超聲引導定位對尿毒癥頸內靜脈穿刺置管和血液透析充分性的影響

徐英英

(池州市人民醫院超聲醫學科，安徽 池州 247000)

尿毒癥即終末期腎衰竭，指腎功能喪失后，腎臟無法將機體代謝產生的廢物和過多水分排出體外，導致機體內部生化過程紊亂，可引起食欲下降、尿量減少、肢體水腫、皮膚瘙癢等系列臨床癥狀。血液透析是目前治療尿毒癥的有效手段，良好的血管通路是透析充分和減少并發癥發生的重要保障。右側頸內靜脈(internaljugular vein，IJV)穿刺置管是尿毒癥患者血液透析的常用置管方案，臨床應用廣泛。既往多依據體表解剖標志進行定位盲穿，但受IJV解剖結構特點影響，其存在一定操作難度，需要多次穿刺或穿刺失敗者并不少見，且多次穿刺還會增加誤穿頸總動脈(common carotid artery，CCA)、局部血腫、感染等并發癥發生風險，生理舒適度較差。有報道[1-2]顯示，依據傳統解剖標志方法進行IJV穿刺置管，一次穿刺成功率為28%～78%，受操作者的經驗水平影響較大。隨著高頻彩超技術的發展運用，本院近些年積極開展超聲引導定位IJV穿刺置管，實現了全程可視化操作，為臨床工作帶來諸多便利。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年6月在池州市人民醫院血液凈化中心接受血液透析治療的106例尿毒癥患者的臨床資料，依據IJV置管方法不同，為解剖定位組(n=54)和超聲引導組(n=52)。兩組尿毒癥患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)經血尿和腎功能檢查確診尿毒癥，腎小球濾過率(Glomerular filtration rate，GFR)<15 mL/min；(2)均無IJV置管禁忌，需接受傳統解剖法或超聲引導IJV穿刺置管，相關資料保留完整。排除標準：既往IJV穿刺置管史或臨床資料保留不全者。

表1 兩組尿毒癥一般資料比較

1.2 方法

解剖定位組IJV穿刺入路為中路，穿刺區域位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角區，進行體表解剖標記，IJV在頸動脈三角走形的路徑上均可作為穿刺點，其中胸鎖乳突肌三角的頂點方便定位，位于CCA外緣約0.5 cm處，是最常用的穿刺定位點。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。操作者憑經驗和解剖標志盲穿，穿刺針與穿刺點皮膚平面約30°～35°進針，邊進針邊回抽，回抽有暗紅色血液涌出，且血流通暢，表示穿刺成功，沿穿刺針方向置入導絲，深度15～20 cm，然后導絲協作下置入導管，按照Seldinger法留置導管，肝素鹽水沖洗管腔，封管和固定，無菌紗布覆蓋。若穿刺未成功，酌情調整進針角度和方向，連續3次穿刺未成功，表示IJV穿刺失敗，選擇其他部位進行穿刺。超聲引導組借助彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE LOGIC E9，探頭頻率8～12 MHz)引導定位進行IJV穿刺置管。多切面掃查右側頸部，探查頸內靜脈的位置、走形、管腔形態、有無血栓及和CCA的位置關系，調整超聲探頭位置，將IJV顯露在顯示器中央，并確定最佳穿刺點，在皮膚表面進行定位標記。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。在超聲實時顯像引導下穿刺進針，進針角度30°～35°，在顯像圖上觀察穿刺針穿刺路徑，顯示針頭進入IJV且回抽有血，表示穿刺成功。固定穿刺針位置，緩慢置入導絲，深度15～20 cm，導絲協作下置入導管。超聲確認導管位置滿意后，退出導絲，肝素鹽水沖洗管腔，封管和固定，無菌紗布覆蓋。

1.3 觀察指標

(1)穿刺置管效果：包括穿刺置管耗時、一次穿刺成功率、穿刺成功率、導管留置時間，其中傳統解剖組穿刺置管耗時為體表解剖標記到導管固定的耗時，超聲引導組為頭頸部多切面掃查到導管固定的耗時。(2)局部血腫、感染、血氣胸、誤穿CCA和神經損傷等常見并發癥發生率：總并發癥發生率=(發生并發癥病例數/總病例數)×100%。(3)IJV置管首次血液透析效果：包括透析血流速、尿素氮下降率(URR)、整體尿素氮下降率(Kt/V)，穿刺失敗者予以剔除。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者IJV穿刺置管效果比較

超聲引導組穿刺置管耗時短于解剖定位組 (P<0.05)，穿刺成功率及1次穿刺成功率高于解剖定位組(P<0.05)。借助超聲IJV掃描和實時顯像，穿刺效率明顯提高。見表2、圖1-圖3。

