基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育在全膝關節置換患者居家康復中的應用

李曉琴，胡桂花，趙清華，劉玉寶，周夢穎

(揚州大學醫學院附屬六合醫院 骨二科，江蘇 南京 211500)

全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療終末期膝關節骨性關節炎最有效的方法之一[1]，然而要達到膝關節功能康復的最終目的，術后規范全程的康復訓練必不可少[2]。受年齡、文化程度、自我管理能力等因素的制約，患者居家康復鍛煉效果欠佳。照顧者作為出院后患者的主要陪伴者，其有效的信息支持對患者的康復至關重要[3]。視覺傳達理論是在大眾視覺心理的基礎上進行干預，將抽象信息借助圖片等視覺元素進行有組織的編排，形成獨特的視覺化語言，提升傳播效果[4]。思維導圖正是一種可有效組織編排單調信息的具體化發散性思維的應用工具[5]。本研究旨在以視覺傳達理論為基礎，以視覺化思維導圖的形式搭建TKA術后患者居家康復知識架構，借助微信平臺對照顧者進行干預，并探討其應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年12月，采用便利抽樣法選擇在南京市某二級甲等醫院骨科行TKA治療出院的72例患者及其主要照顧者為研究對象。納入標準：(1)因單側膝關節骨性關節炎診斷入院；(2)行首次單側TKA，手術順利，住院期間未發生嚴重并發癥；(3)長期居住本地，可定期隨訪、門診復查。排除標準：(1)認知障礙；(2)出院后至其他康復機構行院外康復訓練；(3)合并嚴重內科疾病不能完成康復鍛煉；(4)伴髖、踝關節畸形等影響膝關節功能；(5)獨居，無固定照顧者。每例患者對應1名照顧者，照顧者納入標準：(1)年齡19～60歲，接受過學校教育，具備良好的溝通交流能力；(2)以患者配偶及子女為主，無家庭矛盾；(3)在患者住院期間及出院后均承擔主要照顧工作；(4)有接收微信平臺推送信息的移動終端，會使用微信。排除標準：(1)認知、溝通障礙；(2)本身為醫護人員或接受過相關培訓；(3)既往有精神疾病病史或合并其他基礎疾病；(4)住院期間對醫療護理存在不滿情緒。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各36例。其中對照組36例患者中，男8例，女28例；年齡56～85歲，平均(68.25±6.53)歲，BMI(26.14±3.79)kg/m2；照顧者男13例，女23例；年齡37～59歲，平均(47.81±5.83)歲；初中及以上文化程度27例，小學9例。觀察組36例患者中，男6例，女30例；年齡51～77歲，平均(66.03±7.38)歲,BMI(27.55±3.98)kg/m2；照顧者男11例，女25例，年齡40～57歲，平均(48.75±5.35)歲;初中及以上文化程度29例，小學7例。兩組研究對象一般資料的差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均由關節組手術團隊進行手術，關節假體均由美國施樂輝公司提供(國械注進20153463638)，護理人員固定，執行相同的治療、護理方案。

1.2.1 對照組 對照組患者及其照顧者于出院前1 d接受TKA常規出院宣教，內容涉及營養指導、康復鍛煉、日常生活指導等方面;出院后定期骨科門診復查，異常隨診。出院后1周、1個月、3個月責任護士電話隨訪，了解患者功能鍛煉情況，并給予指導。

1.2.2 觀察組 觀察組及其照顧者在對照組基礎上接受思維導圖式健康教育，為期3個月，具體如下。

1.2.2.1 成立思維導圖健康教育小組 (1)人員組成：由1名主任護師擔任組長統籌管理，1名關節組副主任醫生擔任顧問，2名專科護士負責思維導圖的設計和制作，1名主治醫生提供思維導圖制作相關技術支持，3名主管護師負責居家康復護理的實施。(2)組建照顧者微信群：由小組成員創建“愛膝之家”微信群并維護，于出院前1 d行出院宣教后指導照顧者掃碼入群，群內定期推送居家康復思維導圖等康復資料。

1.2.2.2 視覺化居家康復思維導圖的設計和制作 小組成員以郭錦麗等[6]主編的《骨科專科護士實操手冊》作為參考書目，通過系統學習及文獻檢索[7-8]，并結合科室實際，聽取小組顧問指導意見，甄選關鍵詞，形成以“全膝關節置換居家康復”為中心關鍵詞，進一步發散出營養指導、并發癥預防、用藥指導、安全防范、定期復診、心理干預、假體保護、康復鍛煉等8個二級分支，由二級分支再深入發散至三、四級分支的思維導圖手繪版，咨詢組內醫生選用XMind 8.0軟件繪制成各級分支均插入視覺化圖片的思維導圖，經院內外專家審核修改后形成最終版。思維導圖結構框架見圖1，代表性模塊見圖2。

圖2 思維導圖分支康復鍛煉模塊

1.2.2.3 視覺化居家康復思維導圖的培訓 (1)護理人員培訓：由組內專科護士對3名主管護師進行統一培訓，培訓后設定場景進行模擬演練；主任護師針對情景模擬中反饋的問題進行點評、討論和標準化。(2)照顧者培訓：出院宣教中增加思維導圖相關知識、使用方法、手繪思維導圖簡介等方面的宣教。

