股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折伴或不伴外側壁骨折的臨床研究

馬建武，沈曉鐘，曹振宇，周孝輝

(青海省人民醫院骨科，青海 西寧 810000)

股骨轉子間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)是發生于髖關節囊線以外至小轉子下方區域內的骨折，屬于髖關節囊外骨折，約占全身骨折類型的3%[1]，多由間接暴力或直接暴力所致，好發于≥65歲老年人或車禍傷群體。亞洲型股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation-II，PFNA-II)和動力髖螺旋釘(dynamic hip screw，DHS)內固定是臨床治療IFF的常用術式。既往報道[2-3]指出，PFNA-II符合亞洲人的人體解剖特點，手術效果優于DHS，在縮短術后下床活動時間、住院時間、骨折愈合和減少醫源性外側壁損傷方面占有優勢，因此PFNA-II被作為IFF的主要治療術式。無論是PFNA-II還是DHS，手術的關鍵在于保障骨折內固定的穩定性，為骨折愈合和恢復患髖功能創造有利條件[4]。根據股骨轉子外側壁解剖學特點及相關生物力學研究，普遍認為外側壁是維持內固定穩定性的獨立影響因素[4]，外側壁損傷對內固定效果造成影響，甚至造成內固定失敗。但上述報道多側重于DHS與PFNA的比較，而關于外側壁骨折對PFNA-II內固定的效果是否產生明顯影響的報道甚少，本研究目的即在于此。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2019年6月在青海省人民醫院骨傷科診治的162例IFF伴或不伴外側壁骨折患者為研究對象。依據X線片提示是否伴有外側壁骨折，分為外側壁骨折組(n=49)和外側壁完整組(n=113)。兩組患者性別、年齡、患側、骨折AO分型、合并基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)明確外傷史，主訴髖關節、膝關節疼痛，局部腫脹，活動受限明顯，下肢外旋畸形，經X線片確診股骨轉子間骨折，可伴有外側壁骨折；(2)單側、新鮮閉合性骨折；(3)年齡20～80歲，精神意識正常；(4)均保留完整的PFNA-II內固定手術資料。排除標準：(1)既往膝關節、髖部嚴重外傷或手術史；(2)病理性骨折、開放性或陳舊性骨折；(3)合并其他骨折、類風濕關節炎、偏癱等影響療效評估疾病。

表1 兩組IFF患者一般資料比較

續表1

1.2 方法

術前接受全身系統檢查進行手術風險評估，排除手術禁忌。均給予患側下肢牽引和局部消腫止痛，積極治療合并基礎疾病。入院3～5 d內接受PFNA-II內固定術，術前評估麻醉風險，均接受蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉，行皮膚切口前在C型臂X線機透視下進行骨折復位，利用骨折牽引床恢復骨折前的解剖位置，必要時借助復位鉗、克氏針輔助復位，復位困難者行微創小切口，直視下切開復位，復位滿意后消毒鋪巾。PFNA-II內固定：于大轉子頂點近端約2 cm處作長度為3～5 cm的縱行切口，切開皮膚和闊筋膜，臀中肌鈍性分離，顯露股骨大轉子。于大轉子頂點或稍偏內緣開口，利用T型手柄將導針插入股骨近端髓腔，C型臂X線機透視下觀察導針位置合適后，空心鉆擴大轉子部入點，C型臂X線機監視下插入合適長度的PFNA主釘(美國DePuy Synthes公司)，瞄準器下輔助下打入抗選螺旋刀片和1枚遠端鎖定螺釘，擰緊主釘尾帽，外側壁骨折不作特殊處理。C型臂X線機透視下固定位置滿意后，沖洗和逐層縫合切口。PFNA-II內固定術后處理：術后12 h皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，12 h/次，預防下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，使用直至出院。術后24 h內使用抗生素預防感染，連續使用3～5 d。術后24～48 h進行床上股四頭肌鍛煉，髖關節、膝關節屈伸運動，鼓勵患者扶拐下床適當活動，循序漸進進行行走和部分負重鍛煉。建立詳細的門診隨訪計劃，出院是發放健康手冊，囑咐術后定期門診復查和相關注意事項，所有患者均成功門診隨訪至少12個月，隨訪期間均無跌倒、車禍或墜落傷發生，均積極配合相關治療和檢查。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期和術后隨訪指標：包括手術時間、出血量、切口長度、術后開始負重訓練時間、住院時間、術后完全負重時間、骨折愈合時間；(2)并發癥發生率：包括切口感染、DVT、骨折延遲愈合、髖內翻畸形等發生率，其中髖內翻畸形診斷標準為X線片顯示股骨頸干角<120°；(3)術后3個月、12個月門診隨訪患髖關節功能：采用Harris評分評估，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

外側壁骨折組與外側壁完整組手術時間、出血量、切口長度、術后開始負重訓練時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；但外側壁骨折組術后完全負重時間和骨折愈合時間長于外側壁完整組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后切口感染、DVT、髖內翻畸形發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；但外側壁骨折組骨折延遲愈合發生率高于外側壁完整組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后隨訪均無內固定斷裂、骨折不愈合、骨不連發生。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者Harris評分及優良率比較

兩組患者術后6個月、12個月Harris評分及優良率比較，差異無統計學意義(t=0.605、1.204，χ2=0.013、0.059，P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者Harris評分及優良率比較

