吳清明運用針刀結合手法治療頸性眩暈經驗*

付磊，吳清明

湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410005

吳清明系湖南中醫藥大學碩士生導師，全國第3批優秀中醫臨床人才，第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，湖南中醫藥大學第二附屬醫院腦病科及針灸推拿康復科主任，湖南省中醫藥和中西醫結合學會針刀專業委員會主任委員。從事針灸臨床、科研、教學工作近40年，臨床上善于運用中醫、針刀及針灸治療神經、運動、消化等系統方面的疾病，對中風、眩暈、慢性神經痛和軟組織損傷性疼痛等疾病的治療效果顯著，積累了不少臨床經驗。

頸性眩暈是指由于頸椎及頸周軟組織發生功能性或器質性病變而引起的以眩暈為主要表現的臨床綜合征[1]，臨床多表現為眩暈、惡心等癥狀，可同時伴有頸部僵硬、疼痛等不適感，常在體位改變時發生。其發病率較高，由于人們生活方式的影響，亦使其逐漸年輕化，嚴重影響患者的日常工作及生活。其發病機制與多個系統功能紊亂相關，現尚無定論。臨床采用針灸、推拿、頸椎牽引、理療、痛點封閉、星狀神經節阻滯以及藥物等方法能有效的改善患者癥狀[2-4]，吳教授通過多年的臨床實踐，采用針刀治療頸性眩暈取得滿意療效，筆者有幸跟師學習，現將吳教授運用針刀治療頸性眩暈的臨床經驗總結如下。

頸性眩暈的發病機制

1 椎動脈供血不足

椎動脈走行過程中任一部位直接的物理壓迫、動脈粥樣硬化及椎動脈痙攣皆可引起椎動脈供血不足，其供血區域的小腦、前庭神經也會出現供血障礙，從而導致調節平衡系統的器官功能障礙，產生眩暈[5]。

椎動脈直接的物理壓迫主要包括關節錯位、頸椎不穩、頸椎間盤突出及肌肉痙攣、肥大、粘連。研究表明臨床癥狀和鉤椎關節等增生骨贅的發生及大小并不平行[6-8]。頸椎不穩、關節錯位常在頸部轉動和體位改變時發生眩暈。其中又以寰樞椎與椎動脈的關系密切[9]。若寰椎發生側移或旋轉，可能對椎動脈造成牽拉、扭曲，影響椎動脈供血，而出現眩暈。枕后三角區功能異常對頸源性眩暈的發生也有重要影響，枕后三角區的肌肉主要包括頭后大、小直肌和頭上、下斜肌，如果肌肉痙攣、肥大就會導致枕后三角區域變小，寰椎與枕骨間隙變小，間接刺激或壓迫椎動脈，導致眩暈[10]。并且反復急慢性頸椎損傷可使椎間組織及頸周軟組織產生無菌性炎癥，而長時間炎癥引起頸周軟組織瘢痕形成，與椎動脈粘連而影響椎動脈供血。

也有研究表明，后縱韌帶、硬脊膜以、退變的纖維環及椎動脈血管壁分布有豐富的交感神經[11]，并與頸神經分支相互吻合成袢圍繞在椎動脈周圍，其細小分支終止于椎動脈外膜，形成支配椎動脈的神經叢-椎叢[12]。頸椎生物力學失衡時，牽拉、壓迫可刺激交感神經，交感神經釋放兒茶酚胺等縮血管遞質，引起其支配范圍的椎動脈平滑肌收縮，從而影響椎動脈供血，出現眩暈[3]。

2 本體感受器異常

頸部本體感受器的主要功能為感受頸部肌纖維及關節的運動變化，并控制頸部關節的活動，通過相關反射調節頭與軀干的相對位置，并與視覺系統及前庭系統相聯系[13]。其主要分布在頸椎上段深部肌肉、關節囊及韌帶，其中枕下肌內含有高密度肌梭，頭后大、小直肌肌梭的數目是頸后區淺層的頭夾肌的4～5倍，遠高于身體其他肌肉[14]，由此認為這兩塊肌肉是頭頸部的本體感受密切相關[15]。 導致頸部本體覺異常的常見因素包括頸部肌肉張力異常、頸部疼痛、頸椎失穩等[16]。當以上功能異常時，異常信號傳入本體感受器，中樞神經系統對前庭和視覺信號的分析也會出現錯誤，視覺空間定位及軀體平衡控制功能也會受到影響，而出現頭暈和行走不穩[17]。

