重視子宮內膜息肉瘤樣病變

石一復

在臨床、大體病理、影像學或宮腔鏡檢查中，常見一些與子宮內膜息肉外觀十分相似的息肉樣贅生物，多在子宮腔內，也可脫出子宮頸外口，甚至陰道外，容易引起誤診。雖然有經驗者有時可區分，但最終需要病理學確診[1-2]。在未經病理學確診前，均稱為子宮內膜息肉瘤樣病變。子宮內膜息肉瘤樣贅生物或子宮內膜息肉瘤樣物，不宜稱為子宮內膜息肉，因為其他一些病變也可有外觀息肉樣改變?，F將非真正的子宮內膜息肉而有息肉樣改變的疾病分述如下，便于認識和鑒別。

1 良性子宮內膜息肉瘤樣病變

1.1 子宮內膜息肉

子宮內膜局部組織過度增殖形成突出宮腔內的贅生物，其由子宮內膜腺體、間質和血管組成，可呈舌狀、指狀，大小可從5 mm到充滿整個宮腔。息肉大多位于子宮底部，常見于宮角部，位于該處的子宮內膜息肉一般難以用診刮術切除。

子宮內膜息肉為常見的子宮內膜良性病變，如發于育齡期，可導致不孕或孕后流產，也多見于40～50歲或絕經后婦女。

1.2 間質假性蛻膜化

臨床表現為陰道不規則點滴流血，陰道B超見子宮腔內有突出贅生物，呈息肉樣表現。宮腔鏡檢查見子宮腔內子宮后壁息肉，電切鏡下取材(分泌期中期)10～13 mm條狀內膜，活檢病理證實為間質假性蛻膜化，可見臨床或超聲和宮腔鏡診斷肉眼大體觀有誤診，最后確診仍靠病理診斷。

1.3 子宮內膜間質結節

子宮內膜間質結節(endometrial stromal nodules，ESN)是子宮內膜間質腫瘤(endometrial stromal tumours，EST)的一種，是罕見的良性腫瘤。呈息肉或局限清楚的結節狀，切面棕黃色，實性，偶見多發性或扭轉，邊緣可稍不規則，很少累及宮頸。

2014年WHO將EST分為4類：ESN，低級別子宮內膜間質肉瘤，高級別子宮內膜間質肉瘤和未分化子宮肉瘤。除ESN屬良性外，余3種均屬惡性。這類疾病在大體病理所見及影像學上也均可出現宮腔內有息肉樣改變，或合并子宮內膜息肉及子宮內膜增殖，子宮平滑肌瘤。病變也可在子宮頸管內有贅生物。應由病理確診。

1.4 非典型性息肉樣腺肌瘤

非典型性息肉樣腺肌瘤又稱非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)或腺肌瘤樣息肉[3]，是一種少見的子宮局灶性息肉樣病變。1981年Mazur首先提出本病，目前認為其發病因素與I型子宮內膜癌相似。多見于生育年齡女性，平均年齡為39歲，偶與Turner Syndrome 服用雌激素治療有關。

1996年Longacre等對本病已正式命名，2000年起國內及我院也均有報道，2014年版WHO女性生殖器官腫瘤分類中仍使用本命名，近年國內報道也逐漸增多，也有一次即有43例的報道，并非如2016年Protopapas等所述世界范圍內報道不足250例之說。一般認為是良性病變，但也有認為具有低度惡性。宮腔鏡檢查時大多被診斷為子宮內膜息肉，也有因與常見的子宮內膜息肉有異而籠統地診斷為子宮內膜病變或宮腔占位性病變，也有診斷為子宮黏膜下肌瘤，直到最后病理結果才確認為子宮內膜APA。

本病的病因目前不清楚，多數認為與雌激素水平升高有關。部分病例常伴有子宮肌瘤、子宮內膜非典型增生、子宮內膜癌、子宮內膜息肉等，也間接印證這一觀點。

臨床多見絕經前婦女，表現多為陰道異常流血(如月經過多、不規則出血、性交后出血，經期延長等)，患者也常因此癥狀而就診。2012年美國杜克大學醫學中心婦產科Edwards報道本病與錯構瘤綜合征合并，錯構瘤女性應進行癌癥篩查。

B超診斷見宮腔內有占位性改變，子宮內膜增厚，并宮腔內有中強回聲或低回聲光團，有的有豐富血流信號，大多僅能提示子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤或宮腔內病變或腔內異常，影像學均不能確診。

宮腔鏡檢查大多也僅能診斷為子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤，病變大體觀呈孤立息肉樣，常見于宮底、子宮下段，也可見于宮頸，因息肉內含有平滑肌成分，部分質地較硬。直徑1～4 cm不等，灰白色，形狀不定，基底部寬或有寬蒂，組織脆，血管豐富。

