疫情后期公共衛生體制機制改革研究進展

單瑩，孔凡磊，李嬌嬌，聶婉穎，李士雪

1. 山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，濟南 250012；2. 國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，濟南 250012

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情全球蔓延，造成了巨大的社會和經濟負擔，引發全世界共同關注。習近平總書記指出，這次抗擊新冠肺炎疫情是對國家治理體系和治理能力的一次大考，災難過后我們必須要直面問題，深刻反思。要加強疫情防控工作，從體制機制上創新和完善重大疫情防控舉措，健全國家公共衛生應急管理體系，提高應對突發重大公共衛生事件的能力水平[1]。本文從公共衛生法制保障、公共衛生管理體制建設、公共衛生籌資機制、公共衛生應急管理、疾控預防控制體系、農村、社區等基層防控體系建設、公共衛生信息化建設等多個方面對于疫情后期公共衛生機制體制改革相關文獻進行梳理，希望能夠幫助更好的發現問題，進一步完善對于公共衛生體制機制改革的建議，促進我國公共衛生事業不斷完善和發展。

1 疫情下我國公共衛生體制機制現狀

新中國成立后至20世紀70年代，我國逐步建立起了覆蓋縣、鄉、村三級醫療預防保健網的公共衛生服務體系，消滅、控制了多種傳染病，提升了人均預期壽命，保證了我國經濟建設的順利進行[2]。 20世紀80年代后期，由于多種復雜社會條件的變化，公共衛生服務體系遭受了較大沖擊，進入了曲折發展階段。2003 年“非典”疫情后，我國加大了對于公共衛生體系的建設投入，初步建立了國家-省-市-縣四級以疾病預防控制為龍頭的專業公共衛生工作體系、衛生監督體系和城鄉基層公共衛生體系。目前已基本建立覆蓋我國城鄉居民的公共衛生體系，逐步形成較為完備的公共衛生體制機制。

1.1 組織架構基本形成 經過多年努力，我國基本形成以疾病預防控制體系為龍頭，以公共衛生監管部門、專業公共衛生機構、承擔醫防整合法定責任的醫療服務機構和城鄉基層醫療衛生機構為主體，以財政經費保障體系為支撐，覆蓋城鄉的公共衛生體系[4]。截至2019年底，全國醫療衛生機構總數達到 1 007 579個，其中專業公共衛生機構15 958個。專業公共衛生機構中，疾病預防控制中心有3 403個，專科疾病防治院(所、站)1 128個，衛生監督所(站)2 869個，婦幼保健院(所、站)3 071個[5]。

1.2 公共衛生籌資機制逐步完善 在抗擊新冠肺炎疫情的過程中，我國緊急調動了大量資源，實現了防控疫情、減輕負擔、穩定就業、保障供給等多重目標。我國公共生籌資機制是政府對公共衛生進行投入并直接提供服務。2019年，我國財政公共衛生支出為1 353.1億元，疾病預防控制機構支出577.38億元。2020年，我國衛生健康支出19 201億元，同比增長15.2%。

1.3 衛生應急水平全面提高 2003年SARS以來，我國頒布突發事件應對法、突發公共衛生事件應急條例等法律法規，修訂傳染病防治法，推動衛生應急工作走上法制化和規范化軌道。以疾病預防控制體系、衛生監督體系和醫療體系為基礎，初步建成統一指揮、運轉高效、保障有力的突發公共事件衛生應急體系。建立完善衛生應急預案體系，覆蓋突發急性傳染病、不明原因疾病、中毒事件等突發公共衛生事件防控以及自然災害、事故災難、恐怖事件的醫療衛生救援和重大活動醫療衛生保障。建立國家、省(自治區、直轄市)、地(市)、縣四級應急管理體制。

1.4 公共衛生立法不斷完善 1989年，我國頒布了《傳染病防治法》，公共衛生法制建設進入了一個新的時期。后又相繼出臺了《食品衛生法》《野生動物保護法》《突發公共衛生事件處理條例》等法律法規，還加入了《瀕危野生動物植物國際貿易公約》《生物多樣性公約》等國際公約；2020年6月,《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》正式實施，實現了疫情防控有法可依。在對抗新冠肺炎疫情的戰疫中，我國堅持運用法治思維和法治方式開展疫情防控工作，充分體現了全面依法治國建設社會主義法治國家的制度優勢。

2 疫情中我國公共衛生體制機制暴露出的問題及不足

2.1 公共衛生體系功能弱化，疾控體系功能定位不清

在傳染病和慢性病日益嚴重的雙重壓力下，衛生部門過多地強調效率和盈利目標而忽視了公共衛生重要性的弊端日益凸顯[6]。從宏觀上來說，我國公共衛生管理體制上的缺憾正是助長新冠肺炎疫情肆虐的要害，管理碎片化、資源分散化的矛盾仍較為突出。公共衛生資源分散在公共衛生監管部門、專業公共衛生機構、各類醫療服務機構等部門，難以有效整合；面對突發公共衛生事件難以迅速形成強大合力[7]。而疾控機構作為公共衛生的主要職能部門，職能定位不明確，沒有行政管理和獨立決策權力；各級疾控機構的層級分工不清、存在“上下一般粗”的現象。

