醫務社工介入公立醫院慈善救助模式探析

朱泉樺 趙沛 潘婕 金妍艷

摘 要：自從國家《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）》將醫務社工和志愿者納入醫院考核標準之一以來，公立醫院便相繼開始成立社會工作部門，設置醫務社工崗位。本文便以江蘇省某三甲醫院為例，總結現階段醫務社工在提供慈善救助服務中的經驗，探析醫務社工介入公立醫院慈善救助的服務模式。

關鍵詞：醫務社工；慈善救助模式；公立醫院

隨著醫療保障體系的不斷完善，人民群眾“看病難、看病貴”的問題在近年得以明顯緩解。然而，由于地區社會經濟發展不均衡、救助能力不同等原因，“因病致貧、因病返貧”的現象仍不同程度地存在。有學者統計，三甲醫院就診患者中很大一部分來自農村地區[1]，而偏遠地區的貧困患者更容易發生因治療費用高昂放棄醫治的狀況。2009年國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，其中提出要“鼓勵和引導各類組織和個人發展社會慈善醫療救助”“大力發展醫療慈善事業”[2]。公立醫院相較于其他性質的醫院而言，具有不以獲取利潤為目的，最終追求人民群眾基本健康的特點，所以，公立醫院積極開展慈善救助工作，將慈善資源與優質醫療資源結合，既能夠體現公立醫院的公益性質，又能夠促進慈善醫療事業的發展[3]。

一、公立醫院慈善救助現狀

早在2013年，民政部就出臺了《關于加強醫療救助與慈善事業銜接的指導意見》，指出要“充分發揮醫療救助和慈善事業的綜合效益，保障困難群眾基本醫療權益”[4]。在這樣的背景下，國家公立醫院開始逐步發展慈善醫療救助工作，重視貧困患者的就醫需求。

（一）開展方式

1.第三方資助

尋求第三方資助是目前大部分公立醫院開展慈善醫療救助的主要方式。公立醫院作為“供醫方”，通過聯合“供資方”的慈善基金會，依據醫院特色、需求等因素簽訂救助協議，共同確定受助患者群體，明確病種救助金額，為指定的貧困患者提供醫療慈善救助服務。

2.直接減免費用

醫院通過組織院外慈善義診活動等形式，為城鄉居民直接減免費用，從而提供便利的醫療服務。江蘇省很多公立醫院的科室都會不定期地組織醫護人員前往社區街道，為居民免費測量血壓、血糖以及提供醫療咨詢，讓居民及時并且便捷地享受到公立醫院的服務。

3.第三方資助與減免費用相結合

第三方資助與減免費用相結合的方式是指公立醫院的醫療團隊到街道社區或偏遠地區開展免費的疾病篩查活動，同時鏈接第三方資助，對篩查出的有特定疾病的貧困患者提供免費的醫學治療。例如，江蘇省人民醫院小兒胸心外科醫療團隊曾先后前往新疆維吾爾自治區、陜西省，與當地醫院合作，篩查出貧困并患有先天性心臟病的患兒，提供免費的手術治療。

（二）管理模式

當前，在已經開展醫療救助的公立醫院內，慈善救助工作大多由醫務處等職能部門統一管理，還有一些公立醫院則通過設立慈善基金機構來使用慈善救助款項。例如：北京華信醫院就配置了基金管理工作人員，以便在救助工作開展中與患者保持及時的溝通[5]；江蘇省南京市兒童醫院通過成立醫學發展醫療救助基金會，來對貧困家庭兒童進行針對性醫療救助工作，以此促進兒童健康、家庭幸福和社會穩定[6]。

大多開展慈善救助工作的公立醫院目前都會采用基金會的管理模式，一方面能夠完成救助資本的籌集，另一方面可以統籌各方力量落實救助工作。

二、醫務社工介入慈善救助流程

醫務社工是指協同醫務人員優化醫療過程，運用社會工作的方法幫助病人和家屬，解決與健康恢復有關的社會、經濟、家庭、職業、心理和行為等方面問題的專業人員[7]。某三甲醫院社會工作辦公室自2015年成立起，由醫務社工承接院內的慈善救助工作，先后在心臟大血管外科、骨科、泌尿外科、血液科等科室，共為240名貧困患者提供750萬元的救助款項。隨著經驗的不斷積累，社工辦逐漸探索出一套以醫務社工為主體的人文社會服務模式，可以更人性化、高效地為貧困患者提供慈善醫療救助。

