雙胎妊娠宮頸剪切波彈性成像測值對自發(fā)性早產(chǎn)的預測價值

王玲，王晉，祁曉英，宋清蕓，羅紅

(四川大學華西第二醫(yī)院超聲科·婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

早產(chǎn)是世界范圍內(nèi)多胎妊娠的常見問題，且多胎孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率高于單胎孕婦。目前，我國眾多研究都致力于預測早產(chǎn)并及時給予干預治療，以降低其發(fā)生率。因此，產(chǎn)檢中及早識別早產(chǎn)風險高的多胎妊娠就變得尤為重要。經(jīng)陰道超聲剪切波彈性成像(shear-wear elastography，SWE)采用了馬赫錐測量組織中的顆粒橫向振動剪切波，得到組織硬度的剪切波速度或楊氏模量值，現(xiàn)已在多種組織的超聲診斷中證實其價值[1-4]。在對孕婦宮頸管的探索中，既往研究[5-8]通過分析孕婦宮頸SWE測值與孕周的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，孕婦宮頸硬度隨孕周的增加逐漸變軟。但目前更多關(guān)注的是單胎孕婦早產(chǎn)與宮頸SWE值的關(guān)系，而在多胎孕婦中相關(guān)報道較少。本研究通過比較雙胎孕婦與單胎孕婦宮頸SWE測值范圍及宮頸管長度(length of cervical canal，LC)，借以探索其與早產(chǎn)的關(guān)系，為臨床預測多胎妊娠早產(chǎn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于四川大學華西第二醫(yī)院行產(chǎn)檢的55名雙胎孕婦和50名單胎孕婦為研究對象。其中，雙胎孕婦年齡24～44歲，中位年齡31歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(27.2±2.85)kg/m2。單胎孕婦年齡20～44歲，中位年齡30歲；BMI為(26.3±2.11)kg/m2，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。雙胎孕婦再根據(jù)是否早產(chǎn)分為早產(chǎn)組(n=34)和足月產(chǎn)組(n=21)。兩組年齡、BMI、是否為經(jīng)產(chǎn)婦以及早產(chǎn)與流產(chǎn)史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過四川大學華西第二醫(yī)院倫理委員會批準，符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》的要求。

納入標準：(1)本院建檔雙胎孕婦；(2)無嚴重妊娠并發(fā)癥；(3)無嚴重內(nèi)外科疾病；(4)孕婦知情同意。排除標準：(1)孕婦合并妊娠期糖尿病、高血壓、膽汁淤積癥等疾病；(2)孕婦患有宮頸疾病者、此前或本次懷孕行宮頸環(huán)扎術(shù)者及孕前曾行宮頸操作或?qū)m頸手術(shù)者；(3)本次妊娠合并胎兒畸形者。

表1 早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組孕婦基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 早產(chǎn)診斷標準 依據(jù)《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》的自發(fā)性早產(chǎn)診斷標準[9]：妊娠滿28周但不到37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮,同時伴有宮頸的進行性改變(宮頸容受性≥80%，伴宮口擴張2.0 cm以上)。

1.2.2 檢查方法 采用法國聲科影像(Supersonic Imagine)公司的SuperSonic Imagine’s Aixplorer 超聲診斷儀，使用經(jīng)陰道超聲探頭(型號：Super Endocavity SE12-3)，頻率3～12 MHz，并使用自帶聲觸診組織量化軟件包(virtual touch tissue quantification software package，VTQ)進行彈性成像分析。(1)CL測量：囑孕婦排空膀胱取截石位，暴露外陰部，將探頭置入陰道內(nèi)，保持探頭剛剛接觸宮頸外口，切勿加壓，獲取整個宮頸正中矢狀切面圖，測量宮頸內(nèi)外口之間的距離，連續(xù)測量3次，取平均值。見圖1。(2)宮頸SWE值測量：完成宮頸管長度測量后，探頭仍固定不動，啟動剪切波彈性成像功能，使藍色采樣區(qū)覆蓋宮頸內(nèi)口，待圖像穩(wěn)定3～4 s后凍結(jié)圖像，隨后啟動Q-Box測量其硬度，調(diào)整采樣區(qū)(Region of interest，ROI)直徑為5 mm。ROI區(qū)域具體的排布為沿著宮頸的長軸，從宮頸內(nèi)口、外口、前唇、后唇各選擇一個測量點，組成4個互不重疊的、直徑5 mm的采樣框采集數(shù)據(jù)。具體采樣點(ROI)分布設(shè)計如圖2所示，A、B兩點分別為前唇內(nèi)、外口測量點，C、D兩點分別為后唇內(nèi)、外口測量點，ROI取樣框設(shè)置于距閉合外口、閉合內(nèi)口約5 mm的區(qū)域。

