明清時期新安醫家診治噎膈病經驗探討*

劉泳鋅，李凱，施心賢，李蘭楠，陸妍，張麗穎，李董男

安徽中醫藥大學中醫學院 安徽合肥 230038

噎膈是以吞咽食物梗塞難下或納入復出為主要表現的一類疾病[1]，包括現代醫學中賁門癌、食道神經官能癥、食管癌等疾病，其中食管癌的發病率和死亡率分別居第7位和第6位[2]，賁門癌發病率約占所有胃癌患者總數的50%[3]?！杜R證指南醫案·卷四·噎膈反胃》云：“脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣”。[4]《醫宗金鑒·卷四十二·噎膈翻胃總括》云：“賁門不納為噎膈”。[5]明確提出噎膈病由食管狹窄、賁門不納導致。明清新安醫家從氣、血、痰、熱、食五郁角度診治噎膈病。筆者從病因病機、治則治法、不良預后、攝生調養方面試析如下，請諸方家指正。

病名辨析

噎、膈由各自分論到并稱為噎膈病由唐宋開始。巢元方在《諸病源候論》中仍將噎膈分為五噎五膈。而噎膈與反胃是否相同，歷來有爭議。朱丹溪《丹溪治法心要·翻胃三十二》：“翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之漸”。

明清新安醫家大多分論之。如孫一奎在《醫旨緒余·卷上·噎膈翻胃辨》中辨析道：“夫飲食入于噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至于膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉，故曰膈。翻胃是飲食已入胃中，不能運化……朝食而暮吐，暮食而朝吐，明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上中下之分”。[6]雖然同樣是具有嘔吐癥狀的疾病，但是病位上有上中下的不同。噎是飲食物進入咽喉部，尚未進入賁門便已阻塞不得下行，當即吐出，病位偏高；膈是食物進入膈膜、賁門阻塞不得下，方才徐徐吐出，故稱作膈，病位居中；反胃是食物已入胃脘，胃氣不得運化水谷而吐出，病位偏低。其認為噎、膈、反胃三者有明確差異。吳謙也認為反胃與“賁門不納為噎膈”的噎膈病不同，并補充了幽門阻塞致反胃的觀點（《醫宗金鑒·卷四十二·噎膈翻胃總括》）[5]。

因此，明清新安醫家認為反胃與噎、膈差異較大，治法不同；噎、膈雖然不完全等同，但治法基本相同，可以一并治療。吳昆《醫方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“今考于漢唐之上，有翻胃，有噎，有膈。要之，翻胃自是不同，而噎而膈，則可混一而治也”。[7]

噎膈病因

明清新安醫家認為噎膈病多由情志過用、飲食不節、勞傷久虛、外傷血瘀、藥邪誤治所致?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢吩疲骸捌鹗家?，或由飲食不節，痰飲停滯，或因七情過用，脾胃內虛而作”。[8]過服辛燥、通利、耗氣等藥物，年老久虛、陰枯陽結也可致噎膈[4]。

1 情志過用

情志過用，憂思傷脾，則津液不化；郁怒傷肝，而氣滯痰凝。氣機阻滯，津液不布，胃脘失養而干槁，噎膈漸生?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。[9]《赤水玄珠·第四卷·噎膈》引張雞峰之論：“噎當是神思間病，惟內觀自養，庶或可安”。[8]噎膈因情志而生，調治需令患者情志調暢。

2 飲食不節

飲食不節可導致噎膈?！夺t學原理·卷之六·噎膈反胃門》載：“原其所由，盡因五味、七情傷損脾、肺，不能輸布水谷精微之氣，以致精血不生，無以滋榮上焦。”[10]飲食不節可導致脾、肺功能異常，水谷津液不布。脾肺損傷易生痰，從而引起噎膈病。

3 勞傷久虛

積勞久虛也可致噎膈。操勞太過，陽亢爍津，或久勞損傷陽氣，無力推動津液滋養全身，“陽不轉旋上結，陰枯于下便難”，胃脘失養，干槁不通致膈。葉天士《臨證指南醫案·卷四·噎膈反胃》云：“此高年陽氣結于上，陰液衰于下，為關格之漸。當開痞通陽議治?！盵4]

4 外傷血瘀

跌撲等外傷導致胸膈處血溢脈外，阻塞通路，也可致噎膈病。《醫方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“血噎膈者，或因跌撲，或因大怒。”[9]