醫務社工介入慈善救助的流程主要分為資格初篩、需求評估、制定救助方案、服務介入、評估與結案幾個標準化步驟。

（一）資格初篩

能夠準確定位服務對象是確保開展慈善救助工作的基本前提[8]，因此，醫務社工在救助工作中的第一步就是對貧困患者進行資格篩查。不同于境外醫院，國內的公立醫院無法做到在臨床科室配備駐科社工，這就讓醫院內為數不多的醫務社工很難掌握每個病區貧困患者的資料，所以，病區醫護人員轉介、醫務社工主動發掘、患者主動求助成為醫務社工接觸貧困患者的三種主要方式。在資格初篩過程中，醫務社工通過《醫療救助項目申請表》初步了解患者家庭的基本情況、治療方案、預算以及患者的社會資源等信息，來判斷患者是否符合慈善救助的標準。如不符合救助條件，醫務社工有責任告知患者原因，并將初步判斷結果通知相應臨床科室（見圖1）。

（二）需求評估

通過資格初篩的患者，需要接受醫務社工更深入和全面的需求評估。通常患者在剛接觸醫務社工時，更想解決醫療費用短缺的問題，而隨著彼此深入溝通，對醫務社工逐漸產生信任，便會不斷表達出其他最初被忽略的需求，如改善家庭成員關系、緩解情緒困擾等。因此，醫務社工只有從醫護、家屬等不同群體了解患者的情況，才能夠更真實、更詳細地確定每一個患者的核心需求，制定更適合患者的救助方案。

（三）制定救助方案

醫務社工對患者做好需求評估后，會針對每一個個案制定具體的救助方案。救助方案通常包括經濟救助、疏導心理情緒、改善家庭社會功能等幾個方面（見圖2）。患者的家庭情況不同，呈現出的需求亦不同。在短期的住院過程中，救助方案是無法涵蓋患者每一種需求的，對于大部分人來說，經濟救助仍是主要訴求。對于這一類的患者，醫務社工會依據病種、資金缺口、家庭經濟情況等不同方面，選擇相對應的慈善救助申請途徑。而對于一些比較復雜的個案，社工需要疊加制定其他服務方案，如舒緩患者情緒、協調醫患關系等。

（四）服務介入

通常來說，醫務社工與患者接觸初期便能夠與患者建立良好的關系，隨著信任感逐漸增強，患者也愿意與醫務社工一起實施服務方案。醫務社工介入慈善救助的模式是指以醫務社工作為中間鏈接者，直接聯系院外資源和院內患者的模式。在這種模式下，除經濟救助外，醫務社工還能夠關注到患者的社會和心理需要，運用個案、小組的雙重方式來達到最終目標。以下列舉兩例由醫務社工跟進的慈善救助個案。

腎移植患者是醫務社工在泌尿外科的主要留意對象。小武（化名）因腎移植術后兩年出現腹瀉癥狀住院，社工循例與小武和家屬交流。其家庭為低保戶，姐姐亦患有尿毒癥，需日常定期透析，家庭經濟十分困難。醫務社工希望向小武父親了解更多的家庭情況，來尋找更多資源緩解家庭的經濟壓力。在此過程中，隨著醫務社工與小武父親的深入交流，發現家屬對于此次小武的病情急速惡化一直抱有懷疑的心態。家屬認為簡單腹瀉不會引起小武身體迅速變差，疑心是之前在監護病房時醫護人員沒有嚴格進行控尿導致。醫務社工發現家屬存在此心結后，便向病區管床護士了解詳細情況，以“第三方”身份，就患者的情況再次向家屬進行解釋，從而打消了小武父親對醫護人員的質疑，緩解了潛在的醫患矛盾。（資料來源：某三甲醫院醫務社工個案服務記錄）

新生兒病區護士長聯系醫務社工，表示病區有一位超早早產兒小思（化名），因病情較重導致醫療費用高昂，家庭已無力承擔。醫務社工在病區見到小思的母親，發現她的精神一直處于緊繃狀態，同時，她認為小思出現眾多并發癥是由于自己沒有照顧好她而導致的，所以出現了極強的自責心理。醫務社工在全面評估家屬的情況后，將救助方案定為“提供經濟救助+緩解焦慮情緒”。在鏈接到慈善救助資金后，醫務社工用了更多的時間安慰家屬，緩解其情緒，堅持“無條件接納”和“傾聽”的理念，通過正向心理協助小思的母親進行自我鼓勵，形成積極的態度。小思出院后，醫務社工仍與其母親保持聯系。雖然在照顧過程中她仍會出現焦慮、擔憂的情緒，但能夠做到在需要幫助時及時向他人求助，并鼓勵自己，相較于之前，小思母親的情緒狀況已得到很大的改善。（資料來源：某三甲醫院醫務社工個案服務記錄）