1.2.3 觀察指標 (1)單胎孕婦與雙胎孕婦SWE測值及CL；(2)足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組雙胎孕婦在孕中期超聲檢查的CL、宮頸各點SWE測值(內(nèi)口前唇、內(nèi)口后唇，外口前唇、外口后唇)；(3)CL及SWE測值對早產(chǎn)診斷的價值評估：采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic，ROC曲線)及Logistic回歸分析。約登指數(shù)法計算SWE測值預測早產(chǎn)的截斷值(Cut-off值)。Logistic回歸方程為Logit(P)= -0.22×宮頸SWE測值-1.273×CL，聯(lián)合參數(shù)Y=宮頸SWE測值+5.77×CL。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 孕中期各時間段單胎孕婦與雙胎孕婦CL及宮頸SWE測值比較

在孕中期12～18周、18～24周、24～28周雙胎孕婦宮頸內(nèi)口前唇、內(nèi)口后唇、外口前唇、外口后唇SWE測值均小于同孕周單胎孕婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。孕18～24周CL短于單胎孕婦(P<0.05)，提示在同一孕期，雙胎孕婦因?qū)m腔壓力較單胎孕婦高，普遍宮頸管偏軟。見表2、圖3。

表2 孕中期各時間段單胎與雙胎孕婦CL及宮頸SWE測值比較

2.2 雙胎孕婦足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組CL及宮頸SWE測值比較

與足月產(chǎn)組相比，早產(chǎn)組在孕中期CL較短，宮頸各點SWE測值較小，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 雙胎孕婦CL及宮頸SWE測值對早產(chǎn)的預測價值

ROC曲線分析顯示，宮頸內(nèi)口后唇的AUC最大(AUC=0.83，P<0.01)，宮頸內(nèi)口后唇SWE測值預測早產(chǎn)的截斷值(Cut-off值)為18.15 Kpa；CL的AUC為0.82，Cut-off值為3.13，表明二者對早產(chǎn)預測敏感性和特異性均較高。Logistic回歸分析顯示，宮頸內(nèi)口后唇SWE測值與CL聯(lián)合對早產(chǎn)預測的AUC=0.86，Cut-off值為34.94，表明二者聯(lián)合預測早產(chǎn)的敏感性和特異性更高。見表4、圖4。

表3 雙胎孕婦足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組CL及宮頸SWE測值比較

表4 雙胎孕婦宮頸超聲各指標 ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

隨著我國二胎政策的實施，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠的數(shù)量不斷增加，而多胎妊娠孕婦中早產(chǎn)比例高于單胎，且早產(chǎn)新生兒的死亡率高于足月產(chǎn)新生兒，因此，通過孕期篩查對具有早產(chǎn)高危風險者進行預測并早期干預很有必要。本研究發(fā)現(xiàn)雙胎孕婦宮頸管長度短于單胎孕婦，進一步探測宮頸SWE測值發(fā)現(xiàn)，雙胎孕婦宮頸管較軟，并基于此建立了雙胎孕婦宮頸SWE測值與宮頸管長度聯(lián)合預測早產(chǎn)發(fā)生的模型。

