子宮內膜息肉的手術治療新思考

孫宇婷，馮力民

子宮內膜息肉是一種常見的子宮內膜病變，多由子宮內膜局部過度增生所致，發病率較高，中國婦女發病率為24%～25%，大多數為良性病變，惡變率約為2.7%[1]。其臨床表現多為異常子宮出血，嚴重者可致不孕，也可無任何臨床癥狀，常見于孕齡期和絕經后女性。其發病原因及機制目前尚不明確，宮腔鏡前診斷方法首選經陰道超聲，確診有賴于宮腔鏡檢查術，為直視下金標準診斷。治療方法主要為藥物和手術治療。

1 子宮內膜息肉手術治療時機的選擇

首次發現子宮內膜息肉后不應急于手術治療。功能性息肉可隨月經脫落，部分直徑較小的息肉可自然消退，無癥狀的息肉惡變可能性僅為1.9%[1]。根據指南，對于功能性息肉以及直徑較小(<10 mm)且不引起癥狀的息肉，可予期待治療，定期復查即可；對于有異常陰道流血的生育期子宮內膜息肉患者、他莫昔芬服用者、不孕患者、絕經后患者以及息肉較大(>15 mm)時，一旦確診均應盡早行宮腔鏡手術切除并送檢標本，根據病理結果考慮進一步治療方式。

2 子宮內膜息肉手術方案的個體化選擇

宮腔鏡下各類子宮內膜息肉切除術(transcervical resection of polyp,TCRP)是子宮內膜息肉的首選手術治療方式，具有微創、便捷、恢復快、療效好等優勢。但術后的復發率較高，復發的高危因素包括多發性息肉、既往子宮內膜息肉切除術史、合并子宮內膜異位癥或子宮內膜增生等[2]。隨著宮腔鏡操作器械和技術的創新，可對不同患者的實際情況進行綜合評估，選擇最佳的個體化手術治療方案，并建立術后長期管理的觀念，重視手術治療的同時有效預防再復發，獲得最佳治療效果。

2.1 宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術

既往采用的盲刮法是醫生憑借臨床經驗使用刮宮匙對子宮內膜病灶進行刮除，此法對于宮底及宮角部的病灶治療效果欠佳。由于難以刮除息肉根部，反復搔刮易造成內膜損傷，增加術后感染、宮腔粘連及不孕的概率，且盲刮的漏診率達50%～80%，目前已不再提倡使用。自1989年宮腔鏡電切技術問世，宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術一度成為宮腔鏡治療子宮內膜息肉的首選方法，可在直視下使用電極環、電探針等能量器械精準地對子宮內膜息肉進行切除。一項包含了424例患者的回顧性研究顯示，電切術組與宮腔鏡定位后刮除組術后復發率分別為20.47%和27.12%，結果證實了宮腔鏡直視下子宮內膜息肉電切術的治療效果優于刮除術[3]，可有效減少出血及確保息肉全部切除，降低復發率，明顯改善月經紊亂或異常子宮出血的癥狀。

2.2 宮腔鏡下子宮內膜息肉冷刀切除術

近年來不斷有研究發現采用電切術治療子宮內膜息肉容易出現內膜熱損傷和電損傷的風險，破壞子宮內膜進而影響生育能力，于是冷刀技術開始備受關注。言獻波等[4]研究表明，宮腔鏡下冷刀系統治療子宮內膜息肉復發率和妊娠率約為12.5%和42.5%，而宮腔鏡下電切術治療子宮內膜息肉復發率和妊娠率約為27.5%和12.5%。“冷刀”的優勢在于不會有高頻電或射頻等能量器械所致的并發癥，沒有能量作用下切緣碳化，可保護內膜及病理組織切片質量，更適用于有生育需求的女性患者。但是針對復雜、困難的病例，仍需要傳統宮腔鏡技術處理。隨著新型宮腔鏡器械的研發創新，部分新型冷刀器械可連接單極或雙極導線，術者需根據患者病情合理選擇能源，實現冷、熱刀相互配合，發揮各自優勢，完成出血少、效果佳、耗時短的宮腔鏡手術。

2.3 宮腔鏡刨削系統去除子宮內膜息肉

傳統宮腔電切鏡使用單極或雙極環將息肉切除后再經宮頸取出組織碎片，通常需要反復進入宮腔，對宮頸和宮腔造成醫源性損傷。而新型宮腔鏡下組織去除系統(刨削系統)可在切除組織的同時將標本取出，從一定程度上保護宮頸，減少手術痛苦，縮短手術時間。Smith PP等[5]研究發現，在62例患者中約98%的病例可以經過宮腔鏡刨削系統完全切除子宮內膜息肉，明顯高于傳統的宮腔鏡電切組(49/59,約為83%)，更能實現對病灶的完整切除，且術中、術后疼痛評分更低。

