全面認識子宮內膜息肉的診斷和鑒別診斷

郭敏，石一復

子宮內膜息肉是婦科常見疾病之一，常發生于育齡期和圍絕經期女性，患有該病的女性常會出現異常陰道流血、腹痛及不育等情況。主要癥狀為月經量增多或不規則子宮出血；宮頸口處看到或觸及息肉，子宮體略增大；作宮腔鏡檢查或分段診刮，將取出的組織或摘除的息肉送病理檢查，可以明確診斷，并可與功能失調性子宮出血、黏膜下子宮肌瘤及子宮內膜癌等鑒別。

1 子宮內膜息肉的診斷

1.1 病史

有月經異常，不規則陰道流血，不孕，有子宮炎癥或創傷史等，經一般治療無好轉者應注意有無本病的可能，尤是不孕或有反復流產史，或有兩次以上體外受精-胚胎移植失敗者均應進一步檢查，確定有無本病存在的可能。應詢問有無以下病史:① 急性或慢性子宮內膜炎病史；② 月經失調如月經過多，經期延長，經間期出血，痛經等；③ 原發性或繼發性不孕；④ 病理妊娠史如流產和死胎史；⑤ 子宮正常或輕度增大，伴有下腹墜痛、白帶增多、性交后出血、絕經后陰道流血等癥狀。

1.2 診斷性刮宮

此為盲目性操作,遺留,殘留率,復發率高,也有組織破碎或取材不當等影響病理診斷或難于組織學診斷。

在超聲監護下刮宮較完全盲目性操作更為安全，用“小刮匙”在宮腔內刮出組織做檢查，由于成本較低，基層醫院?？紤]使用。但該方法不能直接觀察到宮腔內部，因此操作不準確，對局部較小而軟的息肉難以取到?？煽紤]與超聲聯合使用，有報道稱準確率可達到90%。

盲目擴張宮頸、刮宮或子宮內膜活檢對于診斷子宮內膜息肉是不準確的。與宮腔鏡引導下活檢相比，盲檢的敏感性低至8%～46%，陰性預測值為7%～58%，因此該項技術不應用于診斷。診斷性刮宮是宮腔鏡未普及之前常用的一種方法，現已少用。

1.3 探針探查

用探針探查子宮內口處有無息肉樣贅生物，僅在門診或基層單位無設備器械條件時嚴密消毒下使用。

1.4 宮腔鏡檢查

宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預是有效和安全的?？扇鏅z查子宮腔、子宮頸管情況，必要時可在直視下及時確定或對可疑病灶作組織活檢和病理檢查，有診斷和治療作用。也有宮腔鏡和水注射造影觀察宮腔內息肉和肌瘤[1]。宮腔鏡去除息肉的方法各式各樣，但這些方法卻沒有基于療效或成本的比較研究，方法的選擇與臨床醫生的培訓和熟練度有關。

宮腔鏡用于子宮內膜息肉的診斷時，應注意看清輸卵管的宮腔開口、息肉的質地、基底部大小及子宮內膜連接交界處。注意鄰近的子宮內膜，對區分功能性息肉和增生性息肉至關重要；觀察息肉表面淺表血管化，提示可能發生不典型改變；還要在檢查時根據病史、宮腔鏡下所見，對息肉與子宮肌瘤、子宮腺肌病、苗勒氏管畸形等進行鑒別，當然最后以病理診斷為準。

1.5 超聲檢查[2]

超聲可以清楚地顯示息肉的大小、位置以及與周圍組織的關系，還可以發現盆腔的其他病變。

常用的為二維陰道超聲，其敏感性為19%～96%，特異性為53%～100%，常因息肉較小或宮腔粘連、子宮內膜增生等影響其準確性，但較之宮腔鏡檢查的微創，超聲檢查為真正無創，是最常用的器械檢查宮腔內息肉,且可多次復查的方法，使用甚為普遍，幾乎是基層醫療單位均可使用的常規檢查方法之一。