表2 兩組患者IJV穿刺置管效果比較

2.2 兩組患者IJV穿刺置管并發癥比較

超聲引導組未出現誤穿CCA、血氣胸和局部感染，局部血腫2例，與解剖定位組比較，超聲引導組并發癥發生率更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者IJV穿刺置管并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者IJV穿刺置管首次血液透析效果比較

超聲引導組置管后首次透析血流速、URR、Kt/V與解剖定位組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者IJV置管首次血液透析效果比較

3 討論

IJV位于頸部淺表部，便于穿刺和壓迫止血，而且血液再循環量較小，血流量豐富，對于無法快速建立動靜脈瘺的透析患者而言，可采用IJV穿刺置管[3-4]。IJV雙側均可穿刺置管，與左側IJV穿刺比較，右側IJV直徑更大、置管過程中導絲置入方便、操作并發癥少，因此多采用右側IJV進行操作[5]。

基于IJV的解剖結構和位置特點，將胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角區進行體表解剖標記，確定穿刺點，操作者可依據臨床經驗和解剖標志進行穿刺，熟練者也可達到較好的穿刺成功率。但盲穿的主觀性較強，操作者的經驗水平基本直接決定了穿刺置管的效果，不僅一次性穿刺成功率波動較大，而且部分患者往往需要2～3次才能穿刺成功。對于肥胖、頸部粗短或頸部皮膚松弛者，易存在解剖定位不準確、穿刺針在皮下游走范圍較大等不足，降低穿刺效率，需要多次穿刺甚至穿刺失敗，影響血液透析的順利進行，穿刺次數增加還直接增加了局部血腫、感染和誤穿等發生的風險[6-8]。

超聲引導定位是近些年備受重視的IJV穿刺置管技術，其可有效降低操作者經驗水平、患者個體因素差異所造成的干擾，在操作各個階段均有較好指導價值。穿刺前頭頸部超聲掃描，能較好探查頸內靜脈的走形、管腔內徑及有無血栓，觀察其與CCA的位置關系，從而選擇合適的穿刺點[9]。穿刺過程中，將IJV置于顯示器的中央，便于操作者全程實時觀察的針尖位置，根據顯像圖和觀察IJV與CCA及周圍組織的位置關系，實時調整穿刺針的角度和深度，使穿刺針成功進入IJV，避免盲穿對周圍血管組織造成損傷[10-11]。已有報道[12]指出，超聲引導實現了IJV穿刺置管的可視化操作，受患者肥胖、頸部粗細、IJV充盈條件的影響較少，尤其適合經驗不足的初學者，穿刺成功率95%～100%。穿刺置管后，還可利用超聲再次確定導管置入的位置，并觀察穿刺點有無血腫形成。

本研究對比發現，超聲引導組不僅穿刺置管耗時明顯縮短，而且一次穿刺成功率、穿刺成功率分別高達92.31%、100.00%，高于傳統解剖組的57.41%、88.89%，原因是超聲掃描能快速幫助確定合適穿刺點，而且操作過程中無需邊進針邊回抽，全程可視化下操作，節省了操作時間，提高穿刺效率和成功率。有報道[13]也顯示，利用無線超聲引導IJV穿刺置管，穿刺成功率100.00%，高于傳統解剖標志法70.00%。IJV穿刺置管屬于有創操作，可引起誤穿、血腫、血氣胸和感染等并發癥，其中以誤穿CCA和局部血腫最為常見[14-15]。本研究顯示，超聲引導組均無誤穿CCA、血氣胸和局部感染發生，僅出現2例局部血腫，經局部熱敷處理后自行好轉，并發癥率為3.85%，低于解剖定位組的20.37%，表明超聲引導定位大大提高了IJV穿刺置管的安全性，減少不必要的并發癥發生。也有報道[16]指出，超聲引導下右側IJV穿刺術的感染率(1.7%)低于對照組(6.9%)，誤傷頸動脈、神經損傷和血氣胸也均少于對照組。同時進一步觀察組間血液透析效果發現，組間置管后首次透析血流速、URR、Kt/V比較并無明顯差異，表明兩種穿刺置管方法對血液透析效果不產生明顯影響，但超聲引導組上述指標均略高于解剖定位組，原因可能是超聲引導下導管的放置位置更佳，減少導管打折等現象發生，確保血流通暢，透析充分性好。

綜上，超聲引導和解剖定位法均是尿毒癥血液透析患者可行的IJV穿刺置管方案，但超聲引導定位使操作過程更加科學、準確，可提高穿刺效率和成功率，減少置管并發癥發生，有較好的臨床應用價值。