子宮內膜息肉的主要臨床病理學特征和鑒別診斷

周先榮

1 概述

子宮內膜息肉是一種良性的內膜腺體和間質的局限性過度生長，被覆上皮并突出于周圍子宮內膜的增生性病變。大多數子宮內膜息肉無癥狀，所以實際發生率不清楚；在異常子宮出血病例檢出率為2%～23%。近來，子宮內膜息肉受到更多的關注，一方面是因為影像學和宮腔鏡的使用，檢出率增加；另一方面，子宮內膜息肉的惡變可能被低估。

2 形成機制

子宮內膜息肉的形成機制至今并不清楚。① 1949年以前認為可能是炎癥或機械性損傷，依據是在裸鼠子宮內膜植入玻璃或石蠟可以誘發子宮內膜息肉。這是部分學者至今對“子宮內膜息肉”中存在漿細胞不診斷炎癥的理由。但這和大多數子宮內膜息肉的實際發生情況不符。② 雌激素刺激：臨床上子宮內膜息肉和子宮平滑肌瘤等合并，1950年給予恒河猴雌二醇和孕酮能夠誘發子宮內膜息肉。但子宮內膜息肉顯然并不具有持續雌激素刺激引起的病變的許多臨床病理學特征。③ 底層子宮內膜的局限性過度生長：1953年Scott注意到，大部分子宮內膜息肉并不參與周圍子宮內膜的周期性改變，從而推定子宮內膜息肉為底層子宮內膜的局限性增生并疝出。這個假定符合絕大多數子宮內膜息肉的臨床病理學特征，也是長久以來子宮內膜息肉診斷最重要的基礎條件。但至今我們并不清楚，底層子宮內膜的局限性過度生長是具體什么因素引發的。④ 間質細胞腫瘤性增生：1989年觀察到長期使用Tamoxifen顯著提高了子宮內膜息肉的發生風險，可能和Tamoxifen的致瘤性有關；1992年開始逐步觀察到部分子宮內膜息肉間質細胞伴有6p21-22,7q22,12q13-15改變；2006年發現子宮內膜息肉有芳香化酶的過度表達。這些觀察解釋了伴有間質增生息肉和部分不具有底層子宮內膜特征的息肉形成過程。

3 主要病理學特征

息肉可以單個或多個，有各種不同的形狀及大小，小的1～2 mm，大的可以充滿整個宮腔。如有長蒂可通過擴大的頸管向宮頸外口或陰道突出，蒂粗細不一，息肉表面常有出血壞死，有時有潰瘍。

子宮內膜息肉由內膜腺體及間質組成，表面覆以一層立方形或低柱狀上皮，大部分息肉對卵巢激素不敏感。組織學上，① 息肉的間質細胞密集，梭形形態，并常伴有纖維化。形態上類似于子宮內膜底層結構，這是子宮內膜息肉最為顯著的特征。通常情況下，間質內沒有明顯的激素活動引起的水腫或區域性水腫表現。② 息肉中腺體和周圍子宮內膜腺體反差明顯，和周圍規則性周期子宮內膜不同，息肉上腺體的排布通常是紊亂的，腺體增生或各種類型的增生過長，甚至不典型或惡變，也可以萎縮。③ 成簇厚壁血管，通常位于息肉蒂部和中間部分。

子宮內膜息肉腺體多為靜止期腺體，也可以是萎縮性腺體，也可能伴有增生過長甚至不典型增生，在絕經后子宮內膜息肉可能伴有乳頭狀或復雜乳頭狀黏液上皮增生。子宮內膜息肉間質通常為靜止性，偶然情況下可能有局灶性水腫，或黏液變性；妊娠情況下，可能有局灶性或廣泛的間質蛻膜化現象；間質灶性平滑肌化生；局限性或較為廣泛的間質過度生長，可能出現類似腺肉瘤樣或間質肉瘤樣形態；間質中可以伴有不典型或奇異核細胞；可以伴有性索樣分化。腺體和間質的這些變異情況可能會干擾子宮內膜息肉的正確診斷。

4 主要臨床特征

子宮內膜息肉可能出現在任何年齡，但絕大多數發生在40～60歲。60歲以后顯著減少，而在青春期以前則極為罕見。由于大多數子宮內膜息肉并無癥狀，因此沒有準確發病率統計。

