公立醫院預算業務內部控制問題分析

李慧

湖南省腫瘤醫院，長沙 410013

當前，我國醫院既有公立醫院，也有民營醫院，截至2019 年10 月底，全國共有醫院3 萬多家，在這些醫院中，有12 200 所公立醫院和17 771 所私立醫院。公立醫院作為一個行政主體，預算管理對本單位的整體發展方向起著非常重要的作用。但就現實而言，雖然大中型公立醫院已形成了符合國家要求的內部控制體系和預算管理體系，但仍存在一些不足，如內部控制程序復雜、制度薄弱、預算信息量少及一些不規范行為仍然存在。

1 公立醫院預算業務流程及內控風險點

（1）預算編制中主要風險來自于由財務部門主導的預算，其他職能部門可能沒有足夠的重視和充分參與。因此，有可能導致在業務發展和預算執行方面出現資金配置差異。（2）預算執行包括申請預算執行、執行審核、資金撥付等環節，是預算業務方案的實施。任何單位都不能保障與預算計劃沒有差別，如果差額達到一定數額，就需要對預算進行修改［1］。主要的風險是資金使用時不符合預算限額和標準開支，隨意預算，管理不嚴。（3）預算審批主要是指預算編制后的預算方案，在進行修改和編制時，預算的研究和審批應貫穿于預算編制的整個過程，幾乎每一個步驟都要審批，主要風險在于缺乏某些審批環節，缺少對重要事項的相應審批人員，或因權力凌駕于內部控制之上而導致內部控制失效。（4）預算分析與評價是財務部門通過對預算執行情況的分析和評價，總結出年度預算活動，實行集中管理，進行預算分析的主要風險是缺乏一套完整的預算分析體系，對預算分析重視不夠，導致預算執行后缺乏預算分析和評價標準。

2 公立醫院預算業務內控現狀

2.1 預算編制控制 根據醫院總體發展規劃、年度事業發展計劃、醫療服務規模和資金來源，由院長負責，財務部牽頭，各收支分管職能部門共同參與編制，相關科室向財務部報送下年度基本支出預算，財務部匯總、審核、平衡后編制單位預算，將年度預算報院長辦公會議研究，再經職代會審議后下發文件執行［2］。預算年度為每年1 月1 日至12 月31 日。（1）收入預算的編制：根據預算年度事業發展計劃、醫療業務增減、服務價格變化和上年度實際收入水平等因素編制。收入預算包括財政補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入。（2）支出預算的編制：醫院各職能科室須在每年11 月底前，提出本科室下年度基本支出預算計劃交財務部匯總，財務部應在每年12 月底前提出年度預算草案，交院長辦公會審定，職代會審議通過。醫療支出預算的編制包括：人員經費、衛生材料、設備購置費、修繕費、其他公用費、藥品費、財政補助支出、科教支出、培訓支出、其他支出結合計劃年度內可能發生的相關因素編制。

2.2 預算執行控制 （1）收入預算的執行和分析：為了促進收入預算順利實現，醫院每季開展預算執行情況分析，考核、評價收入預算的執行情況，分析完成好壞的原因，發現薄弱環節和問題，提出改進措施和意見，保證全年預算的順利完成。（2）支出預算的執行和分析：執行階段，各職能科室根據申報情況錄入數據，財務部審核預算科目對應正確，金額準確的情況下，辦理報賬業務。對于超出預算安排或預算外的支出，實行預算追加制度。①10萬元（含）以下，由主管科室經過現場論證后提出申請，分管領導確定，財務部提出意見并交財務院領導審批后，最終由院長簽字批準，并追加預算；②10 萬元以上，需根據《關于落實“三重一大”事項集體決策制度的若干規定》的相關要求，由主管科室現場論證并提出申請，分管院領導提出意見，財務部根據醫院收支及資金情況提出意見并交分管財務院領導審批后，由財務部交院長辦公會或院黨委會討論批準通過后追加預算。所有涉及預算追加項目支出由財務部審核執行。

2.3 預算調整控制 醫院為規范醫院財務收支預算，根據醫院文件《醫院預算管理制度》的相關要求，對醫院預算追加工作規定如下：第一，對于年初已經批準的預算，原則上不得變動，科室如實際情況發生變化，經財務部批準，個別科目和項目費用可以調劑使用；第二，預算追加項目分為應急項目、年中追加項目；第三，財務部根據經批準的追加預算，視醫院的財力情況、項目的輕重緩急，逐步予以安排；第四，追加預算必須專款專用；第五，追加經費預算申請的嚴格按流程進行。（1）應急項目追加：①在預算執行過程中，屬醫院發展的應急項目或出現不可預測的因素而需要緊急追加經費預算的，由主管科室填制《預算追加申請表》。②審批程序按不同金額，1 萬元以內的、1 萬元～10 萬元的、10萬元以上的支出，由主管科室將《預算追加申請表》，由財務部審核并提出意見，分別呈分管院領導審閱并批示、或呈院長審批、或提交院黨委會決議。（2）科室年中追加項目：①在預算執行過程中，因醫院業務發展需要，年初部分預算項目不足，每年的7 月財務部組織年中預算追加，科室填制《年中預算追加申請表》［3］。②追加程序：a.各科室將《科室年中預算追加申請表》呈分管領導審閱；b.財務部匯總《科室年中預算追加申請表》并提出意見后，呈主管財務的院領導審閱；c.財務部將年中預算追加匯總表呈院長辦公會或院黨委會議決議。

