新農合，中國實現全民醫保制度的基石
——江蘇農村合作醫療60年回顧與展望

朱珠，夏迎秋

1.江蘇經貿職業技術學院，江蘇 南京 211168；2.江蘇省基層衛生協會，江蘇 南京 210029

醫療保障是社會保障制度的重要組成部分，是人民安居樂業的基礎，是保護生產力、促進經濟社會發展的一項根本社會制度[1]。由于我國人口眾多，地區差異很大，長期以來，企業是職工醫保，公務員是公費醫療，廣大農民就醫主要是合作醫療和自費醫療。2002年起，我國啟動了新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)，這是中國共產黨和政府在新的歷史條件下，關心農村居民健康，建立的一項具有中國特色的農村基本醫療保障制度，是我國傳統合作醫療制度的繼承和發展[2]。

1 傳統合作醫療的興起與波動

1.1 傳統合作醫療的出現

1949年10月1日，中華人民共和國剛剛成立，在經濟上新中國繼承的是一個千瘡百孔的爛攤子，生產萎縮，民生困苦[3]。百廢待興時期，我國農村衛生工作十分薄弱，疾病流行，缺醫少藥，農民看病就醫困難的問題非常突出，嚴重影響廣大農村居民的身體健康和農業生產。傳統合作醫療是伴隨著農業合作化運動出現的，由農民自發組織起來，采取集體扶持、自愿籌資、互助共濟、解決自身健康問題的一種初級醫療衛生保障形式[4]。我國合作醫療制度、農村醫療衛生機構以及赤腳醫生，被專家譽為“中國農村衛生三大法寶”。為解決農村地區缺醫少藥和農民無錢看病的問題，1953年山西省高平市米山鄉創辦了全國第一個聯合診所。1955年5月，成立米山鄉聯合保健站，這是我國最早出現的集醫療服務和醫療保障功能于一體的衛生保健站[5]。同年，江蘇也出現了合作醫療。所以說，江蘇也是我國農村合作醫療的主要發源地。

1.2 傳統合作醫療在江蘇的發展

1.2.1 萌芽期(1955—1967年)：3位村醫點燃江蘇合作醫療的“星星之火”

王云臻、錢雄才、吳佐民，常熟3位赤腳醫生，1955年正值農業合作化高潮時期著手醞釀互助醫療，點燃了江蘇農村合作醫療的星星之火。常熟縣歸市鄉新民農業生產合作社(現常熟縣董浜鎮歸市村)為提高社員福利，3位赤腳醫生向診所簽訂了醫療保健合同，規定村民在鄉診所看病，可在合作醫療公積金中報銷40%～60%的醫藥費。到1958年，該縣東張鄉正式取名為“農村合作醫療”[5]。

1958年，農村人民公社化運動后，常熟縣東張公社率先制定出較為完整的全統籌合作醫療章程，規定每人每年繳保健費3元，建立統籌基金，凡到本公社衛生院就診者，除住院、輸血費以及轉市以上醫院就診時常規化驗、透視費自理外,其余醫藥費在統籌基金中支出。

1958年12月,江蘇省衛生廳在總結全省基層衛生工作時提出，農村合作醫療應以半統籌醫療為主要形式，即：社員每人每月繳0.03～0.04元保健費，作為衛生人員工資開支，就診時除藥品費外，其它一切費用免收。由于這種制度群眾出錢少、收益大，較好地解決了衛生人員報酬，有效地保證了預防為主方針的落實，至1959年,全省實行統籌醫療制度的生產大隊達6 000余個,占生產大隊總數的23.5%，對改變廣大農村地區缺醫少藥的局面發揮了積極作用。

1.2.2 發展期(1968—1980年)：每個生產隊配備合作醫療站和赤腳醫生

1968年，毛澤東主席批示湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療經驗，稱贊“合作醫療好”。江蘇合作醫療得到大面積推廣和普及，生產大隊建立了合作醫療站，配備2～3名半脫產的衛生人員，即赤腳醫生。合作醫療的經費采取自籌公助方式解決，通常參加者繳納50%，社、隊補助50%，平時在合作醫療站看病只收掛號費。凡經赤腳醫生批準轉送醫院診治的,憑醫藥費收據回合作醫療站報銷醫藥費和手術費。許多赤腳醫生采取自種草藥，利用草藥、針灸、民間驗方和少量常用藥品治療小傷小病，開展預防保健工作，較好地解決了農民的基本醫療保健問題[6]。