5 藥邪誤治

患者錯服藥物，尤其是過用香燥、耗氣、通利等藥物，可產生或加重噎膈病?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸敖裰未思?，或見咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過多，中氣不運而致者……然有服通利藥過多，致血耗則愈結者?！盵8]故治療噎膈病應慎用辛香燥熱、通利等藥物，避免進一步消耗脾胃津液?！夺t學心悟·第三卷·噎膈》云：“夫胃既槁矣，而復以燥藥投之，不愈益其燥乎？”[11]《古今醫統大全·卷二十七·嗝噎門》：“病之初作，每見悉用辛香燥熱劫之，愈而復作，愈劫愈深，至于危困”。[12]

病機闡釋

明清新安醫家認為，噎膈病機關鍵在氣、熱、痰、血、食五郁，包括陽微上結、熱結傷津、痰阻氣機、血瘀胸膈、食積阻滯，諸邪摶結，氣機阻滯，津液不布，胃脘干槁，食道不通而成。筆者試述如下。

1 陽微上結

年老、積勞陽傷，陽氣衰微，運動失常，清陽不主旋運則易結于上。葉天士云：“此有年胃陽久餒，最多噎膈反胃之慮。飲以熱酒，脘中似乎快爽，顯然陽微欲結”。[4]陽微上結則胃之受納、運化功能受阻，在下陰傷乏津，日久陰枯漸甚，出現便難等癥，甚為關格。葉天士云：“此皆久積勞倦，陽氣不主旋運，為噎膈反胃之癥”?！瓣柌晦D旋上結，陰枯于下便難”。[4]此證頗為難治。《臨證指南醫案·卷四·噎膈反胃》云：“老年積勞內傷，陽結不行，致脘閉陰枯，腑乏津營，必二便交阻，病名關格，為難治”。[4]《三家醫案合刻·卷一》云：“噎膈反胃，陰枯陽結為多，衰老之象，最難調理”。[13]《醫學原理·卷之六·噎膈反胃門》則指出：“此乃中氣虧敗，運動失常，以致津液凝聚成痰，不復榮養三焦，是以咽喉枯槁，噎食不下”。[10]

2 熱結傷津

《素問·陰陽別論》：“三陽結謂之隔”。[9]《醫學心悟·第三卷·噎膈》：“結，結熱也，熱甚則物干。凡噎膈證，不出胃脘干槁四字”。[11]經文中“陽結”指熱邪聚結，與前文陽微上結不同。程國彭認為熱結煎灼津液，致胃脘干枯。

但新安醫家對“三陽”看法不一。汪機宗張子和之論，認為三陽指大腸、小腸、膀胱?！夺t學原理·卷之六·噎膈反胃門》：“張子和謂：三陽者，乃膀胱之大小腸也，結，熱結也”。[10]小腸熱結易便秘、小便不通，大腸熱結則便秘，膀胱熱結則津液枯竭。孫一奎承王冰三陽之說，認為三陽指小腸和膀胱?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸敖Y謂熱結也。三陽者，小腸膀胱也。小腸熱結則血脈燥，膀胱熱結則津液涸，故隔塞而不便焉”。[8]其反對張從正觀點：“張子和乃曰：大小腸膀胱也，并大腸而言，不知從何所據耶？”徐春甫認為“三陽”為少陽相火。《古今醫統大全·卷二十七·嗝噎門》：“三陽者，少陽相火也”。[12]吳謙則認為“三陽”為胃、大腸、小腸三腑[5]。

上述觀點雖在“三陽”部位上有分歧，但都在胃、小腸、大腸和膀胱四腑范圍內，腑氣熱結，熱邪煎灼津液，胃脘枯槁，而生噎膈。

3 痰阻氣機

憂思傷脾、郁怒傷肝、飲食不節等，可致痰凝不化，與氣摶結，滯留脘管之間，阻塞通路；或致津液輸布受阻，三焦失養，胃脘干槁而成噎膈?！杜R證指南醫案·卷四·噎膈反胃》：“氣滯痰聚日壅，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣”。[4]

4 血瘀胸膈

因熱迫血行、暴怒氣上、外傷跌撲等，導致血溢脈外，瘀阻胸膈，脘管狹窄，加之津液不布，胃脘失養而成噎膈?！夺t方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“血積胸膈，久久凝結，令人妨礙飲食，得熱則寬，得寒則痛是也”。[9]

5 食積阻滯

有形之食與無形之氣滯、熱邪相互摶結，阻隔胃口，又有氣滯不行，胃脘干槁而生噎膈?！夺t方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“食不自膈也，或由氣塞，或由火郁，然后停食而作食膈”。[9]

治則治法

噎膈病當辨機論治，陽微上結者治以益氣養胃、補腑通陽，熱結傷津者治以降火散結、養陰生津，痰阻氣機者治以苦降辛通、行氣化痰，血瘀胸膈者治以益氣佐通、活血化瘀，食積阻滯者治以健脾消食、化痰順氣。

