營養風險篩查及營養干預在危重癥患兒中的應用研究

吳汶君，伍中華

(四川省宜賓市第一人民醫院兒科，四川 宜賓 644000)

營養風險是指現存或潛在的營養和代謝因素所導致的疾病、創傷或手術后出現不良臨床結局的風險[1]。營養風險篩查是結合患兒自身的營養狀態及疾病的影響對潛在的營養風險進行篩查的方法[2]。危重癥患兒是發生營養不良的高危人群，據統計超過30%的危重癥患兒入院時就存在嚴重營養不良，國內兒科重癥監護室(Pediatric intensive care unit,PICU)住院患兒約有一半發生營養不良[3]。研究證實，營養不良會延長危重癥患兒機械通氣時間、延長住院時間、增加病死率并加重醫療費用負擔[4]。我國危重癥兒童營養評估及支持治療指南(2018)推薦對危重癥兒童進行營養風險篩查及早期營養支持[5]。研究表明，合理的營養支持可以改善危重癥患兒的營養狀態，減少并發癥，縮短住院時間，并改善預后[6]。因此，對危重癥患兒及時進行營養風險篩查，對其中有營養風險的患兒進行合理的早期營養干預，具有重要的臨床意義。本研究將營養風險篩查及營養干預應用于入住PICU的危重癥患兒中，并觀察對早期營養支持、臨床指標及臨床結局的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年10月～2019年10月在宜賓市第一人民醫院PICU住院的危重癥患兒120例為研究對象。納入標準：小兒危重病例評分(PCIS)<90分；28 d<年齡<14歲；入住PICU時間≥24 h。排除標準：存在營養過剩；無法測量身高及體重；近3個月內接受過腸外營養支持。所有患兒按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各60例。其中，觀察組：男36例、女24例；年齡1～12歲，平均(2.2±0.7)歲；PCIS評分：62～86分，平均(80.2±5.7)分；基礎病因：重癥肺炎24例，膿毒癥20例，腸道感染6例，顱內感染4例，其他6例；合并癥：呼吸衰竭25例，心力衰竭20例，休克18例，多器官功能障礙18例。對照組：男34例、女26例；年齡2～11歲，平均(2.6±0.8)歲；PCIS評分：60～88分，平均(81.4±6.8)分；基礎病因：重癥肺炎26例，膿毒癥18例，腸道感染8例，顱內感染3例，其他5例；合并癥：呼吸衰竭24例，心力衰竭18例，休克20例，多器官功能障礙16例。兩組性別、年齡、PCIS評分、基礎病因、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經過我院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1營養風險篩查工具:采用STRONGkids量表[7]進行營養風險篩查，包括4個方面：①主觀全面評價：患者是否存在皮下脂肪、肌肉減少等，分值為1分；②與營養不良相關的高風險疾病：患者是否存在神經性厭食、燒傷、支氣管肺發育不良、腹腔疾病、囊性纖維化、早產、慢性心臟病、傳染病、腸炎、癌癥、慢性肝病、慢性腎病、胰腺炎、短腸綜合征、代謝性疾病、創傷、精神障礙/遲鈍、預期大手術等，分值為2分；③膳食情況：患者是否有以下癥狀之一：最近幾天是否有過度腹瀉(≥ 5次/d)和(或)嘔吐(≥ 3次/d)，入院前飲食是否減少(不包括為了手術和其他原因禁食)，入院前進行健康節食的營養干預，是否因為疼痛無法正常進食，分值為1分；④體質量丟失和增長困難：最近幾周或幾個月是否有體質量減輕或不增現象(<1歲)，分值為1分。根據評分標準，0分為低風險，1～3分為中風險，≥4分為高風險。對不清楚答案的問題一律視為“否”。

1.2.2營養不良評估:入PICU后24 h內測量患兒體重及身長(身高)，身長(身高)精確至0.1 cm，體重精確至0.01 kg。計算身高別體重(WFH) Z值<-2判斷為營養不良。