由上面兩個案例可以看出，雖然提供慈善救助是最初醫務社工接觸患者的目的，但是醫務社工在建立關系中不斷運用“人文性”服務理念和“專業性”介入手法，更深入地發掘患者的需求，更全面地協助患者處理當前的困擾。

（五）評估與結案

在慈善救助工作結束后，醫務社工需要對患者的救助情況進行資料整理，對文件進行歸檔。除了評估方案的實現狀況，還需關注患者的情緒狀態、對生活的期待等[9]。在必要時，醫務社工通過線上線下的方式與服務對象保持聯系，不定期地詢問其出院后的狀況，在表達關懷之余，也能夠建立起一種長遠的關系。

三、醫務社工主導慈善救助工作的優勢

（一）更好地踐行全人理念

隨著社會的進步，人們對于醫療衛生的需求已由過去的生理需求延伸至心理及社會需求。由于人民群眾對健康定義的擴展，醫療模式也逐漸由生物醫學的治愈模式向“全人照顧醫療模式”轉變。公立醫院開展救助工作不僅能夠滿足貧困患者的就醫需要，也能夠展現其公益性，而醫務社工介入慈善救助的過程，更能夠體現出“身體-心理-社會-心靈”這種全人視角在醫療過程中發揮的作用。

在長期的服務過程中，醫務社工發現讓很多患者及家庭陷入經濟困局的不是單一因素，而是多種因素共同作用產生的[10]。在單一的經濟支持已無法幫助患者走出困局時，醫務社工通過提供慈善救助、心理舒緩、社會網絡重構等多方面的服務，運用個案、小組的方式，與醫療團隊一起，滿足患者的多元化需求。醫務社工在為救助患者鏈接社會資金與物質性幫助這類“硬慈善”的同時，能夠提供文化慈善、心靈慈善等形式的“軟慈善”[11]，這是公立醫院醫務社工服務的最終目標，也是實現全人照顧的有效途徑。

（二）提高醫務社工的社會認可度

中國內地的醫務社會工作起步較晚，又曾出現過斷層，導致醫務社工現階段在醫院內面臨較為嚴峻的考驗。即使是醫務社工發展走在前列的上海，也存在公立醫院醫務社工配備不足、行業認可度較低的情況。很多患者、家屬、醫院內的臨床醫護人員，都會將醫務社工定位成職能部門管理人員而非專業的技術人員，還有些甚至從未聽說過醫務社工。

醫務社工介入慈善救助工作一方面需要與醫護人員一同進行日常查房，另一方面還要求社工必須向管床醫生和護士了解患者的病情、費用和術后恢復等情況[12]，進而增加醫務社工與臨床醫護人員的聯系。隨著醫務社工慈善救助個案的增加，臨床人員就更能夠了解醫務社工的職能，當社工通過慈善醫療救助為患者籌集到一定的醫療費用，緩解患者占床的情況時，病區便開始對醫務社工的工作內容產生認同。醫務社工在整個慈善救助的介入過程中，有效地將醫院、醫生、患者、家庭成員等各方緊密地聯系和凝聚在一起，不僅加深了醫務人員和患者之間的相互理解，也讓各方更直接地了解醫務社工的職能，增強對醫務社工的認可。

（三）契合醫務社工角色定位

成熟的醫療救助制度，往往在關注患者經濟情況的同時還會進行心理健康干預和社會支持，最大限度減少患者因疾病引起的心理和社會問題。我國香港社會福利署要求全港公立醫院的醫務社工向患者提供經濟/實物援助，如減免醫療收費，申請基金資助，轉介病人及家人申請社會保障福利金；提供因患病、創傷或殘疾而引起的有關情緒、家庭關系等方面的服務[13]。美國加州大學舊金山分校醫學中心的醫務社工和個案管理者為患者提供服務，包括財務評估和咨詢服務，解答聯邦醫療保險、加州醫療補助計劃和社會保險等相關問題，鏈接社會資源，提供心理評估和制訂治療計劃，等等[14]。由此可見，開展救助工作原本就是醫務社工的職責之一，契合對醫務社工的角色定位。