1 益氣養胃，補腑通陽

《臨證指南醫案·卷四·噎膈反胃》指出：“胃屬腑陽，以通為補”。陽結陰枯者當需補腑通陽，以復胃氣下行之旨。

陽微為主兼有痰凝的噎膈病，“議以苦降辛通，佐以養胃”，常用大半夏湯加減，即半夏、人參，或加姜汁、川連等；或用辛滑化痰之法，用外臺茯苓飲或小半夏湯加減。胃陽衰微較重者，“此胃陽衰微，開合之機已廢”，用辛熱宣通之法，“乃胃中無陽，濁陰腐壅。議仿仲景陽明辛熱宣通例”，選用吳萸理中湯、附子干姜湯等方，人參、粳米以護胃陰胃氣，吳茱萸、半夏、蓽茇、干姜、附子等宣通陽氣，“姜汁與干姜、附子并用，三焦之陽皆通耳”。

病甚將成陰枯者，治療應當開痞通陽為法，常用妙香丸、大半夏湯等加減；上熱下寒者，用附子瀉心湯加減。兼有氣逆沖上、痰涎翻涌者，用進退黃連湯加減，用川連、半夏、人參、干姜、姜汁、桂枝等藥以復陰陽升降之機。葉天士認為雖有陰邪內生，痰凝不化，但對于年高陰陽俱虛之人，不可以過燥之品劫陰，否則“斯沖和再無復振之理”[4]。

此外，《醫學原理·卷之六·噎膈反胃門》載五噎散、千金半夏湯、發明人參利膈丸，中氣虧敗者治以補中益氣為主，痰飲較多氣機不暢者兼以散郁。用人參、白術、甘草補中以健運動之本；桔梗、半夏、生姜豁痰散氣；白豆蔻、蓽澄茄、枇杷葉、藿香溫脾和胃下氣，并止嘔吐；白蜜、當歸潤燥而通大便；木香、沉香、檳榔、厚樸、枳實散郁滯、除痞滿[8]。孫一奎用劉純《玉機微義》之法，辛香溫氣，益氣養胃?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢吩疲骸坝钟衅⑽戈柣鹚ト?，其脈沉細而微者，當以辛香之藥溫其氣，仍以益氣養胃為之輔可也”。[10]

2 降火散結，養陰生津

熱結傷津者，治以清散熱結，“滋陰降火為本”[8]?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸叭挥盟幈丶僮剃帩櫾餅橹鳌ｊ幯鷦t大便潤，潤則下焦開，開則氣降，腎司職而病尋愈矣”。[8]吳昆用回令丸治之，組成同左金丸[9]?！豆沤襻t統大全·卷二十七·嗝噎門》載生姜汁煎、潤腸膏、參茯膏，多以潤燥生津之品如白蜜、牛酥、麻油、人參、百合等為用[12]。葉天士治療時以潤燥清燥為主，仿喻昌清燥法，常用清燥救肺湯加減治療。方中多用甜水梨、柿霜、生地、川貝母、生白芍、柏子仁等養陰生津、滋陰潤燥之品，旨在補充營陰，以復胃津[4]。吳謙認為可用五汁飲和大黃湯進行治療，“五汁飲，即蘆錐、荸薺、甘蔗、竹瀝、姜汁也”[5]。

《素問·標本病傳論篇》：“小大不利治其標?！盵9]腑乏營津，大便嚴重燥結，急則治其標，用承氣湯等急下，散熱結以存陰，下后使用滋陰之品以補充津液?！夺t學原理·卷之六·噎膈反胃門》：“是以三陽熱，則下竅不通而反上行，是以噎食不下，從上涌出，此乃腸胃結熱所致。故河間多用三承氣湯以治腸胃結熱而獲效，由此故也。下后則當以生津養血之劑調之”。[10]

3 苦降辛通，行氣化痰

痰阻氣機而成噎膈，可苦降辛通、行氣化痰。《古今醫統大全·卷二十七·嗝噎門》：“治法宜調陰陽，化痰下氣，陰陽平均，氣順痰下，則病無由作也”。[12]《醫方考·卷之·噎膈門第二十六》載瓜蔞實丸，藥用半夏燥濕，瓜蔞仁、枳殼等化痰下氣[9]。《醫學原理·卷之六·噎膈反胃門》載病機和中桔梗湯，以白術、茯苓健脾化痰，桔梗載藥上行，半夏、橘紅、枳實、厚樸、木香等行氣化痰以治之[10]。葉天士常用川連與半夏之苦辛相配或用梔子豉湯，兼以瓜蔞、桔梗、竹瀝等化痰之品。葉天士認為雖有痰凝，但不可過用燥藥劫陰，以免使病愈劫愈甚。對于年長者，“高年姑以輕劑清降”[4]。

