綜合重癥監護室患者過渡期護理方案的構建與應用

臺瑞，方芳，楊富，賈崢

(1.上海市第一人民醫院 護理部，上海 200080；2.上海市第一人民醫院 監護室)

重癥監護室(intensive care unit,ICU)長期承擔著對急危重癥患者的救治和護理工作，一直以來，醫護人員關注的重點都集中在危重患者的搶救和生命支持， 常忽略患者從ICU轉出到普通病房這一階段的醫療護理管理。實際上，剛從ICU轉出的患者易受病情復發的影響而重返ICU，住院天數隨之延長[1-3]。Chaboyer等[4]在2005年提出“ICU過渡期護理模式”，即在一個ICU患者轉移到另一個護理單位之前、期間和之后的一段時間里提供連續不斷的重癥護理，以確保護理的連續性和有效性。與國外相比，國內的相關研究起步較晚，有關ICU過渡期護理實踐方面的報道數量不多、具體的實踐內容表述模糊，缺乏科學的ICU過渡期護理流程[5]。因此，本研究成立了ICU過渡期護理小組，構建護理方案，并應用于上海市某三級甲等醫院綜合ICU轉出患者，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年7-9月，便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫院由綜合ICU轉出至普通病房的患者作為對照組，給予常規的轉科護理；同法選擇2019年10-12月由綜合ICU轉出至普通病房的患者作為觀察組，在常規的護理基礎上實施ICU過渡期護理。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)ICU住院時間≥72 h；(3)從ICU轉出至病房24 h以內；(4)神志清楚，能配合基本的語言溝通；(5)知情同意。排除標準：認知障礙或精神疾病。本研究獲得該醫院醫學倫理委員會批準(編號：2016KY117)，研究對象均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 制訂干預方案 研究者在前期研究中通過質性和量性相結合的方法構建了ICU過渡期護理方案[6]，將患者轉出ICU的過程分為轉出前(轉出前1 d)、轉出中(轉出當天)和轉出后(轉出后第1天)三個階段，方案包含評估、聯絡與協調、教育與支持3個維度，共40個條目。該方案的構建過程中共進行了兩輪專家咨詢，專家的權威系數為0.808，專家意見協調系數為 0.179，所有條目的變異系數均<0.250，說明該方案具有一定的科學性和可行性，具體內容見表1。

1.2.1.2 方案的實施 (1)成立ICU過渡期護理小組：ICU護士長擔任組長，5名獲得上海市危重癥專科護士資格證的ICU護士作為組員，由組長定期組織組員開展相關內容的培訓；(2)人員配置：根據該醫院每日ICU病床周轉數確定當日的觀察組護士數量，一般為2～3名，全職負責過渡期護理工作；(3)質量控制：在實際工作中使用自制的ICU過渡期護理核查表進行記錄和交接；(4)監督——科護士長定期檢查過渡期工作的落實情況，提出問題和改進措施。

表1 ICU過渡期護理方案

續表1

1.2.2 對照組 對照組患者按照該醫院常規轉科流程，由ICU護士陪同患者轉運至普通病房，與責任護士交接患者當前的意識、生命體征、導管和皮膚情況等，之后由責任護士進行病房常規護理。

1.2.3 評價指標 (1)ICU重返率：ICU重返指的是患者在同一次住院期間轉出綜合ICU至普通病房后72 h內再次返回綜合ICU治療。ICU重返率為發生了ICU重返(一次或者多次)的患者人數與總樣本人數的比值。(2)ICU住院天數：患者在ICU內治療期間的天數，發生ICU重返的患者ICU住院天數為每一次的天數相加之和。(3)總住院天數。(4)不良事件發生率：不良事件統計的時間段從患者進入ICU開始至患者出院結束，包括院內感染、院內壓瘡、跌倒、墜床、誤吸、非計劃性拔管和導管滑脫。不良事件發生率為在統計時間段內發生過不良事件(一種或多種)的患者人數與總樣本人數的比值。(5)焦慮抑郁水平：使用中文版醫院焦慮抑郁評價量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[7]測量患者焦慮抑郁水平，該量表共14個條目，分為焦慮和抑郁2個分量表，條目數各7個。量表采用Likert 4級評分法(0～3分)，總分范圍為0～42分。每個分量表得分為0～21分，0～7分表示無癥狀，8～10分表示癥狀可疑，11～21分表示肯定存在癥狀。總量表和2個分量表均具有較好的信效度。本研究在患者轉出ICU至普通病房的24 h內，由病房責任護士對清醒且神志清楚的患者使用該量表進行焦慮抑郁水平的自評。對照組和觀察組分別收集了128和136份有效的HADS量表，有效回收率分別為92.75%、90.07%。