超聲檢查選擇合適的時機，觀察子宮內膜息肉的最佳時間是月經干凈后3～5天，此時子宮內膜薄，能更好區分到底是子宮內膜息肉還是子宮內膜增生，重復做超聲也有助于辨別，但最終確診還是需要組織病理學檢查。若患者錯過了合適的超聲檢查時間，建議下一個月經周期再做檢查。因子宮內膜在整個周期是動態變化的，推遲檢查時間可能會掩蓋子宮內膜息肉的情況，或者使內膜息肉層次、結構變得模糊不清。

超聲檢查也有一定的誤診。要求臨床醫師在書寫超聲申請檢查單時，寫清主要病史，如年齡、月經史、是否放置宮內節育器，有無合并子宮腺肌病，有無特殊服藥史(如他莫昔芬，激素替代治療等)。超聲醫師在此基礎上再做考慮，以防誤診或漏診，必要時建議復查等。

1.6 子宮輸卵管碘油造影術(HSG)[3]

在B超普遍使用前，本法是診斷子宮內膜息肉的主要方法，現今在對不孕患者有無輸卵管因素的診斷中仍常用，同時也可檢查子宮腔及相關病變、發現有無子宮內膜息肉。

1.7 磁共振(MRI)和CT[4]檢查

對軟組織病變MRI檢查尤為適宜，但因設備條件、費用等通常很少專門為此檢查。CT由于射線、設備、費用,也少用于子宮內膜息肉的檢查。

1.8 病理組織檢查

診斷子宮內膜息肉的最佳方法是宮腔鏡檢查+病理組織檢查，先是在宮腔鏡下發現可能病變部位，然后鉗夾出組織，通過病理診斷確診。病理檢查對明確送檢組織是否是息肉、其組織類型及有無惡變等十分重要。送檢組織必須足夠大，如送檢組織破碎，則影響診斷，甚至無法診斷。臨床醫師摘除息肉后必須送檢，若無病理診斷條件，則應將息肉組織用10%福爾馬林或95%酒精浸泡再送至有病理科的醫院進行病理檢查，切勿隨便丟棄，必須有病理組織學檢查的觀念。

上述各種診斷方法都有其優、劣勢，具體情況具體分析。

2 鑒別診斷

2.1 宮腔鏡檢查中的鑒別診斷

① 子宮內膜息肉：可從子宮壁的任何部位以任何角度向子宮腔內生長、突出，也可見子宮頸管息肉，子宮角部息肉而堵塞輸卵管開口。息肉直徑以0.5～2 cm居多，可為單發或多發。息肉通常不易像子宮內膜碎片隨膨宮液流動而無一定方向擺動，也不像子宮黏膜下肌瘤那樣相對固定。若息肉的蒂較細，則也可有擺動，使用探針觸動息肉易被推動，且有質地柔軟的感覺，子宮黏膜下肌瘤有堅實感，絕然不同。息肉形態多樣，有呈卵圓形、圓錐形、不規則形等，個別表面有不典型的菜花型時，應特別引起重視，有高度惡變可能。息肉表面血管大多纖細，走向清晰。息肉多數有粗細或長短不一的蒂，也可見息肉表面頂端有出血或壞死或呈現帶紅的紫褐色，也可能是有陳舊性出血未被吸收，若有感染則充血明顯，表面有灰白色或淡黃色膿痰樣覆蓋。

② 子宮黏膜下肌瘤：也從子宮壁長出，可分有蒂或無蒂，有蒂者蒂較子宮內膜息肉更寬大和粗，無蒂者突出于子宮腔，表面覆蓋子宮內膜，位置固定，探針觸之不易推動，質硬，突向宮腔部位，常為不同大小的圓形或球狀突起，隨病程長短、生長快慢則突向宮腔大小不一，其表面子宮內膜厚薄色澤變化也與周圍內膜變化基本相似，表面血管分布清晰可見，比子宮內膜息肉表面纖細血管為粗大而明顯。