針刀治療頸性眩暈解剖基礎及治療特點

1 枕下肌群松解

頸椎及周圍組織病變是頸性眩暈發病的諸多因素之一，其中枕下肌群功能紊亂尤為常見，枕下肌群中頭后大小直肌分布有豐富的本體感受器。因此，枕骨下肌群功能紊亂在頸性眩暈的發病中具有重要影響。枕下肌群包括頭后大、小直肌和頭上、下斜肌，頭后大直肌起于枕骨下項線外下方的扇形骨面上（枕骨下項線與乳頭連線中外1/3），止于樞椎棘突；頭后小直肌位于頭后大直肌的腹內側，起于枕骨下項線內下方的扇形骨面上（枕骨下項線與乳頭連線中內1/3），止于寰椎后結節；頭下斜肌起于寰椎橫突，止于樞椎棘突，緊鄰頭后大直肌止點的外側；頭上斜肌起于枕骨下項線與乳頭連線中外1/3，止于寰椎橫突。以上肌肉起止點可結合患者體查情況取3～6個點進行治療。通過針刀松解枕下肌群起止點可達到松解枕下肌群的目的，松解枕下肌群以達到治療目的，主要體現在以下幾點：①可調節頸部本體感受器功能；②枕下肌群與寰樞關節的穩定密切相關，枕下肌群損傷導致上段頸椎生物力學失衡，影響寰樞關節穩定，通過針刀松解枕下肌群，調節頸部生物力學；③而且枕下肌群由于慢性勞損或其他急性損傷，常導致一側或雙側的肌肉痙攣、緊張、肥大、無菌性炎癥、水腫，其可直接或間接刺激或壓迫椎動脈，而出現眩暈，通過松解枕下肌群，改善肌肉痙攣、緊張，促進肌肉局部血液循環、加快局部炎性物質代謝，促進水腫及無菌性炎癥吸收。

2 手法整復頸椎關節錯位及頸肌放松

頸部關節的穩定和動靜態平衡主要由頸部肌肉、骨骼和韌帶共同維持，而研究表明：頸源性眩暈患者多有頸椎關節紊亂、頸周肌肉緊張等問題[18]。頸椎不穩直接刺激交感神經、反射性引起椎基底動脈供血不足。手法復位可直接糾正頸椎關節錯位問題，有效改善頸椎穩定性，解除錯位關節及頸周軟組織對血管和神經的壓迫。而手法放松可改善肌肉緊張和血液循環，促進患處炎性物質吸收和軟組織功能恢復，改善頸肌對神經牽拉、壓迫及局部無菌性炎癥對神經刺激。

典型案例

李某，女，41歲，2018年4月16日初診。主訴：反復頭暈1年余，加重2d。患者訴1年前因工作勞累后出現頭暈，伴惡心欲嘔感，稍有頭痛，頭頸部活動時可有視物旋轉，平臥休息可改善，頸枕部脹、僵硬，期間曾于外院行頭頸部CT示：頭顱CT未見明顯異常，頸椎退行性變，C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出。并多次于外院行針灸、理療、中西藥物治療（具體用藥不詳），經治療后癥狀較前改善，頭頸部左右旋轉仍有加重，2d前患者加班時頭暈加重，伴視物旋轉、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭痛，頭頸部稍活動即有癥狀加重，不能站立行走，平臥稍緩解，為求治療，遂來我科就診，予查患者頸椎正側位及張口位。刻下癥見：頭暈、惡心欲嘔，無嘔吐，無頭痛，頭頸部活動時視物旋轉、站立不穩，平臥癥狀改善，頸肩部脹痛，夜寐欠佳，納差，二便調。體查：頸椎生理曲度變直，頸椎活動度不能配合檢查，頸椎椎旁肌肉緊張度增加，可觸及硬條索，左側枕后肌群壓痛明顯，C2棘突、C1左側橫突壓痛，無眼震，Dix-Hallpik及Roll Test試驗不能配合檢查。輔助檢查：頸椎正側位及張口位X片：頸椎退行性變，頸椎生理曲度變直，頸椎側彎。診斷：頸性眩暈。治療上：予患者針刀及手法整復治療。具體操作：①枕下肌群松解：選用漢章Ⅰ型4號針刀 。體位：患者俯臥位充分暴露需要操作的部位。采用標記筆在體表標記：C2棘突點、左側枕骨下項線與乳頭連線中外1/3、左側枕骨下項線與乳頭連線中內1/3、C1左側橫突。操作：患者皮膚用絡合碘常規消毒，操作者戴醫用口罩、手術帽、無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因注射液在標記點進行逐層浸潤麻醉。在枕骨區操作時，刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，縱行切割，沿顱底骨面向寰枕關節方向稍進不超過1cm進行松解；在C2棘突操作時，刀口線與人體縱軸平行，垂直于C2棘突方向刺入，直達C2棘突骨面，縱行切割進行松解。②手法放松及整復：先采用指揉法放松患者寰樞椎相周邊肌肉，約5min左右，后患者仰臥，術者立于床頭。術者一手托住患者頸后并以拇指按住偏移橫突隆起處，另一手托其下頜，雙手牽引其頭部并將頭部漸屈向健側再屈向患側，當向患側扳至最大角度時，當聽到關節彈響聲或術者拇指觸到復位關節的彈跳感時，證明復位成功[8]。復位結束后，重新觸診雙側橫突、關節突，關節復位不完全，重復復位1 次，方法同上。囑患者平臥休息10～15min，患者訴頭暈、惡心欲嘔感明顯改善，頭頸部小幅度左右轉動及低頭仰頭時視物旋轉減輕，囑患者返家后靜臥休息，視自身情況于3～7d后復診。