鏡下病理診斷腫瘤由增生紊亂的子宮內膜腺體構成，有明顯的結構復雜性和細胞非典型性，細胞非典型性從不明顯到非常明顯；間質主要由平滑肌構成，也可見鱗狀細胞化生，呈“桑葚樣”結構，也可見局灶腺體增生明顯，排列紊亂，融合成篩狀結構，也可合并子宮內膜樣腺癌。

免疫組化中有的標本中腺上皮的EP、PR陽性，細胞增殖相關抗原(Ki-67)陽性，p53陽性，也有間質細胞結合蛋白、波形蛋白陽性等。

顯微鏡下以混合雙向存在的腺體和間質增生為特征。其有高度復雜的腺體結構，占病變的面積達30%以上的APA，提示病變有局部侵襲性和復發可能，但臨床進展緩慢，經隨診(平均25.2個月)患者均健在，雖然治療不徹底病變可持續或復發，目前尚未見發展為深肌層或子宮外病變的報道。對希望保留生育功能的女性可以保守治療和隨診觀察。

在子宮切除標本中診斷并不困難，但刮宮物中，由于組織塊中有較多纖維成分，應注意不要誤診為肌層浸潤性癌。鑒別要點是：與子宮壁細長的平滑肌束不同，本病的肌纖維細胞為短梭形，排列紊亂無序，細胞核較活躍，胞質較少且嗜酸性不如正常平滑肌明顯。

總之，本病的病理診斷標準：① 腺體周圍圍繞平滑肌與纖維間質，缺乏子宮內膜樣間質；② 伴有腺體成分的非典型增生。

本病已有近40年歷史，但仍屬臨床少見，故醫生(臨床，影像學，病理科醫生)還有不少對其認識不足，極易導致誤診，對診刮標本，最需要與高分化子宮內膜腺癌鑒別。臨床資料參考價值較大，本病多見于生育年齡婦女，多伴有不孕史，病灶常位于宮底，也可見于子宮下段或子宮頸，而子宮內膜癌于老年婦女多見，病灶多位于宮底、宮角及子宮腔后壁。

手術治療是本病的有效方法，手術應結合患者年齡、癥狀、生育狀況及腺體異型等個體化處理。診斷性刮宮及經陰道切除脫出于宮頸外的息肉，但均有病變殘留可能，所以有較高的復發率；宮腔鏡手術較上述方法有定位正確，切除徹底，無盲目性操作，保留子宮等優點。處理原則是病變徹底切除。

術后需密切隨訪和輔以孕激素治療，主要適合同時伴有子宮內膜增生或不典型增生者；也有使用LNG-IUS(曼月樂)抑制子宮內膜生長，促使萎縮；也有使用GnRHa治療，抑制垂體功能，使FSH、LH分泌減少，降低E2水平，直接抑制子宮內膜化生。但孕激素、曼月樂、GnRHa畢竟是本病的輔助治療，強調必須嚴密隨訪，有復發后再次宮腔鏡電切報道，也有部分病例具有低度惡性潛能，疾病復發或進展后需進一步手術治療。

本病是一種良性疾病，但具有惡性潛能，易復發，可惡變或進展為子宮內膜癌。單純刮宮或宮腔鏡下病灶摘除術復發率高。所以對于年輕有生育要求甚至局灶復雜性非典型增生患者，在醫患充分溝通下可行宮腔鏡手術，術后輔以高效孕激素等治療，并定期嚴密隨訪，必要時行二次宮腔鏡檢查、刮宮。圍絕經期及絕經期患者，腺上皮中度或復雜性非典型增生，若反復復發，病灶直徑>4 cm，腫塊與周圍界限不清，血流豐富均提示癌變可能。因可能與子宮內膜癌并存或進展為子宮內膜癌，宜選擇子宮切除術。

1.5 息肉樣子宮內膜異位癥

息肉樣子宮內膜異位癥[4]最早由Mostoufizadeh和Seully在1980年闡述和命名，不同于傳統的腹膜型、卵巢型及深部浸潤型子宮內膜異位癥。息肉樣子宮內膜異位癥外觀大體表現為單發或多發的息肉樣物，臨床易誤診為惡性腫瘤，是一種少見和獨特的類型，常為個案報道。2004年國外報道了24例。國內2014年分別有3例和10例等報道，2009～2018年國內又有個案或較多例或10例以上的報道，說明臨床和病理學醫師對此也逐步認識。也有報道息肉樣子宮內膜異位癥在子宮頸后唇、陰道，也有與子宮內膜息肉并存，圍絕經期子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生并存，所以在子宮息肉(主要是宮頸息肉和子宮內膜息肉)的敘述中也不可遺漏，應引起重視，并作為鑒別、診療的參考。

