于慶生運用中醫藥分期治療腸梗阻臨床經驗*

沈毅

1 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

2 安徽省中醫藥科學院中醫外科研究所 安徽合肥 230031

腸梗阻中醫屬于“腸結”“關格”“腹痛” “腸脹”等范疇，為外科常見急腹癥，多起病急驟，發病原因及初始癥狀表現各異，典型癥狀為嘔吐、腹痛、腹脹伴肛門停止排便排氣，因病因及治療方法等因素而致病程長短不一，且治療過程中易出現各種變證。中醫藥在部分癥型腸梗阻的治療中效果已被廣泛認可，另外在防治梗阻反復發作方面均取有良好的治療效果[1，2，3]。于慶生是安徽中醫藥大學第一附屬醫院教授、主任醫師、博士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，經過三十余年的臨床研究和探索，在中西醫結合治療腸梗阻方面取得了豐富的經驗和成果，現將于慶生教授運用中醫藥在腸梗阻治療過程中應用情況總結如下。

腸梗阻的病因病機

腸梗阻的發病原因很多，現代醫學常分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻三類[4，5]，梗阻發生后，腸管的局部和機體全身出現一系列的病理生理變化。于慶生教授認為認為，腸梗阻多因氣血虛弱、陰虛腸燥、瘀血滯留、寒凝固結、燥熱內結、食積阻腸以及蛔蟲聚阻等均可致腸道運化傳導功能失職，則致本病的發生。病變之初為腸腑氣機運行不利，痰飲水停，滯塞不通，痛無定處，為痞結，此期多為單純性腸梗阻；隨著病變進展，腸腑瘀血阻滯，痛有定處，為瘀結，相當于存在靜脈回流障礙；繼續發展出現瘀積成塊，迫血妄行而致吐血、便血，為疽結，此期相當于腸管出現動脈血供障礙；進一步發展則熱毒熾盛，腸壞肉腐，出現亡陰亡陽之厥證，相當于腸管出現壞死穿孔，進一步導致感染性休克。

分期辨證論治

腸梗阻臨床上癥狀表現變化多端，部分患者對癥治療后可迅速緩解；部分患者癥狀反復，病期較長，亦有治療好轉后短期內再者發；更有甚者少數患者病情進展迅速，若未正確辨證施治，觀察體征變化及時行外科手術治療，常可出現變證而致熱盛腸腐，導致感染性休克[6，7]。于慶生教授根據病程發展的癥狀特點，將腸梗阻的分為痞結期、瘀結期、疽結期、恢復期，并根據不同分期的辨證特點，針對性的治療，取得了較好的臨床療效。

1 痞結期

痞結期相當于腸梗阻的早期，多有痛脹閉嘔等癥狀，但體征較輕，腹部多無壓痛或輕度壓痛。六腑特點為實而不滿，瀉而不藏，以通為用，以降為順。當腸腑因氣血虛弱，腸運無力，血為氣之母，血傷氣亦損，則腸道失去血潤氣運；或因素體陰虧，陰液不足，腸道失潤而干稿；若素體陽虛，脾腎虛寒，感受寒邪后寒凝氣滯，腸道固結；或食積阻腸，蛔蟲聚阻，則氣機逆亂，傳化不行、腑氣不通，可形成本癥。此期特點為腹脹逐漸加重，腹中轉氣，腹痛時作時止，痛無定處，惡心嘔吐，排便排氣不暢，或無排氣排便，舌質淡，苔薄白，脈弦緊。證多屬腑實氣滯，治療宜疏為主，治療方法應潤下通腑，行氣活血，治療方多選火麻仁、枳實、厚樸、大黃后下、生白術、生地、北沙參、黃芪、黨參、桃仁、赤芍、丹參等加減。

2 瘀結期

瘀結期相當于腸梗阻進一步發展，此期臨床癥狀較痞結期明顯加重，隨著腸管的擴張多開始出現靜脈回流障礙，臨床體征出現腹部壓痛明顯，部分患者出現肌衛反跳痛。此期多因血凝氣滯，氣血運行不暢，不能宣達，通降失常；或因燥熱內結，腑實不通，熱傳陽明，熱結津傷，陽明燥結，則腑實不通。此期特點為腹脹明顯，腹痛拒按，大便秘結，或有身熱，煩渴引飲，小便短赤，舌紅，舌苔黃膩或燥，脈滑數。證多屬實熱內結，治療原則宜攻為主，治療方法應通里攻下，清熱解毒，活血化瘀；治療方多選擇大黃、芒硝、枳實、厚樸、大腹皮、木香、桃仁、赤芍、丹參、黃芩、金銀花、連翹等加減。

