康復(fù)期成年精神障礙患者參與能力對(duì)其藥物依從性的影響

陳兆紅，張燕紅，祖鳳英，金全香，季金杰，孫利強(qiáng)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科,江蘇 南京210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 護(hù)理部)

藥物依從性是指患者行為在藥物方面與醫(yī)學(xué)指引意見(jiàn)相一致的程序，其服藥行為與醫(yī)生醫(yī)囑的一致性越高，藥物依從性越好[1]。但精神障礙患者往往因治療依從性差導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)而反復(fù)住院[2]，影響其生活質(zhì)量[1]，并給其家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。在精神障礙患者藥物依從性的諸多影響因素中，自知力與服藥態(tài)度[4]在一定程度上影響其對(duì)疾病的認(rèn)知和治療依從性。患者參與能力是指通過(guò)提高患者的動(dòng)機(jī)、知識(shí)、技能和信心使其做出有效的決策，促進(jìn)其參與醫(yī)療康復(fù)活動(dòng)，有效管理自身健康的能力[5]。有研究[6]報(bào)道，患者參與可以改善其疾病管理的能力，提高治療依從性，促進(jìn)自身疾病的康復(fù)，改善患者的預(yù)后結(jié)局。然而，患者參與水平對(duì)精神障礙患者依從性的影響程度如何目前尚不明確。本研究旨在了解康復(fù)期成年精神障礙患者參與能力對(duì)其藥物依從性的影響，以期為制訂針對(duì)性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年11月至2020年1月，采用便利抽樣方法，選擇在江蘇省南京市某三級(jí)甲等精神病院專科醫(yī)院就診的195例康復(fù)期成年精神障礙患者為研究對(duì)象，其中男99例、女96例；年齡18～57歲，平均(29.49±9.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合精神疾病的國(guó)際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)病情穩(wěn)定：精神分裂癥患者的簡(jiǎn)明精神病量表[8]評(píng)定總分≤35分、情感障礙(躁狂相)患者的Young躁狂評(píng)定量表[8]評(píng)定總分≤5分、抑郁癥患者的漢密頓抑郁量表[8]評(píng)定總分≤7分；(3)年齡18～60周歲；(4)有一定的交流溝通能力，能夠配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)智力低下或存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；(2)伴有嚴(yán)重軀體疾病。根據(jù)樣本量為自變量的10～20倍原則[9]，經(jīng)計(jì)算本研究的樣本量應(yīng)在100～200之間。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、月收入、職業(yè)、診斷、病程等。

1.2.1.2 藥物依從性評(píng)定量表(medication adherence rating scale,MARS) 患者采用MARS[10-11]自評(píng)過(guò)去1周的藥物依從性，該量表包括3個(gè)維度共10個(gè)條目，即藥物治療依從性行為(1～4項(xiàng))、服藥態(tài)度(5～8項(xiàng))、不良反應(yīng)的負(fù)面影響和對(duì)精神藥物的態(tài)度(9～10項(xiàng))。每個(gè)條目設(shè)“是”和“否”2個(gè)選項(xiàng)，除條目7和8回答“是”計(jì)1分外，其他條目回答“否”計(jì)1分，總分0～10分,得分≥6分表示依從性好。該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.75。

1.2.1.3 患者參與能力調(diào)查問(wèn)卷(patient participation ability questionnaire,PPAQ) PPAQ主要用于評(píng)價(jià)患者的參與能力，包括4個(gè)維度共31個(gè)條目，即信息獲取(6個(gè)條目)、自主決策(6個(gè)條目)、溝通能力(7個(gè)條目)和情緒管理(12個(gè)條目)[12]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中1分表示“非常不同意”，2分表示“非常同意”，3分表示“不能確定”，4分表示“基本同意”，5分表示“非常同意”，總分31～155分，得分越高說(shuō)明患者的參與能力越強(qiáng)。該量表4個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為：信息獲取0.764，自主決策0.738，溝通能力0.671，情緒管理0.703。

1.2.1.4 自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ) ITAQ主要用于評(píng)價(jià)精神障礙患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的態(tài)度[8]，共包括11個(gè)條目。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，2分表示“有全部自知力”，1分表示“有部分自知力”，0分表示“無(wú)自知力”，總分范圍為0～22分，得分≥20分為自知力完全存在，5～19分為自知力部分存在，<5分為自知力不存在，得分越高表示自知力越完善。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.810。

1.2.2 資料收集方法 4名職稱為主管護(hù)師的護(hù)理人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)后，作為本次研究的調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。調(diào)查前向患者講解調(diào)查的目的、意義、主要內(nèi)容、問(wèn)卷的填寫(xiě)方法等。患者知情同意后開(kāi)始填寫(xiě)問(wèn)卷，完成后當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收200份，回收率為100%，剔除無(wú)效問(wèn)卷5份，有效回收率為97.5%。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)填寫(xiě)呈現(xiàn)明顯規(guī)律性；(2)問(wèn)卷中有明顯缺答現(xiàn)象；(3)有雙選、多選的問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS、PPAQ及ITAQ的得分情況 結(jié)果顯示，康復(fù)期成年精神障礙患者的MARS得分為(4.48±1.97)分，其中55例(28.2%)患者M(jìn)ARS得分≥6分，藥物依從性好；PPAQ得分為(102.72±12.71)分，條目均分為(3.31±0.41)分，與量表?xiàng)l目得分的中位數(shù)3.00分比較，處于中等水平；ITAQ得分為(11.89±4.45)，表示患者自知力部分存在，具體情況見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS、PPAQ及ITAQ的得分情況分)

