免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的設計及其應用效果評價

程莉萍，王輝，李磊，楊梅

(1.解放軍總醫院第七醫學中心八一兒童醫院 超早產兒監護病房，北京100700；2.解放軍總醫院第七醫學中心八一兒童醫院 兒童心臟外科；3.解放軍總醫院第七醫學中心八一兒童醫院 極早產兒監護病房；4.解放軍總醫院第七醫學中心八一兒童醫院 護理辦公室)

臍靜脈置管(umbilical vascular catheterization，UVC)是指利用新生兒臍靜脈及靜脈導管尚未關閉，將一次性硅膠導管插入臍靜脈，經靜脈導管置入下腔靜脈的一種中心靜脈置管術，可為危重新生兒早期提供有效的靜脈通道[1]。導管固定是整個UVC置管過程最為關鍵也是最難的步驟之一，如固定不妥，易發生導管尖端移位、臍部出血、皮膚損傷等相關并發癥[2]。為了尋求更好的固定效果及避免相關并發癥的發生，我科設計了免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法對超早產兒UVC導管進行固定，現介紹如下。

1 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的設計及作用

1.1 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的設計 該組合固定方法包含臍內導管免縫合固定和臍外導管“甜甜圈+三明治”固定兩部分。(1)免縫合固定法的設計：使用雙股手術縫線纏繞臍帶根部數圈,勒緊打結，重復2～3次，拎起縫線末端使之與臍帶平行，在與臍切面平齊的縫線處打一死結，再以死結為支撐點將雙股縫線分成兩股由相反方向沿臍外UVC導管纏繞數圈后打結；(2)“甜甜圈+三明治”式固定法的設計：準備直徑約為5 cm的水膠體敷料與無菌透明貼膜各1貼，在敷料及貼膜中央分別裁剪一直徑約為0.5 cm的圓孔，將水膠體敷料中央圓孔穿過UVC導管，貼于臍周，再將UVC導管環形盤于臍周的水膠體敷料上，最后將無菌透明貼膜中央圓孔對準臍帶殘端后覆蓋在盤好的UVC導管上。水膠體敷料與透明貼膜通過中央圈孔露出臍殘端，形似“甜甜圈面包”狀的組合體；最終形成下層水膠體敷料-中層環形導管-上層透明貼膜的“三明治”式結構。見圖1、2。

圖1 臍內導管免縫合固定法

圖2 臍外導管“甜甜圈+三明治”固定法

1.2 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的作用 (1)免縫合固定法的設計可實現無創保護作用，避免有創縫合穿破臍血管導致臍部滲血及有創縫合時對臍帶造成的損傷[3]。通過縫線對臍帶殘端勒緊結扎和尾線對臍外UVC導管纏繞打結的雙重固定，臍內導管不易被牽拉脫出，達到固定雙保險作用。(2)“甜甜圈”面包狀結構的設計中，水膠體敷料及透明貼中央留有圓孔，固定過程中暴露出臍帶殘端，為臍帶提供自然干燥的環境，同時方便臍部的日常觀察及護理[4]。(3)“三明治”結構的設計中，選取的水膠體敷料可對超早產兒嬌嫩的皮膚進行預保護，減少皮膚損傷并發癥的發生[5]。臍外導管環形盤繞固定在“三明治”結構中的兩層貼膜夾層中，通過粘性固定緩沖外部的牽拉張力，避免導管移位或脫出[6]。

2 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的應用效果

2.1 應用對象 2019年1-12月，采用便利抽樣法選取某醫學中心超早產兒監護病房實施UVC置管的80例超早產兒為研究對象，其中男39例，女41例，胎齡24+1～27+6周，平均(26.24±0.75)周，體質量600～1220 g，平均(959±146)g。納入標準：(1)出生胎齡<28周；(2)評估后需要置入臍靜脈導管；(3)臍帶組織及周圍皮膚組織無任何異常；(4)選用嬰兒臍血管導管[法國美德醫用導管研制集團(注冊證編號：國械注進20153030470)]，型號3.5 Fr×25 cm；(5)家屬知情同意并簽字。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)UVC導管留置期間進行胸外按壓；(3)導管留置期間放棄治療或死亡患兒。按置管先后將80例患兒分為對照組和觀察組各40例，兩組患兒的性別、胎齡等一般資料經比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(倫理批號：2020-093)。

2.2 應用方法

2.2.1 對照組 按《實用新生兒學》第4版常規診療技術操作[7]對對照組患兒進行置管，見回血后用肝素鹽水進行脈沖式正壓沖封管，使用縫針對臍帶做荷包縫合后進行結扎，再將膠布粘成橋狀后將臍外導管固定在患兒腹壁上。

2.2.2 觀察組 與對照組同樣方法置入UVC導管后，使用免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法對臍內、外UVC導管進行固定。