1.2.2.4 視覺化居家康復思維導圖的應用 (1)出院后第1天的 18：30-19：30，小組成員在“愛膝之家”推送思維導圖，指導照顧者逐項學習并給予患者對應的指導，鼓勵群內溝通。(2)出院后第6天，小組成員進行家庭訪視，與患者獨處，以“您可以演示一下這幾天做的康復鍛煉嗎”等問題了解照顧者的指導效果；與照顧者溝通在思維導圖應用方面的疑問，以思維導圖的某一分支向照顧者演示如何對患者進行圖文結合式宣教，再次強調其角色的重要性。此類家庭訪視每月1次，訪視前均結合前次內容制訂個體化訪視計劃。(3)微信群新建“珍膝行動”群相冊，照顧者每周至少1次上傳患者康復訓練微視頻，小組成員及時糾偏并點贊鼓勵，選取動作規范者結合相應文字說明于微信群推送，推送前均加推1次思維導圖。(4)創建“我思故我繪”群相冊，鼓勵部分有想法的照顧者結合照護心得、針對現有思維導圖的某一分支或新建分支手繪一份思維導圖上傳。(5)小組成員綜合家庭訪視回饋的問題及照顧者的手繪思維導圖，對原有思維導圖分支不斷細化完善，及時推送、共享。

1.3 評價指標

1.3.1 照顧者康復相關知識的掌握程度 患者出院后3個月復診時，課題組1名護士采用自行設計的TKA居家康復相關知識掌握程度問卷對兩組照顧者進行調查，問卷以TKA居家康復思維導圖內容為依托，包括20個單選題，每題5分，滿分100分，得分越高表示知識掌握程度越好。本研究中，該問卷的Cronbach’s α系數為0.821。

1.3.2 患者康復訓練的依從性 患者出院3個月復診時，課題組1名護士采用趙改云等[9]編制的TKA居家康復訓練依從性量表評價兩組患者膝關節康復訓練的依從性，量表由11個條目組成，采用Likert 4級評分法，設“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全能做到”4個選項，分別賦值1～4分，滿分44分，得分越高表示依從性越好。依從率(%)=(量表實際得分/44)×100%，依從率分為3個等級，>75%為高，50%～75%為中，<50%為低。該量表的Cronbach’s α系數為0.850。

1.3.3 患者膝關節功能 出院時、出院后1個月和出院后3個月復診時由小組內2名醫生應用美國特種外科醫院膝關節功能評分表(hospital for special surgery,HSS)[10]評價患者的膝關節功能并記錄。該量表由關節功能、關節活動度、肌力、關節穩定性等6個得分項和1個扣分項組成，滿分100分，分為4個等級，即優(85～100分)、良(70～84分)、中(60～69分)、差(<60分)，得分越高表示膝關節功能越好。

2 結果

2.1 兩組照顧者康復相關知識掌握程度的比較 觀察組與對照組照顧者TKA居家康復相關知識掌握程度問卷得分分別為(85.69±6.23)、(70.42±9.74)分，兩組比較，差異有統計學意義(t=-7.924，P<0.01)。

2.2 兩組患者康復訓練依從性比較 觀察組患者康復的訓練依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者康復訓練依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者膝關節功能的比較 兩組患者出院時HSS的評分差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1、3個月時，觀察組的HSS評分均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間HSS評分比較分)

3 討論

3.1 基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育對照顧者的影響 視覺傳達理論認為將抽象信息轉化為視覺化的形象，可增加信息的直觀性和生動性，易吸引學習者注意并利于其接受，從而提升傳播效果。本研究結果顯示，觀察組照顧者康復相關知識掌握程度高于對照組(P<0.05)，說明基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育能夠提高照顧者對康復相關知識的認知。岳月娟等[11]探討了照顧者思維導圖干預對老年髖部骨折患者術后功能康復的影響，結果與本文研究結果一致。分析原因，TKA術后居家康復相關知識較繁雜，本研究以思維導圖的形式梳理并搭建了居家康復的知識架構，用關鍵詞呈現對知識要點的歸納、提煉，一目了然，利于照顧者把握重點，二、三、四級分支則是深度解析，借助圖片的直觀特性輔助各級分支內容的記憶，避免遺漏。此外，微信平臺的應用增加了照顧者相關知識了解的渠道和頻率。

3.2 基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育對全膝關節置換患者的影響 傳統的出院后康復訓練指導僅針對患者個體，多為以灌輸為主的單向信息傳遞，患者的文化程度、自我管理能力等均可影響康復訓練的依從性[12]，進而影響膝關節功能的改善。而本研究中，觀察組患者的康復訓練依從性高于對照組(P<0.05)，出院后1、3個月的HSS評分均高于對照組(均P<0.05)，說明基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育提高了患者康復訓練的依從性，促進了膝關節功能的恢復。分析原因，TKA對術后膝關節康復訓練要求較高，但接受TKA的多為中老年患者，基于此，探尋一種充分調動照顧者康復參與積極性的教育模式尤為迫切。本研究所采用的基于視覺傳達理論的思維導圖在提高照顧者對康復相關知識認知的基礎上，借助照顧者的重視、引導和監督，克服了制約患者康復訓練依從性的相關因素。有研究[12]表明，家庭支持在患者康復過程中扮演著不可替代的作用。另一方面，微信平臺的應用實現了雙向信息傳遞，所推送的思維導圖堪比教師的課件，微視頻的上傳則類似家庭作業，較之隨性的自我訓練在重視程度和動作規范程度等各方面均有顯著優勢。照顧者的引導監督、研究者的康復跟進促進了康復訓練的標準化，患者依從性的提高有效促進了膝關節功能的恢復。