2.4 績效評價控制 將預算執行結果、成本控制目標實現情況、業務工作效率一并作為內部業務考核的重要內容，審計不合理開支。財務部做到嚴格執行預算，用錢做到心中有數，量入為出。

3 公立醫院預算業務內部控制存在的主要問題

3.1 醫院內部缺乏相應的激勵機制，致使內控意識淡薄 醫院作為事業單位，雖然預算工作取得了初步成效，但由于醫院尚未將遵守預算業務相關制度真正地納入績效考核，導致員工在預算業務各環節開展的過程中積極性不高，出現預算執行不力情況。

3.2 內部監督、外部監管力度不夠 在公立醫院內部控制建設中，不僅要提高內部控制意識，還要建立內部審計部門。有關監管部門還應當定期監督事業單位內部控制建設。公立醫院的預算運作缺乏外部監督，內部控制的漏洞難以發現和混亂。

3.3 相關預算業務內控制度較為陳舊 該醫院預算管理信息系統是在2013 年上線運行到目前，并未適時更新和完善內控手冊，建立職責分工權限明確的組織架構，實行嚴格的管控模式。加之2019 年醫院執行新的政府會計制度及近幾年互聯網等信息技術的高速發展，應適時更新和合理設置業務管理機構或崗位，建立部門間溝通協調機制和預算執行分析機制，加強內部審核審批等。因預算業務內部控制制度陳舊，導致控制和監督效果嚴重下降。

3.4 財務支持程度影響內控的設計和執行 有效地實施預算業務內部控制，有利于醫院的長遠發展。若醫院財務管理及相關成本核算不完善，內部控制建設不夠重視，則會導致財務支持減少，進而影響內部控制的設計與實施。所以合理安排財務管理與成本安排，對于預算業務內部控制的設計與實施，將會產生積極的影響。

4 優化公立醫院預算業務內部控制的建議

4.1 完善預算業務內部控制風險評估 醫院是一個體現人文關懷和人性化服務的場所，與其他服務不同，醫療服務的內容是給人治病，我們在設計內部控制制度時，一定要考慮重視醫院的文化和主流價值觀。第一，確定預算業務內部控制目標，保證醫院經營活動合法合規，保證資產安全有效使用，提高公共服務效率和效果等［4］。風險評估小組應根據醫院技術復雜、難度大、差異大等行業特點，采取相應措施，細化評估指標。第二，風險識別，對于預算業務來說，風險識別一方面要針對整個預算業務過程進行風險識別，另一方面要結合預算編制的具體內容，如醫療收入支出、采購費用等業務，找出不同業務預算編制中容易疏忽的地方。第三，風險分析，即根據風險的重要性和影響程度，對風險進行排序，確定需要重點關注和優先控制的問題。

4.2 建立健全預算績效考核制度并執行 結合單位預算分析報告、單位預算業務流程和自身特點，建立預算考核與績效考核掛鉤機制。通過定性和定量分析相結合的方法，對各部門、各負責人的工作業績進行綜合評價，分析未實現的具體原因，下一步改進的建議等。

4.3 加強預算業務信息化建設 針對醫院預算管理現狀，分析存在的不足，制定相應的改善方案。首先通過引進人才，實現了后臺數據的高效運轉和信息管理，實現了各職能部門間的數據共享。在此基礎上，賦予各部門、各崗位相應的權限，通過信息化建設，實現責任分離，相互牽制。根據需要，也可借助外部信息公司協助醫院建立更加完善的預算管理體系，保證醫院成本、績效考核等體系能為醫院今后開展預算業務提供支持，并使之有效實施。

5 總 結

醫院預算管理是醫院管理的重要組成部分，需要醫院高度重視。隨著競爭的加劇，公立醫院的預算管理與發展需要嚴格遵守《預算法》的有關規定，并結合醫院管理與發展的實際，建立健全的內部預算管理制度和預算管理體系，為醫院深化改革提供更有力的支持［5］。通過對該公立醫院現行綜合預算管理體系的分析，找出其存在的問題，完善醫院預算管理內部控制體系，增加風險評估環節，增強預算的實用性與可操作性。