基于“陰毒”理論論治腫瘤惡病質(zhì)*

薛培森，劉華，孫銅林

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410208

腫瘤惡病質(zhì)是惡性腫瘤并發(fā)的多因素復(fù)雜綜合征，多以食欲減退、體重下降、肌肉萎縮、虛弱、貧血、水腫、低蛋白血癥等為臨床表現(xiàn)[1]，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，縮短生存時(shí)間。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)惡病質(zhì)缺乏行之有效的治療手段，采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療通常不能逆轉(zhuǎn)多臟器功能衰竭的過(guò)程。中醫(yī)中藥在臨床治療中，運(yùn)用整體觀(guān)念、辨證論治的原則，充分利用中藥多機(jī)制、多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期限具有重要的價(jià)值[2]。王好古是元代著名醫(yī)家，既繼承了傷寒學(xué)說(shuō)及張?jiān)嘏K腑理論的學(xué)術(shù)思想，又有所融合創(chuàng)詣，尤其是在陰證的治療方面推陳出新，提出了“陰毒”理論，其病因病機(jī)與腫瘤惡病質(zhì)大致相符。在臨床實(shí)踐中，運(yùn)用“陰毒”理論及其診療思路，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)治療腫瘤惡病質(zhì)有著積極的意義。

陰毒理論解析

1 “毒”

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)中，將對(duì)人體有明顯傷害性、較六淫病邪損害更強(qiáng)的一類(lèi)病邪，統(tǒng)稱(chēng)為毒邪，即“邪盛而為毒”[3]。毒邪既可直接由外客入里而成，也可以因臟腑機(jī)能失調(diào)而從內(nèi)生，故有內(nèi)、外之分。外來(lái)之毒主要是指由六淫邪氣過(guò)甚轉(zhuǎn)化為毒或外邪內(nèi)侵醞久成毒。內(nèi)毒則是機(jī)體本身的陰陽(yáng)偏盛偏衰，內(nèi)生病理產(chǎn)物堆積所致。內(nèi)毒與外毒其中一者首先出現(xiàn)后，而后引起內(nèi)外合邪而發(fā)病。在臨床病機(jī)演化過(guò)程中，內(nèi)毒與外毒相互作用、互為因果，多為內(nèi)外合邪而發(fā)病。

2 “陰毒”釋義

“陰毒”一詞首見(jiàn)于《金匱要略》：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉”。本指疫毒直入血分、直中少陰所致的一種時(shí)氣疫毒病。隋朝《諸病源候論篇》有傷寒陰陽(yáng)毒和時(shí)氣陰陽(yáng)毒兩說(shuō)，開(kāi)始將陰毒與癘疫毒邪相區(qū)分[4]。龐安時(shí)則認(rèn)為“寒毒”侵襲人體時(shí)陽(yáng)氣不足則產(chǎn)生陰毒。王好古在傷寒思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑辨證，對(duì)“陰毒”做出了新的闡釋?zhuān)骸按蟮株幎颈疽蚰I氣虛寒，或因冷物傷脾，外傷風(fēng)寒，內(nèi)既伏陰，外又感寒，或先外寒而內(nèi)伏陰，內(nèi)外皆陰，陽(yáng)氣不守”。認(rèn)為陰毒是陰寒外邪與素體正虛內(nèi)外合邪所致的三陰病發(fā)展的終末階段產(chǎn)生的一種性質(zhì)陰寒的毒邪，其所致證型多屬脾腎陽(yáng)虛。