為使合作醫療制度能夠穩步發展，1978年江蘇省衛生廳制定了《江蘇省農村合作醫療章程》。由于這種醫療制度與當時農村經濟相適應,加之政府大力提倡,因而在較短的時間內得到快速發展，全省農村實行合作醫療生產大隊(行政村)為單位達到99%。

1.2.3 波動期(1981—1988年)：農村合作醫療覆蓋面大幅下降

1981—1988年，合作醫療進入了波動期，這是因為上世紀80年代，隨著農村經濟體制改革，農村實行家庭聯產承包制，大多數地區以集體經濟作為合作醫療主要經濟來源的支柱地位嚴重削弱，同時又忽視對農民自己健康投資的引導，合作醫療缺乏相應的經濟支持，因而受到挫折。有的地方合作醫療管理組織流于形式，管理松懈，甚至挪用合作醫療資金辦工業、辦副業，規定報銷范圍內的醫藥費不能及時兌現，挫傷了農民的積極性。這段時間合作醫療出現了較大面積的滑坡,全國合作醫療行政村覆蓋率一度下滑到5%左右。到1983年，江蘇省只有蘇州、金壇、丹陽等少數地方堅持舉辦，全省合作醫療行政村覆蓋率下滑到30%。

當時，農村合作醫療分為4種形式:一是合醫合藥，基本特征同原來的合作醫療；二是合醫不合藥，即每人每年繳保健費2～3元,解決鄉村醫生報酬，就診時免收診療費、注射費、出診費，藥品費自理；三是合防不合醫藥，即集體辦衛生室，每人每年繳保健費0.3～0.5元錢，解決鄉村醫生預防保健勞務費，看病吃藥均為自費；四是合作醫療保險即在合作醫療基礎上，建立大病專項補償基金，用于防止農民因病致貧。在這些形式之外是自費醫療，農民看病醫藥費全由自己負擔。

為了解決農民小病不出村，1980年開始，江蘇用了10年時間加大政府投入，加強農村衛生服務水平提升，確保每個行政村都有一個集體舉辦衛生室，省政府每年拿出500萬元用于村衛生室建設和對鄉村醫生培訓，確保每個村都有持證上崗的合格村醫。

1.2.4 改革期(1989—2002年)：政府出資出政策保障合作醫療推行

傳統合作醫療由于缺乏明確的指導思想，干部群眾認識不一致，缺乏有效的資金籌措機制而且標準較低，大多數地方是在村衛生室就診時減免三費(掛號費、注射費、出診費)，難以支付藥品和大病、重病患者費用補償。1994年江蘇省衛生廳和省委研究室聯合在南京、常州、蘇州、無錫、南通、鎮江、淮陰、鹽城、揚州等9市20個縣(市)為期3個月調研發現，50%以上的農民存在因病致貧和因病返貧問題。

發現問題，就要解決問題。1994年，江蘇農村合作醫療吹起了改革的第一股東風，吳縣人民政府在全國率先提出了縣鄉兩級大病醫療統籌的思路，縣級大病醫療統籌基金每人每年1.5元，由縣財政按0.5元劃撥，鄉財政按1.0元上劃縣基金專用賬；鄉級大病醫療統籌基金每人每年5元，由鄉鎮、村集體、個人共同籌集。農民患病后，醫藥費在500～6 000元的在鄉級統籌基金中補償；6 000元以上的在縣級統籌基金中補償，6 000～1萬元報銷60%，1萬～2萬元報銷65%[4]。這為解決農民因病致貧和因病返貧提供了保障。