1.2.3實施過程:對照組按常規PICU入住流程，報告醫生患兒營養不良情況，根據醫師醫囑進行營養支持。觀察組所有患兒在入院24 h內使用STRONGkids量表完成營養風險篩查。對評分≥1分的患兒及時通知主管醫師，進一步評估患兒營養狀況，并與營養科醫師共同制定患兒營養干預方案，選擇腸內、腸外或腸內腸外聯合營養支持。之后每周重復評估患兒營養狀況，由主管醫師及營養科醫師共同調整患兒的營養支持途徑及劑量。

1.3觀察指標:①早期營養支持率。統計在入住PICU 24～48 h開始腸內或腸外營養支持的患兒人數；②記錄兩組臨床指標：機械通氣時間、PICU住院時間、總住院時間、住院總費用；③臨床結局。

2 結果

2.1觀察組營養風險檢出率及兩組營養不良發生率比較:入院時，觀察組營養風險篩查中高風險共47例，營養風險檢出率為78.33%；觀察組有23例存在營養不良，營養不良發生率為38.33%，對照組有22例存在營養不良，營養不良發生率為36.67%。兩組營養不良發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.858,P>0.05)。

2.2兩組早期營養支持率比較:觀察組獲得早期營養支持48例，早期營養支持率80.00%，對照組獲得早期營養支持16例，早期營養支持率26.67%，觀察組早期營養支持率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=12.672,P<0.05)。

2.3兩組臨床指標比較:觀察組機械通氣時間、PICU住院時間、總住院時間、住院總費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4兩組臨床結局比較：兩組臨床結局比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組臨床結局比較[例(%)]

3 討論

入住PICU的危重癥患兒存在營養不良及營養風險的問題極為普遍，國內喬俊英等對入住PICU的危重癥患兒入院時營養不良檢出率為32.2%，通過STRONGkids量表篩查出有中高度營養風險的患兒占73.0%[8]。危重癥患兒的營養狀況入院后受疾病本身、營養物質儲備量少及其他多種因素影響，往往出現進一步惡化，其原因可能一方面危重癥患兒處于較強的應激狀態及高代謝狀態，機體發生皮質醇、兒茶酚胺及胰高血糖素升高等一系列的神經內分泌改變，出現負氮及負能量平衡，而另一方面與能量及營養素供給不足有關[9]。而營養不良會導致患兒的免疫力功能障礙，胃腸道功能紊亂，增加院內獲得性感染的風險，延長機械通氣時間及住院時間，嚴重影響疾病的預后及轉歸[10]。因此，美國腸外腸內營養學會

(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)在2009年危重患兒營養指南強調了營養風險篩查的重要性[11]。

STRONGkids量表由Hulst等在2010年設計，具有操作簡便、實用性強、靈敏度高的特點，研究證實其用于危重癥兒童營養風險篩查結果可靠，可指導患兒營養支持治療計劃的制定[12]。本研究結果顯示，觀察組及對照組營養不良發生率分別為38.33%及36.67%，兩組營養不良發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組采用STRONGkids量表對危重癥患兒進行營養風險篩查，營養風險檢出率為78.33%。結果提示，部分危重癥患兒入PICU時存在一定程度的營養不良，但存在營養風險的比例遠遠大于營養不良的比例。在營養風險篩查結果的指導下，觀察組早期營養支持率80.00%高于對照組早期營養支持率26.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示，營養風險篩查使更多的危重癥患兒獲得早期營養支持。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、PICU住院時間、總住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組住院總費用比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組臨床結局比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示，在營養風險篩查結果的指導下，早期營養干預縮短了患兒機械通氣時間、PICU住院時間、總住院時間，減少了住院總費用，但并未影響臨床結局。危重患兒的臨床結局與多種因素相關，包括患兒基礎疾病、并發癥、呼吸支持、營養支持、器官功能障礙的發生率及數目等，營養支持是其中重要的組成部分但不是唯一決定因素，本研究中患兒臨床結局無差異，可能還與制定的營養支持方案選擇的模式、時機及合理性及營養供給的充分性等有關，還有待在臨床工作中總結經驗進一步完善。

綜上所述，對危重癥患兒開展營養風險篩查并予以營養干預，能提高早期營養支持率并縮短機械通氣時間、PICU住院時間及總住院時間。