本病雖患者年齡有大有小(23～78歲)，但常見于老年女性。有報道其與外源性激素應用有關，如三苯氧胺(他莫昔芬)、無拮抗的雌激素、促性腺激素釋放激素有關。Parker等定義為漿膜面、黏膜面或子宮內膜異位囊腫內的息肉樣物，組織學特征為子宮內膜異位癥；有單個或多個病灶，有粗細不一的蒂或寬基與周圍組織相連；陰道或子宮頸管贅生物橢圓形腫物，切面灰白、灰紅色，內有大小不同囊腔。病變按發生率高低，依次為結腸、直腸、卵巢、子宮漿膜面、子宮頸或陰道黏膜、輸卵管、大網膜、陰道旁等，常可累及多個部位。大體表現為息肉樣，粉紅色或灰褐色物，大小不等。鏡下組織形態與發生于子宮腔的子宮內膜息肉相似，均由子宮內膜樣腺體及間質成分構成。腺體結構多樣，多為囊性或非囊性的單純性增生，也可有不典型增生；間質細胞類似增殖期子宮內膜的間質細胞，可見出血，纖維化等。免疫組化可見腺體和間質細胞中ER、PR表達陽性，臨床和病理學上也應與卵巢子宮內膜腺癌、子宮內膜樣腺肌病、纖維瘤、Müllerian腺肉瘤、低度惡性子宮內膜間質肉瘤相鑒別。

輔助診斷中CA125可有升高，超聲提示病變部位囊性，囊內為細密光點或囊實混合包塊，病灶血液信號較少或無，MRI也有助診斷或鑒別，但均不典型。治療以手術為主，預后良好，屬良性疾病，但也應注意有無合并廣泛累及、或合并有不典型增生、或腺癌、或多發源性惡變等又做別論。

2 惡性子宮內膜息肉瘤樣病變

2.1 子宮內膜癌

子宮內膜癌常合并有息肉和多發性息肉或有息肉樣改變。若位于近子宮內口和頸管，應注意與原發性宮頸內膜腺癌區分，因兩者手術范圍不同。

診刮時采取分段刮宮，注意觀察腫瘤周圍的正常組織和分化方向，是否混合有更典型的內膜分化圖像等可提示發病部位。

免疫組化P16、CEA、Vimentin、ER、PR和組織化學AB/PAS染色也能有助。

2.2 漿液性癌

漿液性癌又稱漿液性乳頭狀癌或子宮乳頭狀漿液性癌，屬II型子宮內膜癌，侵襲性強，子宮內膜有時肉眼正?；虺氏⑷鉅睿踔廖s。腫瘤具有侵襲淋巴管傾向。

2.3 子宮內膜間質腫瘤

子宮內膜間質腫瘤少見來自異位子宮內膜，可分內膜間質結節，子宮內膜間質肉瘤和未分化子宮肉瘤。

2.4 黑斑息肉綜合征

黑斑息肉綜合征 (Peutz-Jeghers Syndrome，PJS)[5]是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，以口腔、四肢黏膜黑斑，胃腸道多發息肉為典型特征。常并發多系統腫瘤，在女性患者中容易合并宮頸微腺癌、腺癌、卵巢癌和乳腺癌，子宮內膜息肉等女性相關的腫瘤和疾病。卵巢癌中有卵巢環狀小管性索腫瘤、顆粒細胞瘤、兩性母細胞瘤、Sertoli-Leydig細胞瘤等。多臟器息肉中子宮內膜息肉也為其中之一，屬非功能性子宮內膜息肉伴不典型增生，常有不規則陰道流血，月經異常等。PJS合并子宮內膜息肉及子宮內膜癌的報道少見，也無法完全判斷PJS是子宮內膜息肉惡變的危險因素。

PJS典型的病理特征是平滑肌起源于黏膜肌層，像網狀延伸至息肉的黏膜下層。發病原因可能和LKB1/STK11基因突變有關。遺傳基因缺失發生在上述基因短臂的19號染色體(19p13.3)。

婦科臨床常見有月經過多，不規則陰道流血，陰道排液，性交后出血，也有腹痛，便秘，皮膚黏膜色素沉著等。胃腸道常有多發息肉。

目前尚無較好的治療方法，主要是內鏡息肉電切，婦科手術以及靶向基因治療。暫無防治PJS相對有效的藥物。PJS合并婦科相關疾病暫按婦科相關疾病治療。監測和隨訪，以及早期治療較為重要。婦科醫師應提高對該疾病的認識。

2.5 胎盤部位滋養細胞腫瘤

中間型妊娠滋養細胞腫瘤中的胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)有子宮內膜息肉型[6]，年輕未生育者可刮宮盡量去除息肉，予以化療保留子宮保留生育功能治療。