重組人促紅素聯合左卡尼汀對老年血液透析患者腎性貧血治療效果及氧化應激的影響

趙 娜，郭一丹，張春霞，屠恩玲

慢性腎功能不全終末期患者往往需要進行血液透析治療，而在患者長期血液透析治療期間，多伴隨有腎性貧血，嚴重者還會導致患者出現其他臟器生理功能異常，甚至并發心血管疾病，降低血液透析質量，從而嚴重影響患者預后。因此，在慢性腎功能不全終末期患者血液透析治療期間，采用藥物對腎性貧血進行治療十分關鍵，蔗糖鐵是當前應用較多的靜脈藥物，但易導致機體出現氧自由基，限制其臨床應用[1-3]。進行血液透析治療后，患者腎臟促紅細胞生成素會分泌減少、丟失，且機體中存在的紅細胞壽命也較健康人群低，隨之出現貧血現象，重組人促紅素是臨床常用以治療腎性貧血的藥物，另外患者在長期血液透析治療過程中可能出現大量鐵元素丟失，導致單一用藥效果不佳，因此尋找科學、有效的藥物進行聯合治療是研究熱點[4-5]。左卡尼汀為哺乳動物能量代謝中必需的天然物質，可有效促進脂類代謝，調節慢性腎功能不全患者在血液透析后出現的脂類代謝紊亂情況，還能進一步改善營養不良及心臟功能[6]。本研究聯合重組人促紅素和左卡尼汀治療老年血液透析腎性貧血患者，分析二者對患者氧化應激反應、貧血、炎癥反應等指標的影響，旨在為改善血液透析患者腎性貧血、提高透析質量做參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年1月在我院治療且符合納入與排除標準的老年血液透析腎性貧血患者102例。根據治療方法分為觀察組(n=54)和對照組(n=48)。觀察組男29例，女25例；年齡60～78(69.53±5.14)歲；透析時間18～27(22.29±3.47)個月。對照組男25例，女23例；年齡61～77(69.56±5.39)歲；透析時間19～26(22.26±3.54)個月。2組性別、年齡、透析時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行。

1.2診斷標準 ①紅細胞壓積(Hct)<27%，血清蛋白(SF)在500 μg/L以下，血紅蛋白(Hb)為60～90 g/L；②每周2～3次血液透析，穩定時間在1個月以上[7]。

1.3納入與排除標準 ①納入標準：均符合上述腎性貧血診斷標準；均自愿參與本項研究，并簽署知情同意書；近1個月未使用鐵劑治療。②排除標準：近期參與其他藥物試驗者；合并嚴重心、肝、肺功能障礙者；妊娠期婦女。

1.4方法 兩組均采用血液透析機(型號為4008S)進行維持性血液透析治療，每周2～3次，對照組在透析治療期間給予甲氧聚二醇重組人促紅素注射液[Roche Pharma (Schweiz) Ltd，批準文號：S20180006，120 μg/0.3 ml]治療，在患者上臂三角肌外側皮下注射80～120 μg，2次/周；同時給予維生素B12片(萬邦德制藥集團有限公司，批準文號：國藥準字H13023771，25 μg)25 μg口服，1/d；硫酸亞鐵片(福建中合醫藥股份有限公司，國藥準字H35021036，0.3 g)0.3 g口服，1/d；葉酸片(北京麥迪海藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H11020317，0.4 mg)0.4 mg口服，3/d。觀察組在對照組基礎上聯合左卡尼汀注射液(ALFASIGMA S.p.A.，批準文號：H20171295，5 ml∶2 g)治療，左卡尼汀2 g加入0.9%氯化鈉注射液20 ml，在患者每次血液透析后靜脈注射。兩組均治療6個月后觀察療效。