2.4 兩組患者手術畢典型X線圖片

兩組患者手術術畢典型X線圖片見圖1、圖2。圖1為男性，年齡47歲，因摔倒致傷左側髖部疼痛伴活動受限2 d，入院確診左側股骨轉子間骨折伴外側壁骨折，術中外側壁骨折未做特殊處理，依靠骨膜和肌肉維持骨折位置，透視下固定位置滿意。圖2為女性，69歲，摔倒致傷左側髖部疼痛伴活動受限2 h，入院確診左側股骨轉子間骨折不伴外側壁骨折，外側壁完整，透視下固定位置滿意。

3 討論

IFF作為常見髖部骨折類型，約占髖關節骨折的35%～40%[5]。近些年受老齡化進程加快、交通業快速發展影響，我國IFF發病率逐年升高，其中≥65歲占比90%以上，且女性多于男性，原因與女性骨質疏松多發有關[6]。保守治療不僅恢復效果差、耗時長，而且老年IFF患者長期臥床，加上合并內科疾病多，易出現DVT、壓瘡和感染等并發癥，致殘致死風險增加。內固定術是治療IFF的首選，經嚴格全身功能檢查和風險評估，排除手術禁忌者均應接受手術治療，快速復位和固定骨折，縮短臥床時間和早期開展功能鍛煉。PFNA-II是目前常用的髓內固定系統，與PFNA比較，更符合亞洲人解剖結構特點，已基本取代PFNA。與髓外固定系統如DHS、鎖定加壓鋼板等比較，PFNA-II的下肢生物力學特性更優，減輕重力載荷在骨折端的傳遞，增加骨折固定的穩定性，骨折復位和內固定效率更高[7]。本研究中162例IFF患者接受PFNA-II內固定治療，整體療效滿意，術后12個月患髖Harris評分優良率均達90%以上，未發生內固定斷裂、骨折不愈合和骨不連等嚴重并發癥，表明PFNA-II內固定治療的療效肯定。

股骨轉子外側壁最早于2004年Gotfried[8]提出。根據外側壁損傷情況，分為穩定型、危險型和破裂型3個類型，并發現DHS內固定治療IFF患者時，術中打入DHS主釘所致外側壁破裂患者的內固定失敗率顯著提高，外側壁骨折塊的移位使DHS鵝頭釘的固定作用消失。因此，IFF患者外側壁的完整性對髓內固定的重要性日益受到重視。目前普遍認為，當外側壁不完整時，選擇髓內系統治療相比DHS獲益明顯，可減少術中操作失誤等因素所致的醫源性外側壁破損發生。但當外側壁發生骨折時，PFNA內固定治療后拉力螺釘切出、延遲愈合、髖內翻畸形等并發癥并不少見，術后臀部、大腿疼痛明顯，甚至需要二次手術[9-10]。一項PFNA生物力學有限元分析指出，累及外側壁的IFF患者PFNA固定治療時，內置物的應力明顯增加，可能導致螺釘切出、髖內翻畸形甚至內固定斷裂[11]。PFNA-II內固定術利用螺旋刀片代替螺釘裝置，錘擊打入股骨頸和股骨頭內，無需擴髓，充分保留骨質和股骨頭骨質結構。而且PFNA-II主釘近端外側平面的設計和彈性尖端，結合股骨大轉子的解剖形態，在大轉子頂端外側做小切口，即可順利插入骨髓腔，而且能明顯插入操作對股骨近端外側壁和頭頸骨折塊的壓力，降低醫源性外側壁損傷發生率[12]。

PFNA-II內固定治療伴外側壁骨折IFF時，若骨折塊未發生明顯移位，一般無需輔助固定，術后可逐漸自行復位和愈合，原因與骨折損傷程度輕、轉子部血液循環豐富有關[13]。因此，PFNA-II內固定術中仍需注意保護外側壁，避免加重外側壁損傷。本研究中，外側壁骨折組有6例為術中發生外側壁骨折，且本組術中均未輔助固定，術后根據患者個體情況，開展部分負重訓練和功能鍛煉，未出現骨折不愈合或內固定斷裂等嚴重并發癥。本研究對比伴或不伴外側壁骨折IFF患者的資料發現，外側壁骨折組僅術后完全負重時間、骨折愈合時間明顯延長，其他圍手術期指標和術后6、12個月患髖Harris評分比較均無差異(P>0.05)，表明PFNA-II內固定治療伴或不伴外側壁骨折IFF均有效，髖關節功能恢復良好，但外側壁骨折會增加局部骨折塊的數量，骨折損傷相對明顯，內固定后內置物應力值增加，引起臀部和大腿部的明顯疼痛，推遲負重訓練時間，骨折愈合時間延長[14-15]。髖內翻畸形是常見的內固定失敗原因，本研究外側壁骨折組出現5例，占比4.42%，外側壁完整組僅出現1例，占比2.04%，二者比較差異不明顯。但郝光亮等[16]指出，合并外側壁骨折是DHS和PFNA治療老年IFF患者術后內固定失敗的獨立危險因素(OR=2.032)，與本研究結論存在差異，原因可能是本研究未考慮骨密度、復位質量和尖頂距等因素，對研究結論造成偏倚有關，后續需作進一步完善。同時本研究系回顧性分析，臨床價值僅作為資料參考，質量證據的等級偏低。

綜上，PFNA-II內固定治療伴或不伴外側壁骨折IFF均有較好手術療效，在手術時間、出血量、住院時間和患髖關節功能恢復方面效果相當，但外側壁骨折會增加完全負重時間和骨折愈合時間，因此術中需謹慎熟練操作，避免加劇外側壁骨折損傷，術后積極接受負重功能鍛煉和定期復查，減少相關并發癥發生，促進骨折愈合和髖關節功能恢復。