2.2 康復(fù)期成年精神障礙MARS與PPAQ、ITAQ的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，康復(fù)期成年精神障礙MARS與PPAQ(r=0.750)、ITAQ(r=0.674)均呈正相關(guān)(均P<0.001)。

2.3 不同一般資料康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS得分的比較 結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、病程康復(fù)期成年精神障礙病患者M(jìn)ARS得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同一般資料康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS得分的比較分)

2.4 康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS的多因素分析 以患者M(jìn)ARS得分為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及PPAQ、ITAQ為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，具體賦值情況見(jiàn)表3。回歸結(jié)果按標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)從大到小排序顯示：PPAQ、ITAQ、病程3個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，是康復(fù)期成年精神障礙患者藥物依從性的獨(dú)立影響因素，共解釋了成年精神障礙患者藥物依從性的65.2%(F=61.637，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS的多因素分析

3 討論

3.1 康復(fù)期成年精神障礙患者的藥物依從性有待提高 本次研究結(jié)果顯示，康復(fù)期成年精神障礙患者M(jìn)ARS得分為(4.48±1.97)分，處于中等偏下；藥物依從率為28.2%，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道的20%～60%相比，藥物依從率較低，醫(yī)護(hù)人員需予以足夠的重視和積極的關(guān)注。藥物維持治療對(duì)于精神障礙患者的病情控制及康復(fù)預(yù)后起著關(guān)鍵作用，堅(jiān)持藥物治療是促進(jìn)此類精神障礙患者最有效的康復(fù)手段，對(duì)改善患者的健康結(jié)局至關(guān)重要。有研究[2]報(bào)道，好的依從性可以改善精神障礙患者的精神癥狀，降低此類患者復(fù)發(fā)及再入院的風(fēng)險(xiǎn)。建議可以采用短信提醒干預(yù)[14]等手段來(lái)改善康復(fù)期成年精神障礙患者的藥物依從性。

3.2 康復(fù)期成年精神障礙患者的參與能力越高，其藥物依從性越好 本次研究結(jié)果顯示，康復(fù)期成年精神障礙患者PPAQ的條目均分為(3.31±0.41)分，處于中等水平。患者的PPAQ與MARS呈正相關(guān)(P<0.05)，是MARS的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，表明參與能力越高，其藥物依從性越好。究其原因，可能是精神障礙患者在康復(fù)過(guò)程中因疾病治療的特殊性，維持治療的療程往往是長(zhǎng)期的，在疾病的漫長(zhǎng)康復(fù)過(guò)程中尤其需要以患者為中心，和醫(yī)護(hù)人員、家屬建立起康復(fù)治療聯(lián)盟方能有效地發(fā)揮作用。而有研究報(bào)道[15]，此類患者藥物依從性的自我參與管理能力不夠理想，且其自我管理行為的軌跡是連續(xù)的、反復(fù)變化的過(guò)程。而從患者作為主體，讓其參與癥狀的自我管理可以改善患者的其藥物依從性。故建議可以采用多元化健康教育、自我癥狀管理等干預(yù)方法，讓康復(fù)期成年精神障礙患者有更多機(jī)會(huì)自主決策，主動(dòng)參與自身疾病的康復(fù)進(jìn)程。

3.3 康復(fù)期成年精神障礙患者的自知力與服藥態(tài)度越好，其藥物依從性越好 本次研究結(jié)果顯示，康復(fù)期成年精神障礙患者的自知力與服藥態(tài)度是藥物依從性的獨(dú)立影響因素，且藥物依從性與自知力與服藥態(tài)度呈正相關(guān)，表明患者的自知力與服藥態(tài)度越好，其藥物依從性越高，與相關(guān)研究報(bào)道[16]一致。自知力是患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和判斷能力，有自知力的患者能夠正確認(rèn)知其自身疾病，關(guān)注精神癥狀的發(fā)展和變化，對(duì)待治療的態(tài)度也會(huì)變得非常積極，主動(dòng)堅(jiān)持服藥治療并關(guān)注疾病轉(zhuǎn)歸。自知力教育、團(tuán)體心理輔導(dǎo)、病友間的同伴支持，可以有效改善患者自知力、改變服藥態(tài)度和提高藥物依從性[16]。

3.4 患者病程越長(zhǎng)，其藥物依從性越差 本次研究結(jié)果顯示，康復(fù)期成年精神障礙患者的病程與藥物依從性呈負(fù)相關(guān)，病程越長(zhǎng)，患者的藥物依從性越差。有報(bào)道[17]顯示，病程較長(zhǎng)的患者特點(diǎn)大多是缺乏早期治療致未治療期很長(zhǎng)、多次復(fù)發(fā)和病情疑難遷延且多伴有殘留癥狀，常難以管理。建議開(kāi)展基于醫(yī)院家庭社區(qū)三位一體的全病程延續(xù)護(hù)理[18]和照顧者教育[19]，充分評(píng)估康復(fù)期成年精神障礙患者的個(gè)性特征、需求、興趣、愛(ài)好及特長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，給予正性鼓勵(lì)、情緒管理等方法，積極地處理負(fù)性事件，讓其提升自我管理能力和治療依從性，降低疾病復(fù)發(fā)率。