程國彭則用理氣化痰、潤燥開郁法，創制啟膈散，藥用沙參、川貝母養陰潤燥，丹參、郁金活血，茯苓、砂仁殼化濕，郁金、砂仁并俱行氣之功，六藥同有化痰之效，再兼荷葉蒂、杵頭糠為佐使，通噎膈，復開關。氣虛加用人參；兼血積加桃仁、紅花或另服生韭汁；痰凝較重者，加橘紅；兼食積，加萊菔子、麥芽、山楂[11]。

4 益氣佐通，活血化瘀

針對血瘀胸膈的噎膈病，《醫方考》載韭汁飲方：“生韭汁，能解蓄血之瘀結，佐以醇酒，行其勢也”。[9]葉天士對陽衰脘痹血瘀者的治療，“大意用益氣佐通，仍兼血絡為治”[4]，常用桃仁、紅花、當歸、郁金、韭白汁活血化瘀，延胡索、川楝子、橘紅行氣止痛，瓜蔞皮、半夏、枳實化痰散結。

5 健脾消食，化痰順氣

對于氣塞、火郁而停食所致之噎膈，《醫方考》載食郁越鞠丸：“故用香附、蒼術、撫芎以順氣，梔子以瀉火，山楂、神曲、砂仁以消食”。[9]針對“以致食與氣相逆”的情況，《古今醫統大全·卷二十七·嗝噎門》用紫蘇飲子方健脾消食、化痰順氣。藥用杏仁、訶子以降氣；紫蘇子、萊菔子降氣化痰，生姜止嘔化痰，三者并俱化痰之功，除摶結之痰凝；青皮、木香行氣止痛，助萊菔子消食，去食積，復氣機；再用人參、甘草補氣健脾以助運化之本。

6 不良預后

噎膈病陰枯較重者多預后不良。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“糞如羊屎者不治。五十以上者不治?？谥卸喑霭啄卟恢巍薄8]《古今醫統大全·卷二十七·嗝噎門》指出，便如羊糞因津液枯竭，五十以上則年老陽衰陰涸，口吐白沫為氣血俱虛，故難治[12]?！夺t宗金鑒·卷四十二·噎膈翻胃總括》：“胸痛便硬如羊糞，吐沫嘔血命難生”。[5]胸痛如刺、嘔吐鮮血等，都提示胃脘出現較重的瘀血或出血癥狀，則陰血更乏，預后不良。

7 養生調攝

噎膈患者尤須重視飲食起居。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“用藥之法，固為詳悉。然人不能鐵石其心，痛斷酒色，則雖日飲瓊漿，亦莫能以致其生也。予特附于篇末，俾病者自加珍重。孰非愈病之藥石耶？”[8]治療時要求患者斷除酒色，飲食清淡，調攝情志，精神內守，去除病因，謹自調養。《醫學心悟·第三卷·噎膈》：“雖然，藥逍遙而人不逍遙，亦無益也”。[11]《三家醫案合刻·卷一》：“古人成法，宜遵其言，居恒頤養，不在藥餌中矣”。[13]患者應在服藥的同時調整生活方式，保持情志舒暢。

結語

明清新安醫家對噎膈病的診治卓有見解，明確提出噎膈病由食管狹窄導致，認識到噎為食物自噎即轉，膈為食下入膈而反，多由情志過用、飲食不節、勞傷久虛、外傷血瘀、藥邪誤治所致。其病機有陽微久餒、上結不運，三陽熱結、邪熱傷津，痰凝不化、阻滯氣機，血瘀胸膈、水谷不下，食積阻氣、摶結不通。

陽微上結者，治以益氣養胃、補腑通陽，可用五噎散、大半夏湯、吳萸理中湯、附子干姜湯等加減。熱結傷津者，治以降火散結、養陰生津，可用五汁飲、生姜汁煎、潤腸膏、清燥救肺湯、大承氣湯等加減，或加用天冬、麥冬、玉竹等品以養血滋陰潤燥。痰阻氣機者，治以苦降辛通、行氣化痰，可加利痰清膈之品，用瓜蔞實丸、病機合中桔梗湯、啟膈散等方加減。血瘀胸膈者，治以益氣佐通、活血化瘀，可用韭汁飲加減。食積阻滯者，治以健脾消食、化痰順氣，可用紫蘇飲子、食郁越鞠丸等方。

其中陰枯嚴重者，出現胸痛、大便如羊糞、年高陰陽俱損、口吐白沫、嘔血等癥狀，預后多不良?；颊咝枳⒁馄鹁语嬍常{暢情志，謹自調養，助藥力以祛疾。

明清新安醫家對噎膈病有較為全面系統的認識，其臨床經驗對我們今天診療噎膈病有一定啟發意義。