乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的病因與功能鍛煉預(yù)防現(xiàn)狀

袁儒珍 吳彩琴

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 200120

肩關(guān)節(jié)是乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢功能障礙的主要受累所在，集中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴僵硬疼痛和肌肉萎縮。相比淋巴水腫，肩關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)研究有限，而肩關(guān)節(jié)功能占整個(gè)上肢功能的60%［1］，肩關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)患者的日常活動(dòng)和生活質(zhì)量造成不同程度的影響。2013 年《全球乳房健康共識(shí)指南》指出中、低等國(guó)家乳腺癌幸存者管理術(shù)后淋巴水腫和肩膀疼痛是生存期面臨的主要問題［2］。我國(guó)乳腺癌患者呈年輕化趨勢(shì)，而保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房重建也會(huì)引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此仍需重視這一并發(fā)癥。

1 肩關(guān)節(jié)功能障礙的癥狀表現(xiàn)

乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)各角度活動(dòng)受限，研究表明肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降1°～67°不等［3-6］，其中前屈和外展是最為受限的兩個(gè)角度［7］，限制患肢梳頭、穿套頭衫、高處取物等日常動(dòng)作。存在腋網(wǎng)綜合征的患者，肩關(guān)節(jié)外展受限更為嚴(yán)重，抬升患肢時(shí)上臂內(nèi)側(cè)和腋窩出現(xiàn)牽拉疼痛感［8］。肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮和肌力下降表現(xiàn)較為隱性。Shamley 等［9］和 Bankoff 等［10］發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的前鋸肌、上斜方肌、菱形肌的肌電圖活動(dòng)明顯低于健康女性。肌肉萎縮是一種潛在的危險(xiǎn)因素，會(huì)引發(fā)上肢間肌力不平衡，從而增加上肢急、慢性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［11］，尤其患肢是非優(yōu)勢(shì)臂時(shí)更為明顯。肩膀感覺異常主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬和疼痛［12］，疼痛多于患肢推拉重物、高處取物時(shí)出現(xiàn)［13］。肩袖疾病和肩關(guān)節(jié)囊炎也可能是乳腺癌術(shù)后肩膀疼痛的主要原因［14］。黏連性囊炎的主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限和潛伏性肩痛，而肩袖疾病的癥狀表現(xiàn)與乳腺癌肩關(guān)節(jié)功能障礙相似，肩膀疼痛從上臂內(nèi)側(cè)放射至肘部。研究發(fā)現(xiàn)，乳房重建、放療組織纖維化、淋巴水腫、上肢力量不平衡均會(huì)增加患肢肩袖損傷和粘黏性肩關(guān)節(jié)囊炎的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］，雖然目前并沒有準(zhǔn)確的發(fā)病率，但乳腺癌患者發(fā)生肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)囊炎的可能性更大。

2 臨床病因

治療對(duì)肩關(guān)節(jié)的影響不僅是造成瘢痕黏連和牽拉，由于肩關(guān)節(jié)連接多個(gè)關(guān)節(jié)和肌肉，對(duì)任何一處組織的改變或損傷都有可能直接改變肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，而肩關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜、活動(dòng)度大、穩(wěn)定性差，因此極易發(fā)生功能障礙。