“陰毒”之陰體現(xiàn)于人體的整體陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)偏于陰盛陽(yáng)衰。《素問(wèn)》云：“陽(yáng)化氣，陰成形”。“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”，“陽(yáng)化氣”即是通過(guò)陽(yáng)氣的蒸騰氣化運(yùn)動(dòng)將有形化為無(wú)形，“陰成形”，即是陽(yáng)化氣功能異常時(shí)，無(wú)形積而成有形[5]。當(dāng)“陽(yáng)化氣”功能不足時(shí)，氣機(jī)、臟腑失調(diào)，氣化不利，氣血運(yùn)行失司，津液代謝受阻，精、氣轉(zhuǎn)化無(wú)權(quán)，故水液、陰精積滯、凝聚成痰；氣機(jī)失調(diào)不能行血，絡(luò)脈壅滯不通，遂成瘀血。痰濁、瘀血聚積于機(jī)體、絡(luò)脈各處，與氣血相搏結(jié)日久，醞釀成毒、化形實(shí)邪，成為“陰毒”。

腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

腫瘤惡病質(zhì)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，并無(wú)中醫(yī)病名與其直接對(duì)應(yīng)。因其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，與《內(nèi)經(jīng)》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿(mǎn)，喘息不便，其氣動(dòng)形 ……”的論述大致相符，臨床常以“虛勞”論治[6]。

目前中醫(yī)對(duì)于腫瘤惡病質(zhì)的辨證、診斷尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腫瘤惡病質(zhì)的病因病機(jī)仍處于理論探討階段。夏孟蛟等[7]認(rèn)為“寒濕入營(yíng)”是導(dǎo)致腫瘤惡病質(zhì)的關(guān)鍵病機(jī)，提出寒濕易首犯脾陽(yáng)，日久傷及腎陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，病久則氣血陰陽(yáng)兩虛發(fā)為惡病質(zhì)。劉佳等[8]基于吉益南涯“氣血水”理論認(rèn)為惡病質(zhì)的主要病因?yàn)椤鞍┒尽眱?nèi)生，主要病機(jī)為毒乘氣血水，導(dǎo)致臟腑俱損，最終進(jìn)展為腫瘤惡病質(zhì)。李曉紅等[9]提出“形不足”是腫瘤惡病質(zhì)產(chǎn)生的主要根源，久病體虛誘發(fā)正常之精虧虛，離經(jīng)形成痰濁、瘀毒等“垃圾陰精”進(jìn)一步耗損人體氣血津液是導(dǎo)致腫瘤惡病質(zhì)進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)。劉杰等[10]依據(jù)張錫純論治“虛勞”的思路提出腫瘤惡病質(zhì)病機(jī)要點(diǎn)主要涉及脾腎、脾胃、氣血的失調(diào)及痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物堆積，屬陽(yáng)氣不足，可采取溫脾養(yǎng)胃的綜合辨證論治。

綜上所述，大部分醫(yī)家都認(rèn)為腫瘤惡病質(zhì)就病因而言，以?xún)?nèi)外合邪所致痰濕瘀毒為主；就病性而言以虛損為主、尤其是陽(yáng)氣虛損為主；就臟腑而言，表現(xiàn)為多臟受累，以脾腎為主。

“陰毒”是腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生、進(jìn)展的關(guān)鍵因素

通過(guò)對(duì)于腫瘤惡病質(zhì)病因病機(jī)相關(guān)論述的研析不難發(fā)現(xiàn)，其病因均為內(nèi)外病因所致毒邪內(nèi)生，共性病機(jī)為陽(yáng)虛不化、寒濕病理產(chǎn)物堆積，這與陰毒的產(chǎn)生與影響臟腑功能的過(guò)程正相符合，說(shuō)明“陰毒”是貫穿腫瘤惡病質(zhì)病因病機(jī)的關(guān)鍵因素。人體陽(yáng)氣虧虛，有形實(shí)邪瘀積于局部，表現(xiàn)為局部的氣滯、血瘀、痰凝、毒損等癥候。此時(shí)病位雖局限，但人體陽(yáng)氣已虛，不能遂行正常的外御六淫、內(nèi)清濁穢的功能。陰毒內(nèi)生，責(zé)之臟腑，則侵犯人體脾腎之陽(yáng)[11]。腎陽(yáng)為“命門(mén)之火”，是一身元陽(yáng)之本。李東垣提出“凡脾胃之證，調(diào)治差誤，或妄下之，末傳寒中，復(fù)遇時(shí)寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”。脾胃不足、陽(yáng)氣虧損首先損及下焦腎陽(yáng)。脾、腎兩臟為先、后天之本，先后天相互資生，腎陽(yáng)受損則無(wú)以助脾運(yùn)化，脾陽(yáng)不足則精微無(wú)以化生。臟腑失于濡養(yǎng)，不能遂行正常的生理功能，氣機(jī)、水液不行則陰毒累積，形成惡性循環(huán)。最終出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲減退、疲勞、全身臟器損傷及能量代謝異常等為表現(xiàn)的惡病質(zhì)綜合征。

