不同曲度夾板固定治療伸直型橈骨遠端骨折的臨床研究*

趙俊峰，程晉科，張天健，高泉陽，周正新

1 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院） 河南洛陽 471002 2 安徽省合肥市金寨縣中醫院 安徽金寨 237300 3 安徽中醫院大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

橈骨遠端骨折是指距腕關節面3cm范圍內松質骨和密質骨交界處的一種骨折，此處力學結構較薄弱，骨折后易發生松質骨塌陷，皮質骨粉碎，橈骨短縮等現象。中老年人多發，女高于男。治療效果不佳易導致患者腕關節旋轉功能障礙、握力減退及創傷性關節炎等癥狀發生，嚴重影響患者生活質量[1-3]。手法復位夾板固定治療橈骨遠端骨折是具有治療及時、創傷小、骨折愈合時間快且利于患肢功能早期恢復等優勢。而夾板固定的曲度不同將影響橈骨高度的維持，若橈骨短縮，掌傾角及尺偏角不能維持，影響腕關節功能，關節退變加快，腕關節出現一系列功能障礙[4-5]。為進一步優化夾板固定方式，我科2019年5月—2020年3月收治96例伸直型橈骨遠端骨折骨折，采用不同曲度夾板外固定治療，現匯報如下。

資料與方法

1 納入、排除標準

1.1 納入標準 中醫分型為伸直型橈骨遠端骨折（即Colles骨折），西醫分型為根據AO分型為A2型至C3型新鮮的橈骨遠端閉合骨折；運用平樂正骨手法正骨達到正骨復位標準（掌傾角在0～15°，橈骨高度短縮小于3mm，關節面的分離和塌陷小于3 mm，尺偏曲在正常范圍內。）[3-6]。

1.2 排除標準 合并有開放性骨折者、合并重要臟器嚴重功能不全者；合并患肢肌腱、血管、神經損傷患者。

2 臨床資料

選取2019年1月—2020年6月在河南省洛陽正骨醫院手法正骨科行平樂正骨手法復位夾板外固定治療單側伸直型橈骨遠端骨折的患者96例，按隨機數字表法分為3組，30°夾板固定治療組32例，其中男9例，女23例；平均年齡（56.2±11.22）歲；35°夾板固定治療組32例，其中男10例，女22例；平均年齡（57.6±9.26）歲；40°夾板固定治療組32例，其中男7例，女25例，平均年齡（59.6±10.43）歲。患者均為受傷后24h內來院，各組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 治療方法

整復方法：患者取仰臥位或坐位，若患者疼痛耐受能力差，可行腕管局麻或臂叢神經阻滯麻醉，患肢肩部外展，前臂旋前掌心向下，一助手雙手環抱前臂中上1/3處，術者立于患側，雙手扣住患肢拇指及大小魚際，雙手拇指置于骨折遠端背側，雙手食中指抵住骨折近端掌側，拔伸牽引可帶牽抖手法約2～3min，待重疊移位糾正后，握前臂的拇指置于骨折遠端背側迅速掌屈尺偏，以糾正其向背側移位（可配合旋撬手法以糾正遠折端旋轉移位），應用端擠提按等手法配合理順骨碎片，透視下觀察復位是否成功。固定方法：根據隨機抽簽法放置不同曲度的夾板，夾板遠端超過腕關節，限制腕關節橈偏及背側活動，將掌側夾板屈曲頂于腕掌關節近折端，再放置尺橈側夾板，布帶捆扎，以上下活動范圍1cm為度，用前臂吊帶懸吊胸前。

復位固定療效評定：手法整復夾板固定后，即在透視下觀察復位效果，如不理想，及時手法調整，再進行透視查看。行腕關節X線復查，達到功能復位標準即可，如尚未達到復位標準，2周內需再次調整，直至達到復位標準[7-8]。復位固定后處理：手法整復固定后開始讓患者患肢等功能鍛煉及肩、肘關節功能鍛煉。每天調整夾板松緊度，分別在1周、2周于我院透視室拍片復查骨折對位情況，若三組中有折端移位，及時在透視室行橈骨遠端骨折再次手法調整，直至骨折端功能對位。3周將夾板前后翻板，患腕處于中立位固定。4～6周拍攝X線復查，觀察骨折愈合情況，若見骨痂生成，即可拆除夾板，指導患者進行患肢功能鍛煉。

4 觀察指標

4.1 骨折斷端穩定性 測量X線腕關節標準正側位片（統一由河南省洛陽正骨醫院放射科拍攝），測量橈骨高度、橈骨角度及橈骨遠端有無軸向短縮。使用Stewart等改良的Sarmiento評分為標準，從橈骨高度、橈骨角度及橈骨遠端有無軸向短縮等方面進行評估。

4.2 腕關節功能 評定按照Gartland 和Werley腕關節評分系統對腕關節功能進行評價 （包括殘余畸形、主客觀評價、橈偏缺陷及并發癥等）。

5 統計學處理

應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內資料用t檢驗，多組間計量資料用方差分析，計數資料用率（%）表示，采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 橈骨遠端骨折不同曲度夾板

圖2 30°夾板固定治療組 患者，女，51歲，右Colles骨折B3型 2a 復位前正側位X片 2b 復位后正側位X片

結果

圖3 35°夾板固定治療組 患者，女，56歲，左Colles骨折C1型 3a 復位前正側位X片 3c 復位后正側位X片

圖4 40°夾板固定治療組 患者，女，59歲，左Colles骨折 B2型 4a 復位前正側位X片 4b 復位后正側位X片

各組Sarmiento影像學評分等級比較見表1-表4，30°夾板固定治療組的評分在治療1周、2周、3周與35°夾板固定治療組、40°夾板固定治療組差異有統計學意義（P＜0.05）。且35°夾板固定治療組與30°夾板固定治療組、40°夾板固定治療組在治療后1周、2周、3周翻板、1月的影像學評定療效比較、腫脹消除、腕關節早期功能鍛煉優于其他兩組（P＜0.05）。

