連續血液凈化輔助治療重癥肺炎并心力衰竭的效果及對炎性因子、心功能的影響

胡曉雷，李俊梅，李榮榮，陳曉娟，米丹麗，李建英，田艷珍

重癥肺炎是臨床常見的一種急危重的呼吸系統疾病，起病急，病情進展速度快，病死率及并發癥發生率較高，心力衰竭是其最常見并發癥[1]。重癥肺炎患者因病原體入侵肺部致出現咳嗽、發熱等癥狀，隨病情進展會出現肺組織換氣功能障礙，誘發缺氧、二氧化碳潴留及高碳酸血癥等不良后果，當體內兒茶酚胺異常分泌時會刺激交感神經，增加肺微循環壓力，同時局部小動脈痙攣會加重心臟負荷，最終致心力衰竭發生，嚴重者可造成腎衰竭，危及患者生命[2]。新近研究顯示，對于重癥肺炎并心力衰竭患者，在吸氧、抗感染、強心等對癥治療基礎上加用連續血液凈化治療，能有效清除患者血液中大中分子代謝物質及與蛋白結合物質，有利于維護體內酸堿電解質平衡，減輕患者心臟負荷，改善心功能，從而減輕心力衰竭癥狀及延緩其進展[3]。連續血液凈化是利用對流原理將電解質溶液與體內血液進行物質交換，清除血液中過多炎性物質、水、電解質及蓄積毒害物質的一種治療技術[4]。本研究將連續血液凈化技術應用于重癥肺炎并心力衰竭患者的治療，旨在觀察其對于該類患者的治療效果及對炎性因子、心功能的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①符合重癥肺炎并心力衰竭的診斷標準[5-6]；②年齡42～62歲，性別不限；③具有咳嗽、呼吸困難、胸悶喘憋、發紺、肺部啰音、下肢水腫、端坐呼吸等癥狀體征；④紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤無高血壓病史及藥物過敏史；⑥入院前3個月無急慢性感染病史，無抗血小板藥物應用史；⑦臨床資料完整者。

1.1.2排除標準：①其他原因致心力衰竭者；②除呼吸系統外的嚴重感染者；③伴凝血功能障礙者；④短期內(入院前3個月)并發急慢性感染者；⑤伴嚴重心肺基礎疾病者；⑥精神障礙者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取我院2018年10月—2019年12月收治的符合納入與排除標準的重癥肺炎并心力衰竭患者124例，其中男83例(66.94%)，女41例(33.06%)；年齡42～62(52.17±5.82)歲；體質量指數20～27(24.05±2.91)kg/m2；病程2～7(3.81±1.02)d；NYHA心功能分級：Ⅲ級77例(62.10%)，Ⅳ級47例(37.90%)；急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分18～35(26.09±5.45)分；呼吸33～47(39.29±5.12)/min；氧合指數104～179(119.73±11.28)mmHg。124例根據治療方法的不同分為觀察組64例和對照組60例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行，患者均知情同意。

表1 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對照組：患者均給予吸氧、強心、止咳、平喘、利尿、抗感染等常規對癥支持治療。

1.3.2觀察組：在對照組基礎上加用連續血液凈化治療。患者經中心靜脈留置導管建立臨時血管通路。選取一級模式分離置換血漿，按30～40 ml/kg標準計算患者血漿置換量，分離置換血漿后行血液凈化。使用BM25型連續腎臟替代治療儀(美國百特公司)及聚丙烯腈膜濾器(山東金匯膜科技股份有限公司)，置換液應用PORT配方，總量4000 ml，置換液流速2.5～4.0 L/h，選取連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式治療，血液濾過時間為6～8 h/d。治療過程中按患者血流動力學變化情況及時補充血容量，血流速度控制在150～180 ml/min，使用低分子肝素抗凝。血液凈化連續治療3～7 d，按患者癥狀改善情況決定具體時間。兩組均治療7 d后觀察療效。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：治療結束后比較兩組療效。①顯效：患者癥狀體征及相關實驗室指標明顯改善，心功能改善2級以上；②有效：患者癥狀體征及相關實驗室指標一定程度改善，心功能改善1級；③無效：患者癥狀體征及相關實驗室指標無明顯改善或惡化，心功能改善不足1級或加重[7]。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2臨床癥狀緩解時間：記錄兩組下肢水腫消退時間(測量治療前后小腿周徑差評估下肢水腫消退時間)、呼吸困難緩解時間(心電監護儀提示呼吸頻率小于每分鐘16次)、心率過快緩解時間(心電監護儀提示心率低于每分鐘100次)差異。

1.4.3炎性因子：兩組治療前及治療后1 d分別抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心3 min后取上清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8含量，相關試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4.4心功能：兩組治療前及治療后1 d應用3500型超聲儀(金湖博銳儀表有限公司)測量左心室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)，由同一位超聲科醫生操作，測量3次取平均值。兩組入院時及治療后1 d分別抽取清晨空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清液，采用ELISA法測定血清腦鈉肽(BNP)水平，相關試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司，嚴格按說明書進行操作。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.004，P=0.014)。見表2。