2.4 子宮內膜去除術與子宮全切術的選擇

子宮切除術可以徹底去除息肉，但手術風險大、恢復時間長、喪失生育功能，對患者的身體及心理影響較大。目前單純的息肉治療已不再使用子宮切除術。子宮內膜去除術(transcervical resection of endometrium,TCRE)也可以從根本上解決息肉復發的難題，該方法僅適用于無生育要求且復發性子宮內膜息肉、孕激素治療禁忌的患者。通常采用物理或化學方法在宮腔鏡引導下破壞子宮內膜，如使用諾舒及熱球等子宮內膜去除系統治療。該手術屬于微創手術，可保留子宮，手術時間短，術后恢復快且并發癥少，改善異常子宮出血的效果明顯，更易被患者接受，可代替子宮切除術實現徹底去除子宮內膜息肉。一項回顧性研究表明，TCRE可有效治療功能性出血和子宮內膜息肉所致月經過多，提高閉經率，減輕出血癥狀，提高生活質量，且安全性可接受[6]。因此，為從根本上治療子宮內膜息肉并避免復發及惡變，對于無生育要求的婦女、絕經后婦女、存在息肉復發和惡變高危因素(包括絕經、絕經后出血、肥胖、糖尿病、息肉增大和使用他莫昔芬等)而不愿行子宮切除的患者，在摘除子宮內膜息肉時可同時行TCRE。

3 高效微創完成子宮內膜息肉手術的革新

3.1 施術地點的轉移

既往TCRP需住院后進行，近年來門診宮腔鏡手術不斷發展與普及，多種宮內疾病可于門診完成施術，子宮內膜息肉成為門診宮腔鏡手術的首要適應證[7]。與住院宮腔鏡手術相比，門診宮腔鏡的優勢是患者和醫生都更為便捷，患者依從性和滿意度高、恢復快，焦慮降低，避免全麻，衛生經濟學效益更佳，同時有效地將復雜的宮腔鏡手術讓位于住院手術處理。

3.2 陰道內鏡技術問世

陰道內鏡技術的問世是宮腔鏡技術里程碑性的進步。對于幼女、未婚無性生活史、已絕經、肥胖及膝關節不能彎曲、外展的患者，均可以采用陰道內鏡技術減輕患者的痛苦，并實現對處女膜的保護。外徑纖細的宮腔鏡可用做陰道內鏡，術中多應用生理鹽水為膨宮介質以擴張陰道，無需擴張宮頸、無需使用陰道窺器和宮頸抓鉗從而大大減少術中疼痛，以“非接觸”技術置入宮腔鏡以顯示陰道、宮頸、宮腔結構及病灶，再經操作孔道使用宮腔鏡手術器械施術，使得患者體驗感良好，更易接受。陰道內鏡技術可在門診進行，實施過程無需麻醉、不受窺器的限制、無需住院，而手術失敗率與傳統宮腔鏡相比無顯著性差異[8]，在安全性高的基礎上更好地實現了宮腔鏡“即診即治”的理念。陰道內鏡技術以其經濟、快捷、安全、痛苦少、患者滿意度高的優勢,逐漸成為門診宮腔鏡檢查及操作的首選方式。

4 子宮內膜息肉手術治療后的新型藥物管理策略

子宮內膜息肉手術后易復發，一項前瞻性研究[2]隨訪168例TCRP術后患者，結果顯示90個月的復發率高達43%，且同樣支持多發性息肉是術后復發的高危因素(息肉數量=1:復發率35%；息肉數量=2～3:復發率36%；息肉數量=4～5:復發率50%；息肉數量≥6:復發率59%)，證實了子宮內膜息肉的數目越多，隨訪時間越長，術后復發的可能性越大。因此不能單純依靠手術治療，強烈建議建立術后長期管理的觀念。

TCRP術后給予口服孕激素、短效避孕藥以及放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，曼月樂)均可有效預防息肉復發,從而改善患者臨床癥狀并提高育齡期妊娠率。子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma,APA)經宮腔鏡完整切除病灶后,孕激素長期治療是年輕APA患者保留生育功能的可行方案。《左炔諾孕酮宮內緩釋系統臨床應用的中國專家共識》[9]推薦對已完成生育或近期無生育需求且無惡變高危因素的子宮內膜息肉患者，息肉切除術中應即刻放置LNG-IUS，在不能確定或懷疑存在子宮內膜息肉惡變的情況下，建議延緩放置LNG-IUS，待明確病理性質后，應盡早放置LNG-IUS。臨床上可根據患者的依從性、生育需求等綜合因素，選擇適宜的用藥方案。

5 小結

首次發現子宮內膜息肉后不應急于手術治療，可定期復查息肉有無自然剝脫。存在手術指征的患者，對于有生育需求的女性，治療主要以恢復宮腔形態提高妊娠率為目的，施術時應注意保護內膜；而對于無生育需求的女性，則主要以改善異常子宮出血的臨床癥狀為目的，警惕息肉復發及惡變。臨床上需根據患者實際情況，綜合考慮患者年齡、臨床癥狀、治療目的、手術風險、病理分型等因素，選擇最有益于患者的手術方案。隨著國內門診宮腔鏡手術的發展，子宮內膜息肉成為門診宮腔鏡手術的首要適應證。陰道內鏡技術具有更為經濟、快捷、安全、痛苦少、更易接受等優勢，或有可能成為未來國內宮腔鏡發展的主要趨勢。子宮內膜息肉不能單純依靠手術治療，需要建立術后長期管理的觀念，在治療的同時有效預防術后復發更為重要。