本研究發(fā)現(xiàn)，與單胎孕婦相比，雙胎孕婦在孕中期各時段的宮頸SWE值偏低。Ono等[10]分析了280名孕婦宮頸SWE測值與孕周的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮頸隨著孕婦孕周增加逐漸變軟。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，多胎孕婦(26名)的宮頸彈性測值相比單胎孕婦(254名)降低，隨孕周的增加，多胎孕婦宮頸變軟的程度更加明顯。另一項研究[11]比較了36名多胎孕婦及38名單胎孕婦宮頸彈性測值的差異，孕婦均在孕12～32周進行連續(xù)3次宮頸SWE測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多胎孕婦在宮頸管低點(距宮頸管外口7.5 cm)、第二次彈性測值時(孕20周左右)彈性低于單胎孕婦，而兩者在高點或其他孕周時差異則無統(tǒng)計學差異。以上研究為本研究不同ROI測量點的選擇提供了依據(jù)。Ono等[10]的研究設(shè)置ROI取樣點的方法為以宮頸外口為取樣基線點，向內(nèi)口方向走形5 mm及10 mm，分別命名為低點(Lower point)與高點(Upper point)。但在多胎妊娠中，孕婦宮頸管長度較單胎孕婦更短，對于較短的宮頸管，其高點可能超過宮頸管總長度，存在誤差。因此，本研究對這種方法進行修正，將ROI取樣框設(shè)置于距閉合外口、閉合內(nèi)口5 mm的區(qū)域，既避開了胎兒及其附屬物，也真實反映了宮頸內(nèi)口與外口的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組孕婦CL與宮頸四個測量點SWE測值均顯著小于足月產(chǎn)組。進一步探索宮頸SWE測值與CL預測早產(chǎn)的價值發(fā)現(xiàn)，內(nèi)口后唇SWE測值和CL預測早產(chǎn)的敏感性和特異性高，且二者聯(lián)合可進一步提高對早產(chǎn)預測的敏感性和特異性。結(jié)合已有文獻[12]，一項多中心研究納入了161名雙胎孕婦，發(fā)現(xiàn)妊娠22～24周時，雙胎孕婦宮頸管長度小于2.5 cm的比例約為18%，而在單胎孕婦中僅占9%。Goldenberg的研究分析了雙胎孕婦宮頸管長度與早產(chǎn)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)短宮頸(<2.5 cm)的雙胎孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風險較正常宮頸長度雙胎孕婦高8倍[13]。

既往尚未見雙胎孕婦宮頸彈性成像與早產(chǎn)的相關(guān)報道，因此，本研究查閱了既往研究單胎妊娠中宮頸SWE測值與早產(chǎn)相關(guān)性的研究。楊小鋒等[14]發(fā)現(xiàn)，宮頸內(nèi)口后唇SWE測值預測早產(chǎn)的靈敏度和特異度分別為82%與90%，且將該指標與CL聯(lián)合后提高了單獨預測的效能。Hernandez-Andrade等[15]的前瞻性隊列研究分析了628名單胎妊娠孕婦，分別測量孕婦在孕18～24周宮頸管長度及宮頸內(nèi)口彈性值，發(fā)現(xiàn)CL<2.5 cm及宮頸內(nèi)口彈性測值<2.48 m/s時對早產(chǎn)的預測價值最高，兩者聯(lián)合可進一步提高預測的敏感性及特異性。本研究證實了上述研究結(jié)果。

綜上，相比同時期單胎妊娠，雙胎妊娠孕婦宮頸管較短且偏軟。妊娠14～28周檢測孕婦宮頸彈性與宮頸管長度可預測自發(fā)性早產(chǎn)，兩者聯(lián)合運用可進一步提高對早產(chǎn)的預測價值。本研究的不足之處在于：(1)研究樣本相對較少，分析存在一定程度的偏倚；(2)未對孕婦進行連續(xù)性宮頸彈性及宮頸管長度的測量，只能計算孕中期各時間段的均值，缺乏連續(xù)性。