1997年2月，江蘇省政府下發《關于進一步加強農村初級衛生保健工作的通知》提出“要引入保險機制，完善合作醫療保健制度”。省里每年從初保專項資金中安排200萬～300萬元作為扶持資金,支持經濟欠發達地區發展合作醫療[7]。2000年起，省政府又設立了農村居民大額費用合作醫療保險扶持資金每年2 000萬元，主要對經濟欠發達地區合作醫療補助。全省約有50個縣(市、區)政府安排合作醫療引導資金。這一強大財政支持在全國各省、市中也屬于第一家。

除了引導資金支持外，各級政府也出臺了一系列條例、法規，保障農村合作醫療推進。1999年，江蘇省委省政府批準實施的“江蘇省小康縣建設評價指標體系”，把合作醫療保險納入考核范圍。蘇州市政府出臺《合作醫療保險管理辦法》，要求把合作醫療作為“民心工程”“德政工程”辦好辦實。2001年2月10日，江蘇省人大常委會高票通過《江蘇省農村初級衛生保健條例》，對合作醫療作出規定。

2 新型農村合作醫療誕生與發展

傳統合作醫療制度大面積解體后，農民因病致貧、因病返貧的問題越來越突出。這些問題引起了中央政府及社會各界的關注，農村醫療保障制度的建立和完善對改善人民健康具有積極意義，直接關系到廣大農村居民切身利益，始終得到黨和政府的高度重視，這是新農合制度建立的最根本的政治基礎。進入21世紀，隨著黨和政府執政理念的轉變以及科學發展觀理論的提出，各級黨委政府對三農問題日益重視。2002年，《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發[2002] 13號)正式發布,明確指出：“做好農村衛生工作，保護和增進農民健康，是各級黨委和政府義不容辭的責任”[8]。2003年1月16日國務院辦公廳轉發衛生部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》(國辦發[2003]3號)，此后，國務院連續召開5次工作會議，對新農合工作進行了全面部署。

江蘇省委、省政府高度重視，把新農合參合率、報銷比例作為全面建設小康社會考核指標。2003年6月，選擇10個縣先行試點。2004年擴大到53個。2005全省所有縣(市、區)推行新農合，比全國提前3年實現全覆蓋。經過幾年試點，江蘇省新農合不斷創新，運行機制基本建立，積累了不少有益經驗。

2.1 建立穩定的籌資增長機制

江蘇采取多種籌資方式，如滾動投資、工商稅務代收、農村信用社收取、一事一議和雙定繳費(定時間、定地點)等農民歡迎的籌資方法。節約了籌資成本，建立了與經濟社會發展相協調與基本醫療需求相適應的，以政府補助為主、參加人合理負擔的籌資動態增長機制。一般不低于上年度農民人均純收入的3%標準籌資，個人繳費比例一般不超過籌資標準的20%。

2.2 建立科學合理的補償機制

各省轄市基本建立相對統一的補償模式和科學規范的補償方案。全面實行住院統籌與門診統籌相結合的補償模式，不設家庭賬戶，門診一般不設起付線。新農合資金主要用于住院補償，一般占基金支出總額的70%～75%。門診統籌支出，一般占基金總額的25%～30%，并逐年提高實際補償比。

2.3 建立嚴格的監督管理機制

圍繞籌資、基金管理、補償結報、定點機構管理等方面，出臺了50多個規范性管理文件，形成了較為完善的制度框架。2004年就確定縣級經辦機構為全額撥款事業單位，明確合管辦編制，列入同級財政預算。新農合基金實行專款專用、管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理，全面實行基金封閉運行。

2.4 建立有效的費用控制機制

江蘇采取有力措施，規范醫療衛生服務行為，建立了新農合定點服務機構準入和退出制度，兩次調整新農合基本用藥目錄；實行“四公示、五合理”制度(公示診療可報銷項目、公示可報銷藥品目錄、公示門診住院具體報銷比例、公示參合人員報銷情況，以接受群眾監督；合理收費、合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥，以規范醫療服務行為)，定期開展定點醫療機構考核評價。2010年啟動新農合支付方式改革，以縣為單位開展按病種付費、按床日付費、按人頭付費相結合的綜合支付方式改革，取得了積極效果。