2.2 公共衛生體系財政投入不足，支出結構尚待優化

當前我國財政公共衛生投入不能與人民日益增長的健康需求相適應；公共衛生領域各級政府事權和支出責任劃分改革還需進一步深化；財政公共衛生支出結構存在明顯的重醫療輕預防、重大醫院輕基層的現象，各地人均衛生費用差異大，區域間醫療衛生服務水平不均衡；覆蓋預防準備、應急處理、事后處理等各階段的財政應對突發公共衛生事件全過程投入機制有待完善[8]。

2.3 公共衛生隊伍人員數量不足，素質偏低，人員流失嚴重

我國公共衛生人員數量不足、素質偏低、且人才流失嚴重[5]，嚴重阻礙了公共衛生系統的穩定發展和高效運行[9]；年齡結構老化，高齡化趨勢明顯；職稱結構不合理，以初級職稱為主[10]；未來發展空間受限,高水平人才引進困難；高等院校開設預防醫學專業不足，公共衛生專業人才培養規模不能滿足當前崗位需要。

2.4 突發公共衛生事件應急管理體系尚不健全

在法律方面，針對突發公共衛生事件的應急處置呈現出碎片化，對于應急處置的工作程序、各部門責任劃分不清晰。在應急處置流程方面，我國應急響應機制仍處于實踐先導、制度落后的階段，基層機構未充分發揮哨點作用；處置過程中，缺乏區域性協調指揮機構，各地方部門在突發事件初期的協調工作效率低下。在保障方面，我國醫療保障體系在應對突發公共事件時的資金來源、報銷比例等具體事宜待進一步完善，同時，我國緊急救援隊伍培養、應急物資保障機制也需進一步落實。

2.5 基層公共衛生體系建設仍是薄弱環節

基層醫療衛生機構弱、差、亂、難的問題仍未得到有效解決。頂層制度設計不合理，造成基層衛生機構的使用率偏低；政府財政投入不足，政府資金主要流向大型醫療機構而忽視了基層醫療機構的發展；全科醫生數量不足、整體素質偏低、薪酬待遇普遍偏低、離職意愿較高[11]；衛生資源配置不合理，城鄉分布不均。根源性問題在于各級政府和衛生行政部門從思想上沒有對基層衛生發展引起重視[12]，忽視基層衛生的基礎作用，更忽視了預防在基層衛生工作中的重要性。

2.6 醫防分離、重醫輕防矛盾依然突出

改革開放以來，醫療與預防之間的裂痕越來越大，2003年“非典”暴發集中凸顯了這一問題。自新醫改以來，作為四梁八柱之一公共衛生改革的發展依然相對滯后[13]，醫療衛生體制改革的重心偏治療而輕預防。新冠疫情再次將中國公共衛生與醫療體系隱藏的裂痕置于公眾的視野當中。我國的醫療系統和公共衛生系統之間存在制度性裂痕；現有醫學教育模式及工作體制導致臨床醫學與公共衛生割裂；“重醫輕防”矛盾依然突出。

3 疫情后期我國公共衛生體制機制改革的相關建議

3.1 強化公共衛生體系頂層設計，提升公共衛生體系戰略定位

從公共衛生體系頂層設計出發，牢固樹立大衛生、大健康理念，堅持預防為主、防治結合的原則，把公共衛生建設像軍隊建設那樣重視起來，將對公共衛生的重視提高到國家安全層面的戰略。可借鑒整體性治理理論，改變碎片化的衛生健康治理模式，將公共衛生、醫療服務、醫療保障、醫療救助、食等領域的行政管理職能加以整合[14]。把公共衛生安全戰略、疾控體系改革等戰略安排納入健康中國行動規劃，制定出臺《公共衛生體系建設“十四五”規劃》。

3.2 完善公共衛生籌資機制，加大公共衛生投入，優化醫療衛生資源投入結構

財政作為國家治理的基礎和重要支柱，在應對新冠肺炎疫情中發揮了至關重要的作用，研究者們普遍認同增加公共衛生投入是政府強化公共衛生職能的基礎，同時也要優化投入結構的觀點。主要包括以下幾個方面：一是不斷增加公共衛生事業投入和提高政府公共衛生支出占公共衛生總費用的比重；二是調整優化財政支出結構，健全覆蓋預防準備、應急處理、事后處理等階段的全過程財政投入機制；三是健全突發公共衛生事件資金使用的績效評價指標體系，切實提高資金使用效率[15-16]；四是加大對農村地區、社區等的投入[17]，加強基層公共衛生體系建設。