子宮內膜息肉可導致不孕癥，在這部分病例，對于無癥狀子宮內膜息肉相當難以發現，即便在宮頸擴張及刮除術下，也可能有高達58%的子宮內膜息肉會被漏刮，現代影像學技術對于發現無癥狀息肉有重要價值。子宮內膜息肉會導致異常子宮出血，包括月經中期出血、不規則出血和月經過多等。較大的子宮內膜息肉刺激黏膜分泌可能導致白帶增多。較大的息肉或蒂部較長的息肉可能脫落進入宮頸管，導致宮頸管開放，而引起子宮內膜炎癥。

5 鑒別診斷

子宮內膜息肉的臨床誤診率高達50%，包括使用影像學和宮腔鏡檢查時，主要是過度診斷。造成過度診斷的原因有以下幾方面：

① 正常周期子宮內膜由于激素水平正常波動引起的子宮內膜間質水腫不全性消退，形成子宮內膜表面的不平坦。正常月經周期中，在卵泡期中期后和黃體期中期后分別出現雌激素向下的輕微波動，高度水腫的子宮內膜間質出現局部性水腫消退，從而在正常增生和/或分泌的后半期看到宮腔子宮內膜表面不平坦，尤其是年輕女性，子宮內膜生長較好，但受到宮腔的限制或擠壓，可能形成表面突起，甚至由宮腔突出到宮頸管內，形成“臨床可見的息肉”，此為子宮內膜脫垂，而不是子宮內膜息肉。在這部分影像學，甚至宮腔鏡過度診斷率非常高，應引起臨床關注。

② 子宮內膜增生或彌漫性過度增生，過度增生部分受宮腔擠壓突出表面形成的假性息肉。在連續無排卵周期中，子宮內膜過度生長，形成單純性增生過長、復雜性增生過長、甚至不典型增生過長等，由于宮腔有限的體積，過度生長部分可能在表面突出，甚至脫垂。這是子宮內膜息肉過度診斷的第二大常見原因。

③ 子宮腔或/和頸管其它良性占位性病損。發生于宮腔和/頸管內的真性贅生物都可能誤診為子宮內膜息肉，包括子宮黏膜下肌瘤、不典型息肉狀腺肌瘤和子宮頸管息肉等。這些良性占位性病損可能具有相對獨立的影像學特征，但依然需要病理學最終確定診斷。對這組病變的誤診，臨床意義相對較小或較輕。

④ 惡性腫瘤。任何在宮腔內突出表面生長的惡性腫瘤均可能誤診為子宮內膜息肉，常見的有腺肉瘤、癌肉瘤、子宮內膜癌、子宮內膜間質腫瘤等。各種不同的惡性腫瘤突出子宮內膜表面僅是其復雜生長方式的表現之一，結合其它特征有可能在影像學、宮腔鏡檢查等診斷手段中做出正確的評估。

6 惡變和/或惡變潛能

目前沒有子宮內膜息肉惡變率的準確統計。一方面是因為子宮內膜息肉本身發病率就沒有準確的統計，另一方面是因為發生于子宮內膜息肉的惡性腫瘤，和惡性腫瘤侵犯子宮內膜息肉或惡性腫瘤本身呈息肉樣生長，常常難以界定。

子宮內膜息肉惡變常見的有兩種類型腫瘤。

其一，為子宮內膜息肉上腺體成分惡性轉化，和發生于正常子宮內膜腺癌的機制相同，由于不同的基因機制可以形成各種不同組織類型的腺癌。其中，特別需要引起關注的是，發生于絕經后子宮內膜息肉的p53突變導致的高級別漿液性癌，一方面具有高度侵襲性，即便在原位癌階段，另一方面，需要注意盆腔器官的同類腫瘤或源于宮腔腫瘤的播散。

其二，為子宮內膜息肉間質部分惡性轉化，形成間質肉瘤或腺肉瘤。間質部分惡變率明顯低于腺體成分惡變率，但發現非常困難。早期的一些研究證實子宮內膜息肉的間質具有異常的遺傳學改變，組織病理形態學上子宮內膜息肉的間質可能伴有不同程度的增生，如何界定和惡性間葉源性腫瘤的關系，尚有待今后進一步的研究。

7 預后

良性臨床經過，沒有浸潤肌層的報告。部分病例可能復發，一部分可能是由于未摘除干凈，另一部分為致病因素的持續存在或間質細胞腫瘤性增生所致。伴有間質增生的子宮內膜息肉是否是真性克隆性間質增生并不清楚，長期的預后依然存疑，對這部分息肉的診斷及命名僅是依據有限的隨訪和臨床處理的實際需要而進行的，應保持持續的隨訪和進一步研究。