城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年患者住院費用結構變動及關聯(lián)性分析

許基連曾志羽黃麗娜麥蘭仙何翠華

1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西南寧 530021；2.廣西心腦血管疾病防治精準醫(yī)學重點實驗室，廣西南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)務科，廣西南寧 530199；4.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院學科建設辦公室，廣西南寧 530021；5.中山大學附屬東華醫(yī)院行政部，廣東東莞 523129

在我國的醫(yī)療保險體系中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是重要組成之一，但隨著人口老齡化情形加劇，其基金運行面臨著巨大挑戰(zhàn)。具體來講，隨著老齡化加劇，退休人員增加，老年人作為醫(yī)療消費的主要群體，身體機能的下降帶來巨大的衛(wèi)生服務需求，同時單基數繳費政策使醫(yī)保費用面臨壓力[1]。糖尿病微血管病變不僅極大地加重患者的費用負擔，并且是導致糖尿病患者死亡、殘疾或眼盲的重要原因[2]，數據表明，糖尿病伴微血管并發(fā)癥患者的年直接醫(yī)療費用是無并發(fā)癥患者的3.18倍[3]。近年來，廣西老年人糖尿病患病率不斷攀升，據2010年的監(jiān)測數據表明，廣西60歲及以上年齡組糖尿病患病率達17.9%[4]。該文通過結構變動度分析和新灰色關聯(lián)分析，探究廣西某大型三甲醫(yī)院2014年1月—2018年12月649例城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年患者的住院費用及其構成，了解患者住院次均費用的變動情況、結構變動的主要因素及各因素的關聯(lián)度，從而為制定合理的費用調控政策提供數據支撐。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究基于出院診斷ICD編碼系統(tǒng)進行疾病分類，主要分析3個微血管病變：糖尿病性視網膜病變（E11.301+）、糖尿病性腎病（E11.201+）和糖尿病性周圍神經系統(tǒng)病變（E11.401+）。研究數據來源于廣西某大型三甲醫(yī)院2014年1月1日—2018年12月31日住院患者病案首頁信息，包括病案號、性別、年齡、住院天數、住院次數、主要診斷名稱及疾病編碼、其他診斷名稱及疾病編碼、是否手術、總費用及其他各項詳細費用。納入標準:①年齡≥60歲以上；②患者基本信息、臨床特征及相關費用信息完整；③依據病案及疾病分類標準ICD-10編碼,選取診斷編碼為E11.201+、E11.301+或E11.401+的2型糖尿病微血管病變病例；④繳納的醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。排除標準：①重復或數據缺失的病例；②各項費用之和與住院總費用不相符的病例；③住院費用為0元或住院天數＜1 d的病例。按照以上標準，最終納入樣本量為649例。

1.2 方法

1.2.1 結構變動度分析法 結構變動度是一種動態(tài)數據處理方法，被廣泛應用于分析住院次均費用內部結構的變化情況[5]，其主要涉及以下3個指標。

①結構變動值（VSV）=Xi1-Xi0（i為費用項目序列號，0為期初，1為期末，下同）。VSV主要用于了解一定時期內某事物各部分的構成比變動情況，若VSV＞0，則表示構成比增加[6]。

②結構變動度（DSV）=Σ|Xi1-Xi0|，該值被用于衡量某事物內容各項結構在某一時期的一個總的變化程度[7]。

③結構貢獻率（CSV）=|Xi1—Xi0|/DSV，該值被用于衡量各個組分的變動大小對于總的變動的影響程度，貢獻率越大說明該組分期間費用的變動程度越大，影響程度也越大[7]。

1.2.2 新灰色關聯(lián)分析法 新灰色關聯(lián)分析法是一種適用于分析灰色資料的研究方法，主要用以探索內部各因素間關聯(lián)程度[8]，其基本原理和步驟如下[9]。

①求差序列，找出最大或最小絕對差：以住院次均費用為參考數列X0=〔x0(1),x0(2),…,x0(k),…x0(n)〕，以各項費用為對比數列Xi=〔xi(1),xi(2),…,xi(k),…,xi(n)〕,其中n代表各年度，i代表不同費用類別。計算Xi與X0的第k個指標的絕對差和其最大值〔maxΔi(k)〕和最小值〔minΔi(k)〕，即