表1 各組Sarmiento影像學評分1周等級比較

表2 各組Sarmiento影像學評分2周等級比較

表3 各組Sarmiento影像學評分等級比較3周

表4 各組Sarmiento影像學評分1個月等級比較

2.2 各組治療后隨訪2個月、6個月Gartland-Werley腕關節功能評分等級比較見表5-表6。35°夾板固定治療組與30度夾板固定治療組、40°夾板固定治療組在治療后2個月、6個月隨訪腕關節功能評價明顯優于后兩組 （P＜0.05）。治療后6個月隨訪，各組腕關節功能評分無明顯差異（P＞0.05）。

表5 各組治療2個月Gartland-Werley腕關節功能評分等級

表6 各組治療6個月Gartland-Werley腕關節功能評分等級

討論

小夾板固定技術在我國有著上千年的悠久治療歷史，是千百年來廣泛使用的傳統治療技術和治療手段，具有操作簡便、安全高效、價格低廉等特點[9-10]。小夾板結合手法復位固定后，體現了中國醫學動靜結合骨科治療的基礎，讓小夾板固定與功能鍛煉有機結合，患肢骨折畸形得到及時糾正，患肢功能早期恢 復[11-12]。但目前小夾板固定技術在現代研究方面，大多是其與石膏固定或者切開復位內固定術臨床對照研究，作為中醫骨傷的經典小夾板固定技術，對其深入研究固定方法，一直未被探討。

橈骨遠端骨折是常見骨折類型，其復位后橈骨高度的維持，掌傾角的保持與尺偏角恢復、腕關節功能、腕關節握力、旋轉功能及腕關節的穩定性密切相關，因此橈骨高度、掌傾角、尺偏角的恢復尤為重要[13]。伸直型橈骨遠端骨折采用《中醫骨傷常見病診療指 南》[14]中橈骨遠端操作規范行小夾板固定，將患腕固定于掌屈尺偏位；姜保國等[15]認為橈骨遠端骨折（Colles骨折）固定于掌屈5～15°，最大限度尺偏位；劉印文等[16]治療伸直型橈骨遠端骨折采取掌屈45°、尺偏30°手法復位，掌屈尺偏位石膏后托固定。我科一直沿用平樂正骨屈曲型夾板治療伸直型橈骨遠端骨折，經過長時間臨床研究治療發現，不同曲度的夾板在治療橈骨遠端骨折，早期橈骨高度的維持，掌傾角、尺偏角角度的維持不同。本研究借用現代循證醫學研究方法，將伸直型橈骨遠端骨折經手法復位達到功能復位標準的患者隨機分為3組，3組分別用不同曲度夾板固定治療，分別在1周、2周定期進行腕關節拍片檢查，若有骨折移位，予以再次手法復位調整，3周予以夾板翻板中立位固定，直至骨性骨痂形成，4周復查骨折愈合情況，視骨折愈合情況予以夾板去除。在骨折初期即血腫機化期，骨折斷端處于不穩定狀態，應屈曲型夾板將腕關節固定于屈曲位，利用腕關節屈曲產生的伸肌張力有效地阻止了骨折遠端向背側的再移位，但不同曲度夾板在維持骨折斷端的穩定性方面及橈骨高度的保持不同，35°及40°夾板固定治療組能夠避免了骨折初期由于穩定性缺失導致的骨折斷端再移位。但40°夾板固定治療組由于夾板曲度較大，掌屈位時夾板的貼服程度欠佳，不利于患肢消腫，患者患肢腫痛較甚，瘀腫消除較慢，容易導致患肢出現張力性水泡、皮膚潰瘍等癥狀發生。3周以后血腫激化，早期纖維骨痂形成[17]，此時骨折斷端相對穩定，骨折端不易再次移位，將腕關節進行翻板固定，增大了腕關節的活動范圍，鼓勵患者進行早期功能鍛煉，發揮其主觀能動性，以加速骨折愈合，并且預防肌肉萎縮、滑膜粘連，關節囊攣縮，為患肢腕關節功能快速恢復創造有利條件。經過三種不同曲度夾板臨床治療伸直型橈骨遠端骨折結果表明，35°夾板固定治療組在治療后1周、2周、3周、1月的影像學評定、夾板貼服性、腫脹消除、腕關節早期功能鍛煉療效明顯優于30度夾板固定治療組與40°夾板固定治療組，說明35°夾板固定治療橈骨遠端骨折有利于橈骨高度的維持，掌傾角、尺偏角角度的穩定及骨折早期穩定，腕關節功能快速康復[18-19]。

綜上所述，30°夾板固定治療組有利于患肢腫脹消除，但是由于夾板曲度較小，骨折早期穩定性欠佳，骨折容易再次錯位；40°夾板固定治療組雖能夠很好的維持掌傾角及橈骨高度，然而患肢腫痛較甚，瘀腫消除較慢，容易導致患肢出現張力性水泡、皮膚潰瘍等癥狀發生，且不利于早期功能鍛煉。35°夾板固定治療組能很好的將夾板固定方法靈活的運用骨折治療早期，兼顧橈骨遠端骨折治療的穩定性及關節功能恢復的早期鍛煉，讓夾板固定技術優勢進一步發揮，夾板的固定方式巧妙的與骨折愈合分期相結合，讓夾板固定與功能鍛煉有機結合，患肢骨折畸形得到及時糾正，患肢功能早期恢復[20-21]。