醫務社工在為患者提供經濟援助時，能夠發揮自身的專業特色，鏈接更多的社會資源，通過與政府、基金會、社會愛心人士對接，進行資源整合，有針對性地為患者及家屬尋求更多的幫助，減輕患者的經濟負擔，有效解決病區壓床問題，更好地發揮了資源籌措者、支持者、協調者的作用。

（四）提高慈善救助的效率

當前絕大多數開展慈善救助工作的公立醫院都是通過成立慈善基金機構、設置專人管理救助款項的形式來鏈接院外慈善組織的。例如，溫州醫科大學附屬第二醫院專門成立了慈善工作委員會來直接負責院內的慈善管理工作[15]；中南大學湘雅醫院的貧困患者向由醫院成立的湖南省湘雅醫學與健康基金會提出救助申請，醫務社工主要負責核實證明材料和向專家審核小組提出救助意見，再經基金會財務進行撥款[11]。公立醫院基金會管理模式是建立在籌集到大量院外社會救助款項的基礎上的。但是，隨著國內慈善事業的不斷發展，參與醫療救助的社會慈善組織與基金會數量逐漸增多，救助形式不斷趨于多元化，出現了除定向資助以外的如網絡籌款等方式。醫務社工一方面掌握患者的基本情況，另一方面有能力鏈接院外的基金會或慈善組織，因此，由醫務社工直接介入慈善救助的形式能夠減少中間其他方的參與，做到在統一管理慈善救助工作的基礎上，實現院外資源與院內患者直接溝通，不論是定向資助，還是開展線上籌款的形式，都能夠提高慈善救助工作開展的效率。

四、推進醫務社工介入公立醫院慈善救助模式的思考

筆者所在的醫院探索醫務社工介入慈善救助工作模式的時間并不長，但是經過近幾年的實踐探索，發現這種模式不僅能夠緩解臨床在醫治貧困患者時遇到的費用難題，也可以滿足患者在“軟慈善”方面的需求，最終實現全人照顧的目標。對于已經設立醫務社工部門或專職崗位的公立醫院而言，醫務社工介入慈善救助的模式是有依據、有需要的，也是值得推廣和復制的。這樣的救助模式在流程化、常態化的救助模式上增加了更多的人文色彩，有效地鏈接社會資源，達到價值最大化。但在推廣該模式時仍需要留意以下幾個方面。

（一）避免醫務社工在現實中出現定位偏差

醫務社工介入慈善救助模式的前提是醫務社工在醫院內能夠真正履行社工的職責，社工部門也不會陷入僅處理行政工作的職能部門。雖然目前很多公立醫院沒有設置專職的醫務社工崗位，但是隨著《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）考核指標》的制定，國內公立醫院會越來越重視醫務社工在醫院內發揮的專業作用。在公立醫院配置一定比例的醫務社工后，可以依據醫院對慈善救助工作的期望，讓醫務社工承擔相應的職責，甚至可以直接在臨床派駐科室醫務社工，以更好地發揮作用。

（二）更好結合患者住院與申請救助周期

目前公立醫院開展慈善救助工作都是在患者住院后才進入申請程序的，但是，由于公立醫院病床周轉率高，申請救助資金又需要一定的周期，患者往往會因住院周期短而放棄申請慈善救助。因此，如果患者能夠在來醫院門診就醫時甚至是來醫院之前，了解有關基金會及慈善組織的線上宣傳材料，通過網絡申請渠道提前進入申請救助流程，將慈善救助的工作內容前置，便可以更高效地在公立醫院開展救助工作。

（三）發掘更多社會資源以補充救助病種空缺

對于院外慈善基金會和社會組織而言，治愈效果和社會影響力往往是選擇救助病種時很重要的影響因素，所以，先天性心臟病、先天性唇腭裂、白血病等治愈率高或宣傳效果好的病種，一直受到“供資方”的青睞。而對一些愈后較差或者治療困難的慢性病、重癥病，如尿毒癥、器官移植、癌癥等需要更多資金的病種，就鮮有基金會或慈善組織愿意納入救助范圍內。醫務社工在鏈接院外資源時應本著“應幫盡幫”的理念，擴大救助病種范圍，與不同的慈善組織、基金會合作，避免扎堆救助的現象，才能夠滿足多樣化的慈善救助需求。

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