2.5 規范商業保險機構參與經辦業務

江蘇省衛生廳聯合省保監局、省財政廳出臺了《關于完善江蘇保險業參與新農合工作的意見》，采取政府購買服務的方式，由保險公司具體運作，衛生部門做好新農合統籌補償方案的制定和綜合管理，保險機構承擔參合信息錄入、參合人員就診信息和醫療費用審核、報銷、結算、支付等工作。這種監辦分離的運作方式，提高了工作效率，維護了參合農民群眾的切身利益。

2.6 新農合納入法制化管理

江蘇省委省政府高度重視新農合立法，省衛生廳積極協調配合有關部門做好相關工作。經過多次協調，2007年江蘇省人大常委會將《江蘇省新型農村合作醫療條例》列入地方性法規立法規劃。經過3年時間調查研究、起草條例和征求意見，2011年3月，江蘇省十一屆人大常委會第21次會議審議，高票通過這部地方法規。這個《條例》是全國第一部新農合省級地方性法規，新農合工作由此進入了依法管理新階段，對新農合制度持續健康發展起到積極推動作用。

3 完善全民醫保制度的思考和建議

隨著經濟社會發展和醫保制度的逐步完善，2016年12月，江蘇省政府發文要求新農合和居民醫保進行整合。合作醫療在江蘇實施近60年的歷程，完成了歷史使命，整合成城鄉居民基本醫療保險制度。傳統合作醫療的興起與波動，新農合的完善和發展，積累了豐富的經驗，是世界上覆蓋人口最多的一項醫療保障，為城鄉居民醫保制度的建立打下了堅實的基礎，實現了政府得民心、群眾得實惠、衛生得發展的三贏效果[6]。

2020年2月，中共中央、國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》，就當前和今后一個階段我國醫療保障制度改革方向和目標，制定了具體路徑和實施步驟，提出了改革任務。要實現這些目標任務，需要在堅持不斷增強人民群眾獲得感、幸福感這一基本原則之下，貫徹以人民健康為中心的發展理念，為全面建成中國特色高質量的醫療保障制度努力。

3.1 開展老年人長護險試點，納入基本醫保范疇

隨著人口老齡化加劇，目前我國大約有四千萬失能和半失能老人，由此造成嚴重的因老致貧、因殘致貧問題，急需要通過長期護理保險制度來應對和保障。因此，要將老年人長護險納入基本醫保范疇，減輕老齡化帶來的長期照護壓力；要積極拓寬籌資渠道，提高籌資水平，設立煙草專項稅用于老年長期照護。

3.2 加快醫保支付方式改革，完善醫療衛生服務價格制度

要進行科學合理的成本核算，積極推進按人頭、按項目、按病種、按床日綜合付費改革，以及DRGs試點，促進醫療機構進行成本測算，減輕病人不合理醫藥費用負擔；要進行定價體制改革，讓專業人員和專業協會參與，充分注重醫療服務提供主體對各類醫療服務提出專業意見和判斷，充分體現醫務工作者勞務價值。

3.3 提升基層衛生機構能力，做實家庭醫生簽約服務

要改善基層醫療衛生機構設施設備條件，提升服務能力，加快全科醫生培養，發揮家庭醫生健康守門人和醫療費用控制守門人的作用。要以推進醫聯體、緊密型醫共體為載體，建立整合醫療衛生服務體系，加快分級診療制度建設，鼓勵居民簽約，引導在基層首診。

3.4 以慢病管理為切入點，推進醫療預防融合

打破防治分離壁壘，在慢病管理、疾病預防、傳染病控制領域，將公共衛生經費和醫保基金統籌使用。全面建立門診統籌制度，激勵基層機構開展健康管理和疾病防治工作，實現基本醫療和公共衛生服務有效銜接。加快基層防控能力建設，加強培訓考核，細化應急預案。將新發傳染病納入醫保范圍，重大傳染病救治費用由醫保統籌基金支付，根據應急救治需要調整醫保目錄，及時預撥醫保周轉基金。

利益沖突無