2.1 手術(shù) 當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是改良根治術(shù)和保乳術(shù)，改良根治術(shù)需要切除胸肌和腋窩淋巴結(jié)；保乳術(shù)切除瘤體及瘤體周圍組織，必要時(shí)也包括胸大肌筋膜和腋窩淋巴結(jié)。無論哪種術(shù)式，都會(huì)損傷胸壁組織，胸肌缺失是限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要因素。Lee 等［17］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）下降與胸長(zhǎng)肌縮短有直接關(guān)系，而肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋角度下降與胸小肌縮短密切相關(guān)。肩關(guān)節(jié)的正常前屈需要伸展胸大肌，因此胸大肌縮小會(huì)限制肩關(guān)節(jié)前屈［17］。胸小肌起到固定和拉引肩胛骨前伸、下降和回旋的作用，手術(shù)切除胸肌以及之后的瘢痕硬化都會(huì)引起包括胸肌在內(nèi)的前胸壁軟組織的縮短，進(jìn)而導(dǎo)致肩胛帶前屈或下垂［18-19］。由于肩胛帶連接數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)和肌肉，肩胛帶在解剖位置上的物理性改變會(huì)直接影響肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)肩胛胸椎收縮旋轉(zhuǎn)異常，肩胛帶與軀干的靜息位置發(fā)生改變，這種變化對(duì)外表現(xiàn)為胸肌緊張，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，對(duì)內(nèi)則會(huì)引發(fā)肌腱錯(cuò)位和肩峰下間隙變窄［18，20］，增加肩峰下空間組織的應(yīng)力，使肩膀出現(xiàn)疼痛和功能障礙［21］。除外胸肌，前鋸肌連接肩胛骨，分布于手術(shù)范圍內(nèi)，術(shù)中損傷會(huì)影響肩胛骨的穩(wěn)定性［9］。盡管前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)極大程度上保護(hù)了腋窩組織，但研究證明接受活檢術(shù)的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，其中疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限最常見［22-23］。眾多支配胸肌和上臂的神經(jīng)經(jīng)過腋窩，清掃腋窩淋巴結(jié)容易發(fā)生損傷。胸前神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)分布于胸肌，若在清除腋尖淋巴結(jié)時(shí)發(fā)生損傷則會(huì)導(dǎo)致胸肌萎縮；胸長(zhǎng)神經(jīng)分布于前鋸肌，損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)會(huì)影響患肢上舉高度和和肩胛骨的正常體位，使其無法緊貼胸廓，出現(xiàn)“翼狀肩”體征；胸背神經(jīng)經(jīng)過肩胛骨腋緣，損傷胸背神經(jīng)，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈動(dòng)作受限，內(nèi)收、內(nèi)旋力量減弱［9，21，24-26］。即便未損傷神經(jīng)，術(shù)中卡壓和牽拉神經(jīng)會(huì)使上臂內(nèi)側(cè)和肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)麻木疼痛等異常感覺，多在手術(shù)3個(gè)月后自行恢復(fù)。

2.2 放射治療和淋巴水腫 放療是乳腺癌重要的輔助治療之一，可以顯著降低乳腺癌復(fù)發(fā)率并提高整體生存率，但多項(xiàng)研究證明，放療是術(shù)側(cè)上肢功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是加重肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見誘因。放療會(huì)導(dǎo)致組織慢性萎縮和纖維化，即真皮和皮下組織被無彈性的纖維組織取代，并可能出現(xiàn)放射區(qū)疼痛和淋巴水腫；毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管被纖維束包裹，進(jìn)而出現(xiàn)微動(dòng)脈硬化，組織灌注下降和缺氧［27］。在這個(gè)過程中，肩關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織和關(guān)節(jié)囊被堅(jiān)硬的纖維組織包裹代替，并逐漸發(fā)生黏連，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)也改變了肩峰下空間組織的應(yīng)力，引發(fā)短期或長(zhǎng)期肩胛骨及肩部姿勢(shì)的改變［28］，增加肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)囊炎的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴水腫因腫脹疼痛降低了手臂使用率，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，有文獻(xiàn)指出，臂圍每增加2 cm，關(guān)節(jié)外展下降超過20°［15］，甚至有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 周出現(xiàn)的淋巴水腫是7年后患肢活動(dòng)受限的影響因素［29］。

2.3 腋網(wǎng)綜合征 腋網(wǎng)綜合征的具體發(fā)病原因尚不清楚，可能與血栓栓塞性靜脈管炎或淋巴管炎有關(guān)，術(shù)中損傷淋巴管后淋巴液外滲，促進(jìn)炎癥因子釋放和炎癥發(fā)生，刺激纖維組織增生將淋巴管包裹成一條堅(jiān)韌的纖維束［8］。腋網(wǎng)綜合征表現(xiàn)為患肢突發(fā)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展受限，肘關(guān)節(jié)無法伸直，嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)和生活質(zhì)量。