3.3 加強公共衛生人才隊伍建設，推進醫學教育改革

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，暴露出了我國公共衛生人才數量和質量雙重不足的短板。加強公共衛生體系人才隊伍建設，培養高質量公共衛生人才成為討論的焦點。學者普遍認為，應從頂層設計角度制定中長期的國家衛生人力資源發展規劃；財政部門應設立專項資金用來建設公共衛生學院，以加強公共衛生應急及疫情防控人才隊伍建設；改革現有醫學教育培養模式，加強臨床醫學專業學生對公共衛生的理解和認識，促進多學科交叉融合[18]；最終建成適應全民健康需要的具有中國特色的院校教育、畢業后教育和繼續教育三階段有機銜接的醫學人才培養體系。

3.4 建立公共衛生與醫療服務高效協同機制，促進醫防融合

習近平總書記強調“要健全科學研究、疾病控制、臨床治療的有效協同機制”，公共衛生和臨床醫學之間的溝通、協調問題引發廣泛討論。陶芳標提出通過彌合公共衛生與臨床醫學教育裂痕，推動醫防融合實踐[19]。胡薇等則認為彌合醫防裂痕是一個系統性工程，首要是從基層將基本醫療服務和基本公共衛生服務融合起來。也有研究建議推動建立醫療衛生共同體，打通醫療和預防體系之間的橋梁，實現人才互通和利益共享；探索賦予公共衛生醫師傳染病預防控制、常見慢性病管理、健康體檢與指導等處方權，打通疾病預防控制機構與醫療機構。

3.5 改革疾病預防控制中心管理體制，賦予一定的行政權力

面對這場新冠肺炎疫情防控阻擊戰，我們需要建設一個機制完善、力量集中的疾控體系。疫情發生以來，我們學者對于疾控機構行政化、去行政化問題展開廣泛討論。一部分學者認為疾病預防控制機構缺乏足夠的專業自主性和獨立性，應賦予其行政權[20]，也有學者主張將疾控機構作為衛生行政部門的一部分。宋華琳則從衛生法學角度出發，認為疾控機構既不宜將其歸為行政機關的一部分，也不宜將其定位為完全獨立的公共組織[21]。程錦泉認為應將疾病預防控制體系定位為國家安全戰略的重要力量，探索進行“橫向到邊，縱向到底，上通高層，下達基層，中減層級”的改革[22]。

3.6 加強基層公共衛生體系建設

新冠疫情充分體現了基層醫療衛生體系的重要性。多數學者提出從加強基層醫療衛生機構的醫防融合角度入手，合理安排基層公共衛生人員、家庭醫生承擔居民公共衛生項目，提高他們對重大疾病與公共衛生突發事件的認知與應對能力。徐凌忠建議通過建設緊密型醫聯體等方式，將基本公共衛生服務項目納入醫保管理，實現總額預付、結余留用；加強績效考核，激活醫共體發展內生動力；出臺優惠政策，加大人才培養和引進工作力度，鼓勵公共衛生專業人員到基層工作[19]。

3.7 健全完善突發公共衛生事件應急管理機制

公共衛生應急管理體系在國家治理體系中具有特殊重要的地位和作用，迫切需要健全和完善。魯全認為這次新冠肺炎防控工作在組織管理體制上的最大亮點就是形成了兩組一機制的決策領導體制[23]。也有研究者建議堅持統一領導、公眾參與、防治結合、平戰結合，健全公共衛生重大風險預防機制[24]。曹紅梅等從醫院角度進行分析探討，需將公共衛生應急管理作為醫院常態化管理內容之一[25-26]。沈兵等從應急物資保障角度建議加速完善應急物資保障體系，包括：設置物資保障專項經費、加大醫療物資儲備量等[27]。還有學者從心理學角度建議運用預防性、前瞻性的社會保障政策最大限度地消彌突發公共衛生事件對社會弱勢群體的影響[28]。

3.8 加強公共衛生信息化建設，充分發揮大數據的優勢

要健全覆蓋全國的疫情報告監測預警和突發公共衛生事件信息網絡體系。大數據在新冠疫情防控過程中發揮巨大作用，必須結合我國現階段發展實際，完善相應的體制機制建設，充分發揮大數據在我國公共衛生體系改革中的技術支撐作用。當前，可依托公共衛生服務體系的改革和完善[28]，通過分析大數據疫情預警的現狀和問題，從意識、制度、技術層面筑牢數據安全防線[29]。張新建議建設統一時空基準的公共衛生應急管理大數據中心；加強疫情監測技術水平、進行預測與風險研判技術研究；發展情勢推演與優化調控技術，服務科學協同調度與應急指揮等[30]。

3.9 加強國際合作，促進疫情信息共享和防控策略協調

疫情全球蔓延，科學無國界，各國應通力合作。增強與世界衛生組織以及有關國家和地區的溝通協調，促進疫情信息共享和防控策略協調,積極開展疫情防控國際合作，在病毒檢測、疫苗研發等方面共享關鍵信息，攜手應對重大疫情。

利益沖突無