3 疽結期

疽結期多為保守治療后癥狀無緩解者，此期腸管出現動脈供血障礙，臨床癥狀明顯加重，疼痛呈持續性，脈率加快，體溫升高，體征出現腹膜刺激癥狀。此期多因毒熱熾盛，血瘀互結，腑氣不通，血肉腐敗，腑實不通，甚則見熱入營血、出血神昏之癥。此期特點為腹痛拒按，痛無休止，痛位不移，或腹中轉氣停止，便閉無矢氣，舌紅有瘀斑，苔黃，脈弦澀；證多屬脈絡瘀阻證，此期為腸梗阻變證特殊時期，不宜繼續保守治療，應及時選擇外科手術。手術一般行粘連松解，扭轉復位，甚則腸管切除等。

4 恢復期

恢復期為腸梗阻經過對癥治療或手術治療后癥狀明顯緩解期，但仍時有腹部不適。此期多因久病正虛，或因手術創傷，耗傷正氣，長期禁食而致氣血生化無源，脾胃虛弱，氣機阻滯，升降失常，腑失通降。臨床特點為腹部脹滿，腹痛時發，喜溫喜按，偶有惡心嘔吐，大便不暢，面白乏力，或有潮熱盜汗，舌淡或紅，苔白，脈細弱。證多屬氣陰兩虛，治療原則宜調為主，治療方法應健脾益氣，養陰潤腸；方選擇黃芪、黨參、生白術、茯苓、山藥、生地、北沙參、白芍、火麻仁、丹參加減。

輔助治療

腸梗阻治療期間，除中藥胃管注入、禁食、補液營養支持外，針對不同癥候，同時選擇中藥敷臍、中藥灌腸以及針灸等輔助治療[8，9，10]。

1 辨證敷臍治療

對于癥見脘腹脹痛，痞滿拒按，惡心嘔吐，無矢氣排便，小便短赤，舌質紅，苔燥，脈洪數者，證屬血瘀熱結，選用芒硝敷臍部，以瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫。對于癥見脘腹脹滿，大便不通或秘結，舌淡苔白厚，脈沉緊或沉弦緊者，證屬脾虛寒凝，選吳茱萸炒黃敷臍部，以散寒止痛，溫經通脈。

2 辨證灌腸治療

對于癥見腹部陣痛，脹滿拒按，惡心嘔吐，無排氣排便，舌質淡或紅，苔薄白，脈弦或澀，證屬氣滯血瘀，予協定方腸梗阻灌腸1號方（生白術、大黃、芒硝 、枳實、厚樸、桃仁、丹參）煎液灌腸。對于癥見腹痛腹脹，痞滿拒按，惡心嘔吐，發熱口渴，小便短赤，無排氣排便，重者神昏譫語者，舌質紅，苔燥，脈洪數，證屬腸腑熱結，予協定方腸梗阻灌腸2號方（大黃、芒硝、桃仁、金銀花、丹參、枳實、厚樸、黃芩、連翹）煎液灌腸。

3 針刺治療

針灸在腸梗阻治療中可以縮短治療過程，降低手術率及住院費用[11]。由于腸梗阻病位責之胃腸，屬胃經、小腸經、大腸經范疇；足三里、上巨虛、下巨虛均為足陽明胃經之穴，足三里為胃之下合穴，胃經之合穴，四總穴之一； 關元為小腸募穴、足三陰經與任脈之交會穴，又為三焦之元氣所生之處，為培腎固本、補益下焦之要穴，具有疏導作用；天樞穴為大腸經募穴，具有理氣止痛，活血散瘀，清利濕熱作用。遵循針灸治療腸梗阻合治內腑取穴原則，臨床常規取穴足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、關元、三陰交等。