2018年4月20日二診，患者訴頭暈較前減輕，稍有惡心欲嘔感，無頭痛，頭頸部較大范圍活動時視物旋轉，頸肩部脹痛減輕，夜寐欠佳，納一般，二便調。體查：頸椎活動度較前增大，頸椎椎旁肌肉緊張，可觸及硬條索，左側枕后肌群壓痛減輕，C2棘突、C1左側橫突壓痛減輕，余查體基本同前。治療上針刀松解枕下肌群操作同首診；手法放松及整復同前。治療后囑患者平臥休息10～15min，后患者訴現稍頭暈，無明顯惡心欲嘔感，頭頸部活動改善，可較大幅度活動，稍有視物旋轉。囑患者7日后復診。

2018年4月27日三診，患者訴目前頭暈以昏沉感為主，無頭痛、視物旋轉、惡心欲嘔，頭頸部活動可，頭暈無明顯加重，夜寐一般，納可，二便調。體查：頸椎活動度尚可，頸椎椎旁肌肉緊張度稍改善，可觸及硬條索，左側枕后肌群稍壓痛，C2棘突無明顯壓痛，C1左側橫突壓痛減輕，余查體基本同前。治療上針刀定點取左側枕骨下項線與乳頭連線中外1/3、C1左側橫突點，余具體操作同前；手法放松及整復：此次以放松頸部肌肉并整復頸椎小關節錯位為主，患者取仰臥位，術者一手握住患者頸部，另一手拇指按壓受累肌肉，根據受累肌肉前深層次不同程度施力揉動，從肌肉起點（或止點）開始直至肌肉止點（或起點），每次操作3～5min；后采用頸椎扳法，觸診頸椎關節突關節偏歪，術者一手拇指頂按于偏歪壓痛處，用頸椎定位旋轉扳法予以整復，頸椎側彎者，予頸椎斜扳法糾正。操作完成后囑患者平臥休息10～15min。囑患者減少熬夜、減少手機等電子產品使用，注意平時正確用頸，適當進行頸部功能鍛煉。半月后回訪患者訴偶有頭部昏沉感，無實物旋轉、惡心欲嘔等不適，頭頸部活動時頭暈無明顯加重，頭頸部活動可。

結 語

頸性眩暈的發病與頸椎病變及頸部肌肉、軟組織損傷密切相關，其發病機制復雜，目前國內外很多學者認為其發病機制主要以椎動脈機械壓迫學說、頸交感神經刺激學說、本體感受器學說、神經體液因子學說、偏頭痛相關性學說[19-21]。而吳教授運用針刀結合整復手法主要通過干預椎動脈機械壓迫及本體感受器功能來治療頸性眩暈。針刀松解枕下肌群可平衡頸部本體感受器功能，促進枕下肌群生物力學恢復平衡狀態以調節寰樞關節錯位、改善枕下肌群痙攣、收縮、肥大以解除其對椎動脈機械性壓迫，減輕枕下肌群炎性物質、粘連對椎動脈的刺激以改善椎動脈痙攣。配合手法整復直接調節寰樞關節、頸部其他關節錯位，并放松頸部肌肉，改善頸肌高張力狀態以達到治療目的。進行治療后告知患者正確用頸及頸部功能鍛煉方法，在一定程度上延長患者頸性眩暈復發周期。