2.4 個(gè)人及其他因素 術(shù)后肩部急性疼痛的患者可能與術(shù)后采取保護(hù)姿勢(shì)（肩、臂下垂并圓彎）有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患肢活動(dòng)減少及延遲活動(dòng)均有可能引發(fā)黏連性囊炎［18］，因此指導(dǎo)術(shù)后患者開展早期功能鍛煉具有十分重要的意義，但乳房重建、術(shù)后并發(fā)感染、皮瓣壞死等會(huì)延遲功能鍛煉的開展。而患者康復(fù)鍛煉的依從性、鍛煉頻率、鍛煉時(shí)長(zhǎng)以及是否接受監(jiān)督指導(dǎo)也是影響康復(fù)效果的重要個(gè)人因素。南非一項(xiàng)研究對(duì)220 名乳腺癌幸存者的肩關(guān)節(jié)功能障礙與血管生成相關(guān)基因之間的關(guān)系進(jìn)行了橫斷面研究，雖然并沒有得出顯著的結(jié)論，但該研究認(rèn)為血管生成相關(guān)基因的多態(tài)性與乳腺癌患者的肩功能障礙可能存在關(guān)聯(lián)性［30］。

3 功能鍛煉

3.1 功能鍛煉的方案 乳腺癌術(shù)后功能鍛煉是預(yù)防患肢功能障礙的有效措施，廣泛用于國(guó)內(nèi)外乳腺癌術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚未形成基于循證的護(hù)理指南，中國(guó)乳腺癌診療指南對(duì)功能鍛煉的時(shí)間和主要內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，但對(duì)功能鍛煉的頻率、時(shí)長(zhǎng)、具體動(dòng)作未作規(guī)定［31］。基于此，有學(xué)者對(duì)功能鍛煉進(jìn)行了循證研究，丁曉彤［32］認(rèn)為拔管前每天鍛煉2～3 次，每次5～10 min，拔管后鍛煉時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至10～20 min；劉飛等［33］在其循證研究中推薦每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～15 次，但并沒有規(guī)定每次具體的鍛煉時(shí)長(zhǎng)。沈玉萍等［34］構(gòu)建的乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和王舒潔等［35］構(gòu)建的肩關(guān)節(jié)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)均顯示每天20 min以上的功能鍛煉能顯著降低發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見堅(jiān)持每天功能鍛煉對(duì)康復(fù)極有幫助，但功能鍛煉的具體實(shí)施情況受引流液和引流管拔除時(shí)間的影響，因人而異。指南建議乳房重建的患者延遲功能鍛煉，但巴西一項(xiàng)研究將這個(gè)時(shí)間規(guī)定為術(shù)后2 周，而韓國(guó)一項(xiàng)研究甚至將該時(shí)間提前到術(shù)后即刻，相比對(duì)照組，兩項(xiàng)研究中接受早期干預(yù)患者的肩關(guān)節(jié)功能均未出現(xiàn)異常［36-37］。由于肩關(guān)節(jié)功能障礙會(huì)改變肩胛骨的外在形態(tài)，因此韓國(guó)一項(xiàng)研究開展了以肩胛骨為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)方案，具體動(dòng)作包括肩胛骨肌肉群的漸進(jìn)式伸展和阻力訓(xùn)練，以此來恢復(fù)肩部運(yùn)動(dòng)的正常動(dòng)力學(xué)和力量，相比傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)外展和外旋得到了顯著改善［38］。除外功能鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等對(duì)患肢肩關(guān)節(jié)功能障礙均有預(yù)防和緩解作用。