王好古將這樣的陰證末期惡病質(zhì)表現(xiàn)概述為“元陽(yáng)中脫”[12]。“元陽(yáng)中脫”又可分為“陽(yáng)從內(nèi)消”和“陽(yáng)從外走”。“陽(yáng)從內(nèi)消”，出現(xiàn)厭食納差、四肢逆冷、腰膝酸軟、面黃肌瘦、失眠多夢(mèng)、頭目眩暈、腹中拘痛、肢痿無(wú)力、腹?jié)M水腫等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)釋為代謝紊亂、骨骼肌蛋白分解過(guò)度合成減少、免疫力低下等惡病質(zhì)癥狀[13]。另有“陽(yáng)從外走”，則發(fā)為虛熱，出現(xiàn)癌性發(fā)熱，表現(xiàn)為熱勢(shì)難退、肢溫自汗、咽干口燥、大便秘、小便閉，通常西醫(yī)治療常難以奏效，多見(jiàn)反復(fù)。

基于“陰毒”理論論治腫瘤惡病質(zhì)

腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)病機(jī)是內(nèi)外病因致使陽(yáng)氣虧虛，體臟腑功能?chē)?yán)重失調(diào)、氣血津液精代謝紊亂，脾陽(yáng)不足、運(yùn)化失常，腎陽(yáng)不足、氣化不利，血與津液阻滯臟腑、脈管而為痰為瘀，生痰釀濕，久聚成毒。陰毒內(nèi)生不能被有效的清除，痰瘀搏結(jié)陰毒更加阻遏機(jī)體正常的生理活動(dòng)，氣血津液精轉(zhuǎn)化無(wú)權(quán)，形成惡性循環(huán)。因此，治療惡病質(zhì)，需要以溫補(bǔ)脾腎為治療大法，同時(shí)配伍風(fēng)藥以引藥走行、散邪解毒。

1 溫補(bǔ)脾腎，先緩后急

“寒者熱之”“勞者溫之”，治療陰毒以溫補(bǔ)脾腎為要。王好古認(rèn)為溫補(bǔ)用藥：“藥當(dāng)從溫，不可速熱”“先緩而后急”，腫瘤惡病質(zhì)多由本病病程纏綿發(fā)展而來(lái)，雖以溫補(bǔ)為大法，但在臨床應(yīng)用中需分輕重緩急之不同，辨證論治。病勢(shì)不急，尚不危重時(shí)宜先溫中健脾，使中氣得復(fù)，扶助機(jī)體正常生理功能，而后徐徐溫腎助陽(yáng)。如四君子湯加減化裁而來(lái)的白術(shù)湯、黃芪湯等方進(jìn)行溫脾以治陰證。若病情急迫，則當(dāng)急用干姜、附子、肉桂等急溫脾腎，以回陽(yáng)救逆。其認(rèn)為“干姜止而不行”，“附子行經(jīng)而不止”，僅溫中則用止而不行的干姜，內(nèi)外俱寒則干姜、附子同用，使陽(yáng)氣得復(fù)[14]。