2 結果

2.1 一般資料 對照組患者138例，其中男75例(54.3%)、女63例(45.7%)；年齡(60.85±14.10)歲；轉入科室：胸外科56例(40.6%)、心外科45例(32.6%)、神經外科21例(15.2%)、骨科2例(1.4%)、胃腸外科3例(2.2%)和其他11例(8.0%)。觀察組151例，其中男91例(60.3%)、女60例(39.7%)，年齡(62.11±15.03)歲；轉入科室：胸外科59例(39.1%)、心外科39例(25.8%)、神經外科22例(14.6%)、骨科7例(4.6%)、胃腸外科8例(5.3%)和其他16例(10.6%)。兩組患者的一般資料經比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者ICU重返率的比較 對照組有6例患者重返ICU，重返率為4.35%；觀察組有1例患者重返ICU，重返率為0.66%，差異有統計學意義(χ2=4.144，P<0.05)。

2.3 兩組患者ICU住院天數和總住院天數的比較 兩組患者ICU住院天數的差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的總住院天數少于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者ICU住院天數和總住院天數的比較

2.4 兩組患者不良事件發生率的比較 對照組有4例患者發生過不良事件，發生率為2.90%；觀察組有1例患者發生過不良事件，發生率為0.66%，兩組患者不良事件發生率的差異無統計學意義(χ2=2.121,P>0.05)。

2.5 兩組患者焦慮、抑郁水平的比較 觀察組抑郁得分及HADS總分均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者焦慮得分的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者焦慮、抑郁水平的比較分)

3 討論

3.1 實施ICU過渡期護理方案能夠降低患者的ICU重返率 本研究結果顯示，實施ICU過渡期護理方案之后，患者的ICU重返率明顯降低(P<0.05)，有效保證了患者的轉科安全，這與國內外學者[8-9]的研究結果是一致的。過渡期護士參與患者的每日查房，準確獲取患者信息；若患者適合轉出ICU，在轉出前即開始對患者進行評估，篩選出具有高風險的患者，早期進行干預；根據患者的具體情況安排病房隨訪，協助病房護士對患者進行動態評估，及時發現并發癥和病情惡化的早期信號，制訂針對性的護理計劃和措施，保證了患者在轉出過渡期間獲得連續有效的重癥護理。這種護理隨訪持續至患者病情穩定，減少了因病情急劇變化和并發癥而導致的ICU重返。在本研究中，過渡期護士并不直接參與普通病房的護理工作，而是通過交接班和隨訪的形式，為病房護士提供指導和支持，增強其護理重癥患者的信心，提高了病房護士的重癥護理水平，從而確保了護理質量。

3.2 實施ICU過渡期護理方案對患者住院天數的影響 ICU床位資源是寶貴且緊缺的；因此，將適合轉出的患者及時轉出，同時預防患者重返能夠有效加快ICU床位周轉、提高緊缺醫療資源的利用率。Williams等[10]的研究發現，實施過渡期護理未能夠減少患者的ICU住院天數，這與本研究的結果一致。但是Williams等[10]認為，過渡期護理確實促進了患者從ICU轉出的過程，只是需要更大的樣本量來顯示其對患者ICU住院天數的影響。就本研究而言，目前的ICU過渡期護理的實踐尚在起步階段，患者的轉出由醫生決定，因此過渡期護理對患者ICU住院天數的影響較小。不過，過渡期護理方案使得重癥專科護士能夠對患者進行動態的病情評估和追蹤，開展個體化的護理干預，幫助患者和家屬安全過渡，加快患者病情恢復和康復進程，從而縮短患者的總住院天數，這與國內其他學者[9]的研究結果是一致的。

3.3 ICU過渡期護理方案的實施對患者不良事件發生率的影響 從ICU轉出至普通病房后的一段時間內是患者不良事件的高發階段。一方面是由于患者經歷了嚴重疾病的侵襲和密集復雜的治療措施之后，身心都處于“脆弱”的階段；另一方面是由于普通病房護士人手不足和相關經驗缺乏，在患者病情觀察和判斷方面不夠完善。國內相關研究[9]表明，ICU過渡期護理的實施能夠降低重癥顱腦損傷患者不良事件的發生率。不過本研究結果尚未得出這樣的結論，觀察組患者的不良事件發生率低于對照組，但是差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是由于研究的樣本量較少，無法顯示出不良事件發生率的差異，未來的研究需要進一步擴大樣本量來驗證ICU過渡期護理對患者不良事件發生的影響。

3.4 實施ICU過渡期護理方案對患者焦慮抑郁水平的影響 本研究中，觀察組的抑郁得分及HADS總分均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者焦慮得分的差異無統計學意義(P>0.05)。國內學者的研究[9]顯示，過渡期護理能夠明顯降低患者的焦慮抑郁水平。但是Chaboyer等[11]的研究表明，ICU過渡期護理對患者和家屬的焦慮情緒的影響均無統計學意義(均P>0.05)。因此，過渡期護理對患者心理狀況的干預效果尚無統一的結論，不同的醫療條件和干預措施得出的結果不盡相同，需要進一步驗證。