1.5觀察指標 ①抽取患者治療前后清晨空腹血5 ml，采用自動分析儀檢測前白蛋白(PAB)、血漿總蛋白(TP)、轉鐵蛋白(TRF)、Hb、Hct、血白蛋白(Alb)對營養及貧血狀態進行評估。②抽取患者治療前后清晨空腹血5 ml，離心后取上層清液保存待檢，采用ELISA檢測患者血清白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-8水平。③抽取患者治療前后清晨空腹血5 ml，離心后取上層清液保存待檢，采用免疫比濁法檢測氧化應激指標，包括谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。④采用心功能超聲儀(型號為BK-JL01A)測定患者治療前后心功能各項指標變化情況，包括左心室心肌質量指數(LVMI)、左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)。⑤檢測治療前后患者透析相關指標變化情況，包括血磷、血鈣、血肌酐。⑥記錄不良反應發生情況。

2 結果

2.1貧血及營養改善情況 治療前，兩組PAB、TP、TRF、Hb、Hct、Alb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組PAB、TP、TRF、Hb、Hct、Alb水平較治療前均顯著升高(觀察組：t=21.742、P<0.001，t=11.094、P<0.001，t=95.031、P<0.001，t=21.411、P<0.001，t=15.033、P<0.001，t=14.309、P<0.001；對照組：t=16.062、P<0.001，t=4.703、P<0.001，t=93.460、P<0.001，t=14.859、P<0.001，t=11.083、P<0.001，t=6.879、P<0.001)；且觀察組以上指標均顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組老年血液透析腎性貧血患者的貧血及營養改善情況

2.2炎癥指標比較 治療前，兩組IL-6、hs-CRP、TNF-α、IL-8水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-6、hs-CRP、TNF-α、IL-8水平較治療前均顯著降低(觀察組：t=41.396、P<0.001，t=27.098、P<0.001，t=41.334、P<0.001，t=62.634、P<0.001；對照組：t=21.774、P<0.001，t=19.200、P<0.001，t=23.554、P<0.001，t=35.346、P<0.001)；且觀察組以上指標顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組老年血液透析腎性貧血患者的炎癥指標比較

2.3氧化應激反應指標比較 治療前，兩組MDA、GSH-Px、SOD水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組GSH-Px、SOD水平較治療前顯著升高(觀察組：t=13.531、P<0.001，t=17.168、P<0.001；對照組：t=8.137、P<0.001，t=10.942、P<0.001)，MDA水平較治療前顯著降低(觀察組：t=29.303、P<0.001，對照組：t=15.628、P<0.001)；且觀察組GSH-Px、SOD顯著高于對照組，MDA顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組老年血液透析腎性貧血患者的氧化應激反應指標比較

2.4心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、LVMI、LAD、LVEDD水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LVMI、LAD、LVEDD水平較治療前均顯著降低(觀察組：t=9.280、P<0.001，t=10.117、P<0.001，t=8.170、P<0.001；對照組：t=3.595、P<0.001，t=7.350、P<0.001，t=3.092、P<0.001)，LVEF水平較治療前顯著升高(觀察組：t=17.476、P<0.001，對照組：t=11.332、P<0.001)；且觀察組LVMI、LAD、LVEDD水平顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組老年血液透析腎性貧血患者的心功能指標比較

2.5血液透析指標比較 治療前，兩組血磷、血鈣、血肌酐比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血磷、血鈣、血肌酐較治療前均顯著降低(觀察組：t=19.358、P<0.001，t=4.718、P<0.001，t=4.892、P<0.001；對照組：t=7.978、P<0.001，t=3.434、P<0.001，t=3.571、P=0.001)；但兩組間以上指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組老年血液透析腎性貧血患者的透析指標比較

2.6不良反應發生情況 觀察組不良反應發生率略低于對照組，但兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.694，P=0.405)。見表6。

表6 兩組老年血液透析腎性貧血患者的不良反應發生情況[例(%)]