差序列Δi(k)=|x0(k)-xi(k)|

②求關聯(lián)系數：Xi與X0兩者其第k年的關聯(lián)系數εi(k)如下所示，其中ρ為分辨系數，ρ=0.5：

③求關聯(lián)度，排序關聯(lián)序：Xi與X0的關聯(lián)度γi如下：

按γi的大小依次排序，即為關聯(lián)序。

1.3 統(tǒng)計方法

采用WPSOffice Excel軟件和SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據整理和分析。收集的數據經邏輯校驗無誤后，錄入WPSOffice Excel軟件并建立數據庫。使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者的住院費用進行描述性分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

該研究共納入2014—2018年廣西市某三甲醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者649例，男384例，女265例，分別占比59.2%和40.8%；患者年齡主要集中在60～69歲，占比48.7%，最小年齡為60歲,最大年齡為97歲，中位年齡為71.09歲；71.2%的患者的住院天數集中在7～14 d，最長為97 d，中位數為11 d；14.3%的患者實施了手術。見表1。

表1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者基本信息

2.2 住院次均費用構成及變動情況

2014—2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者住院次均費用最高占比項目均為藥品類，費用分別為5 888.13元、5 832.08元和4 940.14元，占比分別為42.43%、40.88%和35.70%，其次是診斷類、治療類、其他費用、綜合醫(yī)療服務類和耗材類；而2017—2018年住院次均費用最高占比項目為診斷類，費用分別為5 376.33元和5 437.30元，占比分別為34.82%和31.59%，其次是藥品類、治療類、其他費用、綜合醫(yī)療服務類和耗材類。見表2。

表2 2014—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者次均費用的新灰色關聯(lián)分析

2014—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者住院次均費用總體呈不斷攀升趨勢，從13 877.04元上升到17 210.87元，年均增長速度為6%；診斷類、治療類費用均呈上升趨勢分別從3 675.70元上升到5 437.30元和從1 590.39元上升到3 021.17元，年均增長速度分別為10%和16%；藥品類和耗材類則呈不斷下降趨勢，藥品類從5 888.13元下降到4 212.28元，年均下降幅度為8%，耗材類從649.89元下降到338.69元，年均下降幅度為15%；綜合醫(yī)療服務類和其他類費用在2014—2016年間小幅度上下波動，2017年后則出現較大幅度的增長。見圖1。

圖1 2014—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變患者住院次均費用構成及變動情況

2.3 灰色關聯(lián)分析

2014—2018年各構成項目與住院次均費用關聯(lián)度大小排列，藥品類費用居首位，關聯(lián)度為0.98，耗材類費用居末尾，關聯(lián)度為0.77。2014—2016年藥品類的關聯(lián)系數最大，均為1.00；2017—2018年則為診斷類的關聯(lián)系數最大，均為1.00；2014—2018年間耗材類的關聯(lián)系數均為最小，分別為0.74、0.74、0.77、0.78和0.80。2014—2018年間關聯(lián)度大小依次為藥品類、診斷類、治療類、其他類別費用、綜合醫(yī)療服務類、耗材類。見表3。

表3 2014—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者次均費用的新灰色關聯(lián)分析

2.4 住院次均費用結構變動度分析

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者的住院次均費用結構變動幅度較大，其2014—2018年間年均結構變動度為10.33%，總結構變動度為41.33%。其中，2017—2018年間費用結構變動程度最大，其結構變動度為22.51%，明顯高于年均結構變動度10.33%；其次為2015—2016年，其結構變動度為15.19%。按不同費用類別分析發(fā)現，2014—2018年藥品費結構變動值的絕對值最大，各時區(qū)均為負值，表明藥品類費用對次均住院費用結構變動影響最大且其構成比不斷下降；其他費用結構變動值居第2，除2014—2015年為負值、其余年份均為正值且結構變動值不斷增加；治療類費用居第3且其結構變動值均為正值，表明治療類費用的構成比不斷上升；2014—2018年耗材類費用構成比呈下降趨勢，除2016—2017年外，耗材類費用構成比在其余年度均不斷下降。見表4。

表4 2014—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變老年住院患者次均費用結構變動值和結構變動度