宮腔鏡檢查時,根據宮腔鏡所見子宮腔內贅生物的形狀、表面狀況、色澤、血管分布、覆蓋內膜、基底大小和寬度等可以區分子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤。

③ 子宮內膜褶皺：易被誤認為子宮內膜息肉，常見于宮腔鏡檢查時膨宮液量少或壓力不大，或子宮頸口松弛，膨宮液外漏較多致膨宮不全；也見于子宮內膜增生長，月經中期分泌期子宮內膜或服用大劑量孕激素的治療期。所以檢查前應仔細詢問病史，以免誤診。通常膨宮完全時，隨膨宮壓力增加，增生早期的子宮內膜皺褶可被展平而消失，原看似息肉狀突起稍展平或變形，但不完全消失，而息肉則無此改變。

④ 自然流產或人工流產有胚胎組織殘留：可見絨毛、蛻膜和血塊混合一起呈黃褐色或暗褐色的贅生物樣突出于宮腔，形態不整。

⑤ 絕經后子宮內膜息肉常位于子宮腔底部，蒂較細長，深紫紅色，其頂部蒂有部分組織出血壞死，易被疑為子宮內膜癌。

⑥ 間質假性蛻膜化：臨床表現為陰道有不規則點滴流血，陰道B超見子宮腔內有突出贅生物，呈息肉樣表現。宮腔鏡檢查見子宮腔內子宮后壁息肉，電切鏡下取材(分泌期中期)10～13 mm條狀內膜，活檢病理證實為間質假性蛻膜化，可見臨床或超聲和宮腔鏡診斷肉眼大體觀有誤診，最后確診仍靠病理診斷。

⑦ 微小息肉：<2 mm的息肉。無論對于絕經前還是絕經后女性，宮腔鏡是診斷和治療子宮內膜息肉的金標準。建議宮腔鏡息肉切除術同時診刮內膜，以除外子宮內膜增生、子宮內膜癌。

2.2 異常陰道流血中子宮內膜息肉鑒別

絕大多數陰道出血來自子宮，包括青春期前、育齡期及絕經后。2011年國際婦產科聯盟(FIGO)針對育齡期非妊娠女性提出了異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的概念，并根據不同的病因進行了新的分類——PALM-COEIN系統[5]。中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組在2014年也根據上述標準制訂了我國的AUB診治指南，接診時候要根據上述分類進行不同的鑒別和處理。子宮內膜息肉常有月經量多,月經異常,各種不規則陰道流血或絕經后陰道流血，對此均要考慮和排除子宮內膜息肉可能。

2.3 超聲對子宮內膜息肉的鑒別

① 黏膜下子宮肌瘤：鑒別要點一是肌瘤形狀圓，息肉為水滴狀；二是肌瘤回聲可有衰減，息肉無衰減；三是黏膜下肌瘤致內膜基底層變形或中斷，息肉則內膜基底層完整無變形。

② 子宮內膜增生過長：內膜表現為均勻增厚，雙側內膜對稱，宮腔線居中。

③ 宮內早早孕：內膜息肉內由于局部水腫壞死積液，回聲發生改變時，形成類似早期妊娠囊的結構，應仔細詢問病史加以鑒別。

④ 子宮內膜癌：鑒別的關鍵是內膜普遍回聲不均，彩超檢查對鑒別子宮內膜息肉與內膜癌和內膜息肉惡性變有幫助，可顯示癌變內膜及肌層受浸潤處有豐富的彩色血流信號，并可測及異常低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數低于0.4。

經陰道超聲檢查對子宮內膜息肉的檢出率較經腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診漏診率，但目前還是診斷子宮內膜息肉的首要方法。

2.4 子宮內膜息肉瘤樣病變的鑒別

參閱本期“子宮內膜息肉瘤樣病變”(包括良性和惡性病變)。