2 配伍風(fēng)藥

“陰毒”是痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物與其所導(dǎo)致氣機(jī)壅滯、血流不暢、暗耗精血的病理過(guò)程反復(fù)相互影響的惡性循環(huán)的產(chǎn)物，最終導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入正氣難復(fù)的惡病質(zhì)狀態(tài)。風(fēng)藥多為辛溫發(fā)表之品，可為諸經(jīng)向?qū)А⒁?jīng)報(bào)使。配伍風(fēng)藥，利用風(fēng)藥良好的升發(fā)、宣透作用，引藥走行，燥濕行氣布津[15]。局部清除壅滯淤積的痰濕瘀毒病邪，整體上扶助功能健運(yùn)。同時(shí)，因于惡病質(zhì)多由內(nèi)外毒邪合而為病，風(fēng)藥與溫陽(yáng)藥物共用，內(nèi)外同治，使陽(yáng)氣得復(fù)，毒邪以化。

病案舉隅

周某，男，55歲，2019年5月因便血就診于湘雅附一院，確診為結(jié)腸癌，于2019年5月10日行左半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后診斷：結(jié)腸低分化腺癌 Ⅲc期K-RAS野生型。術(shù)后予以CAPEOX方案化療8周期，2020年2月復(fù)查CT：右肺上葉背段、左上肺前段結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。改為行西妥昔單抗靶向治療聯(lián)合FOLFOX方案化療4周期，患者因不能耐受治療不良反應(yīng)，拒絕繼續(xù)下一周期治療，遂來(lái)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院我科門(mén)診求診，入院癥見(jiàn)：大便3～4次/d，五更泄瀉，便質(zhì)稀溏，量少，脘痞納呆，食后尤甚，面色黧黑，四肢不溫，乏力，發(fā)病以來(lái)體重下降10kg，舌淡苔薄脈弦細(xì)。中醫(yī)辨為脾腎陽(yáng)虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證，予以導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方健脾溫腎方加減：白參10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜10 g，菟絲子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，炒麥芽15 g，炒雞內(nèi)金10 g，湘曲10 g，天龍5 g，土鱉蟲(chóng)10 g，柴胡5 g，莪術(shù)10 g，蛇舌草15 g，甘草5 g。方中白參、黃芪健脾溫陽(yáng)益氣為君；干姜溫中散寒，白術(shù)、蒼術(shù)健脾利水燥濕，菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，雞內(nèi)金、湘曲、麥芽消積健胃，共為臣藥；佐以天龍、土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)化瘀解毒、助陽(yáng)通絡(luò)，柴胡理氣解郁，兼可升發(fā)宣透，使補(bǔ)陽(yáng)而不滯；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。患者服藥14劑后癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，后規(guī)律門(mén)診就診服用中藥，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減。至2020年12月末次復(fù)查病情較前無(wú)進(jìn)展，無(wú)腹脹納差消瘦等癥狀，體重較前增加2kg。

結(jié)語(yǔ)

陰毒是貫穿于腫瘤惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程的關(guān)鍵因素，針對(duì)腫瘤終末階段陽(yáng)氣虧損、臟腑功能受損的病機(jī)特點(diǎn)，治療以溫補(bǔ)脾腎為大法，并在補(bǔ)陽(yáng)的過(guò)程中，把握病勢(shì)急緩，結(jié)合具體辨證配伍風(fēng)藥，可以達(dá)到改善機(jī)體痰濕瘀毒膠結(jié)的病理狀態(tài)、恢復(fù)部分正常生理功能的作用。在臨床實(shí)踐中也取得了較好的療效。通過(guò)研究“陰毒”理論，從新的角度詮釋了腫瘤惡病質(zhì)的病因病機(jī)，并為腫瘤惡病質(zhì)的臨床實(shí)踐提供了切實(shí)可行的思路，應(yīng)加以重視、挖掘，以期為腫瘤惡病質(zhì)患者延長(zhǎng)生存期限、改善生活質(zhì)量做出更大的貢獻(xiàn)。