2014—2018年間，藥品類費用的結構變動貢獻率最高，達43.46%，是引起住院費用結構變動的最核心項目，亦是2016—2018年中變動最活躍的項目；而在這5年間，綜合醫(yī)療服務類費用的構成比的變化對總費用結構變動程度的影響最小，其結構變動貢獻率僅為0.92。具體而言，2014—2015年間治療類、診斷類和藥品類費用的結構變動貢獻率較高，三者共達63.28%，而綜合醫(yī)療服務類的結構變動率最低，僅為6.48%，這表明由診查費、護理費、搶救費等費用構成的綜合醫(yī)療服務類費用的構成比變動對總費用結構變動的影響較小；2015—2016年間診斷類費用的結構變動貢獻率最高，達45.56%；2016—2017年和2017—2018年藥品類費用的結構變動貢獻率均最高，分別達47.57%和28.17%。綜合醫(yī)療服務類和耗材類費用的結構變動貢獻率大體呈下降趨勢，其余類別則出現較大幅度波動。見表5。

表5 2014—2018年2型糖尿病微血管病變老年住院患者次均費用結構變動貢獻率（%）

3 討論

3.1 患者住院負擔沉重且仍不斷加重

該研究結果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變患者住院次均費用總體呈上升趨勢，除2016年出現小幅下降外，其余年度均不斷上漲，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變患者住院次均費用為13 877.04元，2018年該數字上漲到17 210.87元，而2014—2018年間南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入范圍為27 075～35 276元，這表明，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并2型糖尿病微血管病變住院患者不僅醫(yī)療負擔沉重且仍不斷加重。據單侯乾[10]的研究，2013—2016年蘭州市糖尿病微血管病變患者住院次均費用為7 569.69元，平均住院天數為10.28；周倩等[11]選取我國西部某市4所二級醫(yī)院進行調查，結果顯示，2013年7月—2014年6月間糖尿病微血管病變住院患者次均費用為7 783.17元，平均住院天數為13 d。多項研究顯示，醫(yī)院等級、醫(yī)療付款方式、住院次數等因素皆是糖尿病微血管病變患者次均住院的影響因素[10-12]。該次研究的調查對象來源于大型三甲醫(yī)院，患者的參保類型均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，故而導致該次研究的被調查對象的住院次均費用高于以往研究的被調查對象。

3.2 實施控制藥品費用政策成果顯著

由結構變動分析結構可知，2014—2018年間藥品類費用始終呈負向變動，4年間藥品類費用結構變動貢獻值最大，為43.36%。2017年廣西全區(qū)正式推行藥品零加成政策后，受政策因素影響，2017—2018年間藥品類費用的結構變動值的絕對值達到最大。藥品費用占比不斷下降，2017年和2018年占比分別為30.81%和24.47%，基本完成國務院辦公廳的要求—“力爭2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右”[13]。此外，新灰色關聯(lián)分析結果顯示，2014—2018年藥品類費用關聯(lián)度為0.98，關聯(lián)序位居第一。由此可見，藥品類費用是影響糖尿病微血管病變患者次均住院費用變動的最重要的關聯(lián)性因素。同時，不同學者亦對不同病種的患者次均費用開展了研究。結果顯示，對于結直腸癌化療患者、食管癌患者、中老年腎病綜合征患者、患者而言，藥品類費用同樣也是影響這些患者次均住院費用變動的最重要的關聯(lián)性因素[14-16]。

3.3 醫(yī)療費用結構不合理，醫(yī)護人員價值無法得到體現

在2014—2018年間，各費用結構均有所變化，但由診查費、護理費、護理費、搶救費等構成的綜合醫(yī)療服務類費用的結構變動極小，各年度其結構變動值分別為為0.51、-0.59、1.16、-0.7，呈正、負相間的變動，其結構變動貢獻率極低，僅為0.92。4年間綜合醫(yī)療服務類費用的占比范圍為6.83%～7.99%，平均占比為7.29%，僅次于耗材類費用的占比。新灰色關聯(lián)分析結果顯示，其關聯(lián)度為0.79，關聯(lián)序僅次于耗材類。楊川等[17]的一項研究結果亦顯示，檢查費和藥費時與糖尿病住院總費用關聯(lián)度最大的類別，而體現醫(yī)務人員勞動價值的費用，如護理費、治療費等，卻沒法得到體現。這充分表明，費用改革政策未能有效調控體現醫(yī)護人員勞動價值的費用項目，在制定費用調控政策時，相關部門應將“保護醫(yī)護人員合理報酬”納入考慮范疇。