級的視為側支循環較好組(n=63)?；颊邫C械取栓術后隨訪90 d，依據mRS評分結果，將mRS評分為0～2分視為預后良好組，將mRS評分為3～6分視為預后較差組。

1.5觀察指標

1.5.1一般臨床資料：包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、吸煙史、飲酒史、責任血管、術前ASPECTS評分、治療前、術后24 h、術后1周、術后1個月NIHSS評分、發病到股動脈穿刺時間、發病到血管再通時間、側支循環水平以及術后癥狀性顱內出血情況。NIHSS評分主要評價內容包括意識情況、四肢肢體運動及感覺在內的共11項內容，其評分結果與神經功能損傷程度呈正相關。側支循環水平是根據術前快速腦血管造影圖像應用ASITN/SIR側支循環分級系統進行評估，評分結果為0～2級的視為側支循環較差，評分結果為3～4級的視為側支循環良好。

1.5.2神經功能恢復情況：若術后1個月NIHSS評分較治療前評分降低6分，即認為神經功能改善[9]；以mRS評分來衡量患者神經功能恢復狀況，若術后90 d的mRS評分為0～2分，則認為其臨床預后良好[10-11]。mRS評分共0～6分，評分越高代表神經功能恢復越差。

2 結果

2.1不同側支循環水平患者的NIHSS評分比較 側支循環較好組與側支循環較差組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；側支循環較好組術后24 h、術后1周及術后1個月的NIHSS評分均低于側支循環較差組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；與治療前比較，兩組術后24 h、術后1周及術后1個月的NIHSS評分均下降，差異有統計學意義(側支循環較差組：t=5.641、P=0.042，t=7.394、P=0.021，t=6.259、P=0.0371；側支循環較好組：t=18.736、P=0.001，t=6.726、P=0.028，t=16.529、P=0.003)。見表1。

表1 不同側支循環水平急性前循環大血管閉塞患者的NIHSS評分比較分)

2.2不同側支循環水平患者的預后情況比較 側支循環較好組術后神經功能恢復情況明顯優于側支循環較差組(P<0.05)；側支循環較差組術后90 d良好預后率低于側支循環良好組，癥狀性顱內出血發生率和病死率顯著高于側支循環較好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同側支循環水平急性前循環大血管閉塞患者術后神經功能恢復及預后比較(%)

2.3影響機械取栓預后的單因素分析 本研究共納入120例急性前循環大血管閉塞病例，依據術后90 d的mRS評分結果分為預后良好組(n=74)與預后較差組(n=46)。機械取栓治療后預后良好率為61.67%。兩組的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、吸煙史、飲酒史、責任血管、發病到股動脈穿刺時間和發病到血管再通時間相比較差異均無統計學意義(P>0.05)。預后良好組治療前、術后24 h、術后1周、術后1個月的NIHSS評分及術后癥狀性顱內出血發生率均低于預后較差組，術前ASPECTS評分高于預后較差組，側支循環水平優于預后較差組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 影響急性前循環大血管閉塞患者機械取栓預后的單因素分析

2.4預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將機械取栓術前ASPECTS評分、側支循環水平、術后癥狀性顱內出血以及治療前、術后24 h、術后1周、術后1個月NIHSS評分結果作為自變量，將預后情況作為因變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術后24 h NIHSS評分較高與側支循環水平較差是影響急性前循環大血管閉塞行機械取栓預后的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 影響急性前循環大血管閉塞行急診機械取栓預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

血管腔內機械取栓作為急性缺血性腦卒中的主要治療手段之一，能夠快速開通閉塞血管，恢復缺血區域的血流供應，避免缺血組織壞死，其安全性高，療效快[12]。及時有效地對閉塞血管進行機械開通、恢復缺血灶的血流供應是治療的關鍵。早在荷蘭開展的一項針對500例患者的多中心隨機對照試驗表明，在癥狀發作后6 h內，機械取栓術對患者神經功能影響具有積極作用，證實了機械取栓治療對急性大血管卒中有益[13]。本研究中共有120例顱內急性前循環大血管閉塞患者行機械取栓治療，其良好預后率為61.67%(74/120)，也說明機械取栓對急性前循環大血管閉塞患者療效顯著，可使患者獲益。