3.2 有效的健康宣教改善患者對(duì)功能鍛煉的態(tài)度指南要求術(shù)后2 周患肢能過繞過頭摸對(duì)側(cè)耳朵，1～2 個(gè)月完全恢復(fù)患肢功能，但由于依從性不高，缺乏有效的監(jiān)督指導(dǎo)，大部分患者無法在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)得到有效的康復(fù)，而術(shù)后3 個(gè)月是功能康復(fù)的重要時(shí)間，所以有必要加強(qiáng)這一時(shí)期的功能鍛煉。開展有效的健康教育是解決問題的第一步。傳統(tǒng)的健康教育是單一的灌輸式說教，護(hù)士強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)該怎么做，但患者對(duì)患肢功能障礙了解甚少，加之患者存在恐懼、焦慮等情緒，對(duì)乳腺腫瘤本身極為關(guān)注而很容易對(duì)功能鍛煉不重視、且被動(dòng)。因此在開展功能鍛煉之前，建議溝通能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士通過評(píng)估、解釋、收集反饋來改變患者對(duì)功能障礙和功能鍛煉的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，培養(yǎng)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)和尋求幫助的能力。針對(duì)此，夏玉潔［39］使用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，首先引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)和了解患肢功能障礙和功能鍛煉，其次采用動(dòng)機(jī)性訪談了解患者對(duì)功能鍛煉的態(tài)度和面臨的問題并給予相應(yīng)解答，最后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的功能鍛煉依從性和上肢功能要顯著高于對(duì)照組患者。顧麗英與馮靜英［40］在術(shù)前第1 天評(píng)估患者的認(rèn)知和功能鍛煉需求狀況，并宣教功能鍛煉的必要性，對(duì)患者的疑問進(jìn)行解答，結(jié)果顯示功能鍛煉前接受宣教的患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、旋轉(zhuǎn)等角度均優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后早期是傷口迅速生長(zhǎng)的時(shí)期，也是功能鍛煉的重要階段，而此期患者攜帶引流管尚未拆線，因此患者對(duì)傷口安全的擔(dān)憂和運(yùn)動(dòng)疼痛是影響依從性的又一問題，而建立以康復(fù)醫(yī)生、臨床醫(yī)生、專科護(hù)士共同參與的多團(tuán)隊(duì)合作小組是保證功能鍛煉科學(xué)性、安全性和有效性的前提。

3.3 創(chuàng)新指導(dǎo)方式和隨訪監(jiān)督形式提高患者的依從性 吳麗君［41］的研究證明借助微信、多媒體傳播功能鍛煉相比傳統(tǒng)的口述和書面宣教，能激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣、轉(zhuǎn)移患者的注意力，降低患者術(shù)后焦慮、疼痛、運(yùn)動(dòng)恐懼等不良情緒，從而提高康復(fù)效果。而微信群和微信公眾號(hào)通過打卡等方式對(duì)患者的依從性進(jìn)行監(jiān)督，通過推送康復(fù)知識(shí)建立患者對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的信任和需要，加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的重視程度［42］。隨著科技的發(fā)展，有學(xué)者將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌患者的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)并得到了較好的效果。朱柳梅、金艾香等人使用康復(fù)訓(xùn)練虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)建立了一種具有沉浸感和交互能力的康復(fù)環(huán)境，使患者在功能鍛煉時(shí)有一種身臨其境的感覺，并增強(qiáng)了鍛煉趣味性，而且能直接對(duì)患者的鍛煉結(jié)果進(jìn)行反饋，以此提高康復(fù)效果［43-44］。謝娜等［45］則使用鏡像療法對(duì)乳腺癌術(shù)后持續(xù)疼痛的患者進(jìn)行為時(shí)4周、每周5次、每次30 min的上肢活動(dòng)，干預(yù)組患者在干預(yù)后8周和12周疼痛數(shù)字評(píng)分量表得分明顯低于對(duì)照組，在干預(yù)后12周生活質(zhì)量量表得分明顯高于對(duì)照組。

4 結(jié) 論

乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生與手術(shù)方式、放療、健康教育方式、患者康復(fù)依從性等有重要關(guān)系，目前的醫(yī)療技術(shù)可以避免部分治療引法的危險(xiǎn)因素，但任何一種治療都具有侵入性和破壞性，因此重在預(yù)防。為減少肩關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)患者日常生活的影響，降低康復(fù)治療費(fèi)用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解發(fā)病原因和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并給予專業(yè)的康復(fù)評(píng)估指導(dǎo)以改善患者對(duì)功能鍛煉的態(tài)度和依從性，從而預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。