2.3 觀察指標 評價并比較兩組患兒的臍靜脈導管留置時間及置管期間的導管移位、臍炎、臍部滲血、醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)的發生情況。(1)臍靜脈導管留置時間；(2)導管移位：UVC導管留置期間，體外導管移位超過0.5 cm[8]；(3)臍炎：臍輪及臍周皮膚出現紅腫，可伴少量漿液膿性分泌物[7]；(4)臍部滲血：患兒在UVC導管留置期間，臍部可見活動性新鮮血液滲出；(5)MARSI：移除固定UVC導管的粘膠后，皮膚出現持續30 min或以上時間的紅斑，伴或不伴水泡[9]。

2.5 結果

2.5.1 兩組患兒臍靜脈導管留置時間的比較 觀察組及對照組患兒臍靜脈導管留置時間分別為(9.60±2.73)、(5.91±2.70)d，差異有統計學意義(t=6.082，P<0.01)。

2.5.2 兩組患兒UVC相關并發癥發生情況的比較 觀察組患兒導管移位、臍部滲血、臍炎及MARSI的發生率，均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒UVC相關并發癥發生情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效延長臍靜脈導管留置時間 本研究顯示，觀察組患兒的臍靜脈導管留置時間長于對照組患兒(P<0.01)。分析原因：一方面，免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能對導管進行良好的固定，降低了導管脫出的風險，延長了臍靜脈導管留置時間；另一方面，由于臍部滲血、臍炎相關并發癥發生的減少，使得臍靜脈導管在使用中更加順暢，減少了非計劃性拔管的發生，從而延長了臍靜脈導管留置時間。

3.2 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效減少臍部滲血及導管移位的發生 傳統的UVC導管固定方法采用“荷包”縫合[10]，但由于新生兒臍帶組織厚實，難以被縫線穿透而勒緊臍血管，未扎緊的臍血管會不斷向外滲血；其次，有創縫合還大大增加了穿破血管的可能，進一步加大了臍部滲血；另外，被反復穿刺縫合損傷后的臍帶組織難以承受縫線最大力度的勒緊結扎，致使原本縫合不緊固的UVC導管加上滲出血液的潤滑，更加容易滑動移位。使用手術縫線對臍帶根部進行多次纏繞結扎，在達到最大化緊固臍血管及UVC導管的同時，不僅能避免穿破血管，還可進一步將結扎后的剩余尾線纏繞在臍外UVC導管近端以束縛住臍外UVC導管，從而避免其被牽拉脫出。傳統的“搭橋式”固定法，是借助膠布的支撐將臍外UVC導管直立的高舉固定在患兒腹部，臍外導管游離暴露過多，在受外力牽拉時，無任何緩沖余地，極容易發生移位甚至滑脫，加上用作“橋墩”的兩根膠布支撐力度不夠，容易向兩邊倒塌，從而帶動UVC導管向外滑脫，且不透明的膠帶遮蓋了導管上的刻度不利于護士觀察、交接，當導管發生移位時不能被及時發現處理。本研究中，對照組有10例患兒發生導管移位，發生率達25.0%，可能與上述諸多因素有關。“甜甜圈+三明治”組合固定法中臍外導管的有序環形盤繞可避免直線型固定的弊端，一定程度上緩解外部牽拉張力，從而減少移位的發生；同時，通過中央圓孔暴露出臍帶殘端，使臍帶殘端盡快干結，進而促使導管加固[3]。

3.3 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效減少臍炎的發生 “甜甜圈”結構中的水膠體敷料及透明貼膜中央均剪一圓孔，可以通過中央圓孔暴露臍帶殘端，一方面可使臍帶自然干燥，另一方面便于護士正常對患兒臍部進行觀察和護理；其次，免縫法使得臍血管結扎的更緊固，大大減少了臍部滲血的發生，避免了血液為細菌繁殖創造良好的環境，從而降低了臍部感染的發生。

3.4 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效降低皮膚損傷的發生 UVC導管直接環形盤繞在患兒腹部可對腹部皮膚造成導管相關性壓力損傷，“三明治”結構中的水膠體敷料材質柔軟、透氣性強、吸收性好、具有彈性,可隨皮膚的活動而伸縮自如，可有效預防皮膚損傷[5]。因此，我們先將水膠體敷料貼于患兒臍周對腹部皮膚進行預保護，再將導管盤繞在水膠體敷料上，最后使用透明貼膜對UVC導管進行覆蓋固定，不僅可以避免UVC導管對腹部皮膚造成的導管相關性壓力損傷，還有利于護士觀察UVC導管刻度及回血情況。本研究中，對照組有9例患兒發生MARSI，發生率22.5%，觀察組患兒的MARSI發生率為5.0%，這也表明了膠布對超早產兒的皮膚有更大的損傷，“三明治”固定法則具有更好的保護性。

4 小結

目前，醫護人員對UVC導管的固定方法在不斷地改良探索。我們認為，免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能夠對UVC導管進行良好的固定，是一種便捷、可靠、安全、有效的固定方法，可延長UVC導管留置時間并減少相關并發癥的發生。