驗案舉隅

患者吳某，女，56歲，2019年1月15日就診。主訴：反復腹脹腹痛2年再發加重一周。現病史：二年前出現腹脹腹痛伴肛門停止排便排氣，就診當地醫院予以對癥處理后緩解，后反復發作數次。一周前再次出現腹脹腹痛，呈陣發性加重，嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，肛門偶有排氣，大便秘結，渴喜冷飲，心煩身熱，小便短赤。三年前曾行闌尾切除術，七年前行子宮肌瘤手術。查體：神清，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺（-），腹膨軟，下腹部輕壓痛，無肌衛反跳痛，腸鳴音稍亢；雙腎區無叩痛，余（-）。舌紅有瘀斑，舌苔黃膩，右側脈關脈滑數，左側尺脈細澀。輔助檢查：腹部立位片提示雙膈下未見游離氣體，中腹部見數個氣液平，并肩弓狀擴張腸管影；血常規、血生化未見明顯異常。西醫診斷：不全性腸梗阻；中醫診斷：腸結（瘀結期），證屬實熱內結，氣滯血瘀；治宜通里攻下，清熱解毒，活血化瘀。方用：大黃10g（后下），大腹皮12g、白術 20g，黨參 20g，枳實 10g，厚樸 l0g，丹參 15g，黃芩 12g、芒硝 9g、木香 12g、桃仁 9g、赤芍 12g、金銀花10g；日一劑，水煎服，共7劑。同時予以灌腸1號方每日保留灌腸二次；針灸足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、關元、支溝、氣海、血海、大腸腧，取瀉法。治療期間解少許大便，腹脹稍緩解，后于1月21日出現持續腹痛且陣發性加重，伴有惡心嘔吐及肛門停止排便排氣，舌紅有瘀斑，苔黃，脈弦澀；診斷腸結由瘀結期發展到疽結期，遂急診下行腸粘連松解術。術后肛門恢復排便排氣，進食后時有嘔吐，腹部感脹滿不適，大便不暢，面色蒼白、神疲乏力，夜間潮熱盜汗，舌淡，苔白，脈細弱。證屬氣陰兩虛，予以健脾益氣，養陰潤腸；方用：黃芪 20g、黨參 15g、生白術 12g、茯 苓 12g、山藥12g、生地 15g、北沙參 12g、白芍 10g、火麻仁 15g、丹參15g。后癥狀消失出院，隨訪無再發。

按：患者既往有闌尾切除及子宮肌瘤切除手術史，術后正氣受損，氣血運行不暢，久則氣滯血瘀，瘀熱內結，腸腑傳導失司，腑氣不通，郁積久則容易化為熱象[12]，辨證為腸結瘀結期，故治療活血化瘀，通里攻下中藥口服，同時輔以灌腸及針灸，患者疼痛緩解。后再次出現腹痛加重，舌紅有瘀斑，病情變至疽結期，考慮患者正氣尚盛，根據急則治其標原則，行手術松解粘連。術后患者腹部不適，無腹痛，病久且手術的創傷導致氣血虛弱，正氣虧損，陽氣虛弱，陽不斂陰，故表現為術后神疲乏力、夜間潮熱盜汗，治療上予以益氣養陰，潤腸通便；方中黃芪、黨參、生白術、茯苓及山藥健脾益氣，補脾運中，生地、北沙參和火麻仁陰潤腸，養血和營，丹參、白芍具有活血化瘀、滋陰養血。諸藥合用，共奏滋陰潤腸，益氣健脾之功，患者恢復良好且無再發。

縱觀治療過程，初期根據四診辨證遣方用藥，當出現變證時，及時手術治療，恢復期予以健脾養陰益氣，充分發揮分期論治的優勢，有效地縮短治療周期，提高腸梗阻的治療效果。

結 語

由于腸梗阻發病原因不同，臨床癥狀表現受梗阻的部位、發病的緩急有關，部分患者短時間即出現各種變證，從而造成嚴重后果。于慶生教授在治療腸梗阻過程當中積累的豐富經驗，將腸梗阻分為痞結期、瘀結期、疽結期及恢復期四期，根據不同分期運用中藥內服，中藥灌腸、中藥敷臍以及針灸治療且取得了明顯效果；在辨證論治的基礎之上，總結出中西醫結合綜合治療理念，適時運用現代醫學輔助檢查，及時有效的改變治療策略，提高治療效果，縮短病程，降低復發率及死亡率。