表2 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2臨床癥狀緩解時間比較 觀察組下肢水腫消退時間、呼吸困難緩解時間、心率過快緩解時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3治療前后炎性因子比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前顯著降低，差異有統計學意義(觀察組：t=-20.864、P<0.001，t=-32.781、P<0.001，t=-60.057、P<0.001；對照組：t=-12.685、P<0.001，t=-20.191、P<0.001，t=-42.036、P<0.001)；且觀察組降低程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組臨床癥狀緩解時間比較

表4 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組治療前后炎性因子比較

2.4治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、CI、BNP比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF、CI均較治療前顯著升高(觀察組：t=27.458、P<0.001，t=12.748、P<0.001；對照組：t=14.296、P<0.001，t=5.543、P<0.001)，BNP水平較治療前顯著降低(觀察組：t=-23.024、P<0.001；對照組：t=-12.870、P<0.001)；且觀察組LVEF、CI升高和BNP降低程度均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組治療前后心功能指標比較

2.5不良反應 兩組均無明顯不良反應發生。

3 討論

重癥肺炎是由多種病原微生物感染引起的常見呼吸系統疾病，不僅起病急、病情危重、病死率較高，而且還可并發多種嚴重疾病，心力衰竭即是其常見并發的疾病之一，也是導致患者死亡的主要原因之一。重癥肺炎患者肺部通氣及換氣功能障礙，引起肺組織缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒和高碳酸血癥，并會刺激兒茶酚胺等血管活性物質分泌增加致肺小血管痙攣，出現低氧血癥、肺動脈高壓，加重心臟負荷，進而引發心力衰竭[8]。重癥肺炎并心力衰竭患者主要臨床表現為胸悶喘憋、心動過速、發紺、呼吸困難、尿少、下肢水腫、端坐呼吸等，嚴重者可導致腎衰竭，危及患者生命。

對于重癥肺炎并心力衰竭患者，在常規對癥支持治療基礎上加用連續血液凈化治療，能有效清除患者血液中大中分子代謝物質及炎性因子，維持體內酸堿及電解質平衡，減輕患者心臟負荷，改善心功能[9]。血液凈化是把預先配置的置換液輸入患者體內，以清除患者體內毒素，從而控制病情惡化的一種治療方法，文獻報道，其具有血流動力學佳、代謝物清除能力強、利于內環境穩定、液體負荷處理能力強、心臟保護作用好等優點[10]。故本研究觀察了連續血液凈化對于重癥肺炎并心力衰竭患者的治療效果及對炎性因子、心功能的影響。

重癥肺炎并心力衰竭患者體內細菌內毒素和代謝產物會導致炎性介質產生，引起全身微循環障礙和多器官受損，該病的發生發展除與嚴重的細菌、病毒感染有關外，還與機體過量釋放炎性因子密不可分[11]。研究表明，重癥肺炎并心力衰竭患者體內TNF-α、IL-8等炎性因子顯著升高可加重心肌損傷，導致心肌收縮力減弱，故及時清除體內過多炎性因子對本病治療極為重要[12]。連續血液凈化通過模擬人體腎臟結構，可有效清除體內水分、溶質及血液中大分子物質和炎性介質，顯著抑制全身炎癥反應[13]。本研究顯示，治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低程度大于對照組。說明連續血液凈化輔助治療可有效改善重癥肺炎并心力衰竭患者體內免疫炎癥反應狀態，穩定內環境。

因連續血液凈化可很好地模擬人體腎臟排泄功能，可有效減少患者體內多余水分及電解質，最大限度排除內源或外源性病毒和毒素，從而減少機體應激炎癥反應，平衡內環境，故使得患者下肢水腫迅速緩解，心臟負荷減輕，心率明顯下降[14]。本研究結果顯示，觀察組下肢水腫消退時間、呼吸困難緩解時間、心率過快緩解時間均短于對照組，與上述報道結果相符。連續血液凈化可通過脫水降低左心室舒張末期容量，提高心肌肌鈣蛋白C對Ca2+的敏感度，增加心肌細胞穩定性和心肌收縮能力，減少心肌耗氧量；還可增加敏感性鉀通道的開放，使得線粒體內膜增大對K+的通透性，抵抗心肌缺血損傷，預防心肌重構[15]。LVEF與心肌收縮能力關系密切，呈正相關，心肌收縮能力越強則LVEF越大[16]。BNP由心肌細胞合成，當心肌功能不全時其隨心肌的擴張而快速合成并釋放，被視為心力衰竭治療效果及病情評估的有效指標[17-18]。本研究結果顯示，治療后，兩組LVEF、CI較治療前顯著升高，BNP水平較治療前顯著降低，且觀察組LVEF、CI升高和BNP降低程度均大于對照組。提示連續血液凈化輔助治療可有效改善重癥肺炎并心力衰竭患者的心功能。由于連續血液凈化上述的作用機制，極大緩解了患者的臨床癥狀，有效降低了體內炎性因子水平并改善心功能，故使得本研究觀察組治療總有效率為89.06%高于對照組的71.67%。

綜上所述，采用連續血液凈化輔助治療重癥肺炎并心力衰竭患者，可極大提高臨床療效，加速緩解患者癥狀體征，有效降低體內炎性因子水平并改善心功能。