3 討論

腎性貧血是維持性血液透析患者的常見并發癥，可能由血漿內毒性代謝物干擾紅細胞代謝、生成，以及腎臟促紅細胞生成素分泌不足所致，頭暈、疲乏、心律失常、惡心嘔吐、食欲減退等是其主要癥狀，嚴重者可能出現心力衰竭或心絞痛，進而影響透析質量，因此對腎性貧血進行針對性治療在臨床上是必要的[8-9]。

長期的血液透析還會導致機體中促紅細胞生成素減少，導致紅細胞壽命降低，隨后出現腎性貧血，且在長期透析治療中，患者胃腸道功能還會受損，影響其吸收能力，進一步影響鐵元素等物質的吸收[10-11]。在本研究中，兩組治療后PAB、TP、TRF、Hb、Hct、Alb水平均明顯升高，且觀察組以上指標均明顯高于對照組；提示采用重組人促紅素聯合左卡尼汀能顯著改善老年血液透析腎性貧血患者營養狀態及貧血狀態，可能是因為促紅素能有效促進機體紅細胞生長，提高血液中紅細胞比例。而紅細胞壽命的縮短還與左卡尼汀的缺失相關，在給予左卡尼汀治療后，能在一定程度上改善紅細胞的脆性情況，延長紅細胞壽命，改善機體貧血狀況[12-14]。左卡尼汀的應用還可提高對細胞能量的供應，降低肌肉、蛋白的分解，進一步改善營養狀態[15-16]。慢性腎功能不全患者普遍存在炎癥反應，且炎癥會促進機體氧化應激水平及細胞因子水平，釋放的炎性因子則會進一步激發細胞產生級聯反應，導致鐵在單核吞噬系統中從生成期逆轉為儲存期，影響鐵代謝，因此臨床需要對腎性貧血患者進行抗炎治療[17-19]。本研究發現，兩組治療后IL-6、hs-CRP、TNF-α、IL-8均顯著降低，且觀察組以上指標明顯低于對照組；提示重組人促紅素聯合左卡尼汀能有效降低老年血液透析腎性貧血患者機體炎癥反應，分析可能是因為左卡尼汀可通過抑制單核細胞的磷酸化蛋白水平，降低其活性，進一步抑制相關炎性因子的表達，降低炎癥反應[20-21]。慢性腎功能不全者還會出現氧化應激反應病理改變，MDA是氧化應激中脂質過氧化最終產物，GSH-Px、SOD主要功能是清除機體中氧自由基，其水平的降低則提示機體抗氧化能力減弱。在本研究中，兩組治療后GSH-Px、SOD顯著升高，MDA降低，且觀察組GSH-Px、SOD顯著高于對照組，MDA低于對照組；提示重組人促紅素聯合左卡尼汀能有效改善老年血液透析腎性貧血患者機體氧化應激反應。本研究發現，兩組治療后LVMI、LAD、LVEDD水平均顯著降低，LVEF升高，且觀察組LVMI、LAD、LVEDD顯著低于對照組，LVEF高于對照組；提示重組人促紅素聯合左卡尼汀能有效改善老年血液透析腎性貧血患者心功能，分析可能是因為左卡尼汀能有效提高紅細胞的穩定性，促進其釋放更多氧改善心肌供氧，進一步改善心功能[22-23]。本研究還發現，兩組治療后血磷、血鈣、血肌酐均顯著降低，但組間以上指標比較無顯著差異；提示重組人促紅素聯合左卡尼汀不會影響老年血液透析腎性貧血患者透析質量。本研究中觀察組不良反應發生率略低于對照組，但兩組不良反應發生率比較無顯著差異；提示重組人促紅素聯合左卡尼汀治療老年血液透析腎性貧血患者不會增加不良反應，安全有效。

綜上所述，老年血液透析腎性貧血患者聯合應用重組人促紅素和左卡尼汀效果較佳，腎性貧血、營養狀況、心功能、透析質量均得到明顯改善，機體炎性因子水平及氧化應激反應均降低，安全有效。