側支循環是指當某些原因導致某一血管腔內發生重度狹窄或閉塞時，其分支血管可以與周圍大血管相連通形成新的通路向缺血區域提供代償供血[14-15]。目前，普遍認為可將顱內動脈側支循環情況分為3級，一級側支循環為大腦動脈環(Willis環),是連接左右大腦半球和前后循環的多邊形吻合環，主要由前交通動脈連接左右大腦半球，后交通動脈溝通前循環與后循環系統；當顱內動脈因閉塞或狹窄等原因導致血流量發生改變時，可通過Willis環重新分配血流以保障代償供血。二級側支循環為眼動脈和軟腦膜側支，頸內動脈和頸外動脈靠眼動脈連通，大腦前、中、后動脈多由軟腦膜側支相吻合。三級側支循環為新生血管，如一、二級循環無法代償時，便可促進新生血管形成，但這一代償過程形成緩慢，常見于血管慢性閉塞，在急性閉塞中作用有限[16-17]。目前在多種血管側支循環評估方法當中，數字減影血管造影作為側支循環水平評估的金標準，能夠準確、直觀地顯示出血管及其側支的結構模式。良好的側支循環可以向缺血區域供應側支血流，恢復缺血腦組織的部分灌注，減少缺血半暗帶范圍，降低對神經功能的損傷[18]。

目前，有國內外學者認為側支循環水平是影響缺血性腦卒中患者預后的重要因素之一[19-21]。本研究中術前評估為側支循環良好的患者術后24 h、術后1周及術后1個月NIHSS評分結果均明顯低于側支循環較差的患者；與側支循環較差患者相比，具有良好側支循環患者取栓術后的預后結局更好，癥狀性顱內出血發生率及病死率更低。側支循環水平越好的患者，缺血區域灌注代償情況越好，腦組織神經功能受損程度也越低，行機械取栓治療后隨訪NIHSS評分明顯降低，患者預后情況越好。對于側支循環水平良好的患者來說，其可通過閉塞血管周圍多條側支途徑形成的吻合支向缺血梗死區域提供不同程度的代償血流，以保證梗死區域及周圍半暗帶內腦細胞的血液供應，維持神經元功能，對患者預后有積極意義。相反，側支循環水平較差的患者缺血腦組織發生梗死的面積更大，缺血半暗帶范圍更廣，往往造成不可逆性神經功能損傷，預后情況不佳。DAWN試驗對107例行機械取栓治療的患者進行分析后發現，相對于側支循環較差的患者，擁有良好側支循環的患者在癥狀發作后24 h仍能從機械取栓治療中獲益[22]。Derraz等[23]和Conrad等[24]的研究證實，側支循環質量與顱內急性大血管閉塞預后關系密切，良好的側支循環可減緩梗死灶的生長，進而影響患者預后。此外，本研究還對影響機械取栓預后的影響因素進行了單因素及多因素Logistic回歸分析，結果顯示，患者側支循環水平較差是急性前循環大血管閉塞行機械取栓預后不良的獨立危險因素。進一步證實了患者側支循環水平與急性前循環大血管閉塞機械取栓預后結果的相關性，這與上述相關研究結果相一致。術前評估側支循環水平在一定程度上對血管內取栓的療效及預后有重要預測意義，從評估結果中選擇能從血管再通中獲益的患者進行個體化的機械取栓治療，能使患者得到有效治療并改善預后。

綜上所述，急性前循環大血管閉塞行機械取栓的預后結局與顱內側支循環水平緊密相關聯，較差的側支循環是經血管內機械取栓治療預后不良的獨立危險因素，良好的側支循環質量可減少梗死面積，縮小缺血半暗帶范圍，減輕對神經功能的損傷，往往能獲得良好預后。但是，如何更加精準快速評估側支循環水平以及如何促進側支循環的建立仍需進一步深入研究。本研究也具有樣本量小、納入因素不足等局限性，還需大樣本量、多中心臨床研究進一步證實。