劉文娥治療宮腔粘連致不孕經驗淺析*

文思倩，劉文娥

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410007

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

宮腔粘連（IUA，intrauterine adhesions）是女性常見的生殖系統疾病，多由于宮腔機械操作或感染引起子宮內膜破壞導致子宮腔內、宮頸管瘢痕或粘連，進而子宮腔形態異常的一系列病變。宮內粘膜因粘連閉塞干擾宮腔胚胎植入、受精卵著床，內膜組織因纖維化致使宮腔變窄、胎兒生長空間局限[1]，是目前導致現代女性不孕的重要原因，占不孕癥40%[2]，嚴重影響了育齡期女性生殖及身心健康。

近年來我國IUA的發生率呈明顯上升趨勢，有文獻指出，宮腔外科手術的數量與宮腔粘連的嚴重程度和復發率有直接關系[3]，隨著現代年輕女性人流、藥流等宮腔操作增多以及醫學宮腔鏡手術普及，宮腔粘連發病率明顯上升，調查研究顯示，人工流產后 IUA 的發病率高達為37.4%[4]，而粘連分離術后的反復復發問題，又嚴重影響了女性生育力，成為生殖婦科最為棘手的問題[5]。隨著試管技術的普及，研究發現宮腔粘連影響試管胚胎著床或導致胎盤植入等[6]。妊娠相關和非妊娠期的宮內膜受損，在缺血缺氧情況下發生上皮細胞堆積、間質細胞轉化，內膜無法正常修復，感染及炎癥作為協同因素可加重子宮內膜創傷[7]，在相關炎性因子的進一步作用下，加速內膜纖維化，進一步導致IUA的發生。IUA的臨床表現主要為：月經量減少、繼發性不孕、閉經、盆底組織疼痛，妊娠異常等，目前已經成為臨床關注的重點婦科疾病[8]。

劉文娥教授為湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦科主任醫師，師從國家第四批名老中醫尤昭玲教授，從事中西醫結合婦產科臨床、教學、科研工作20余載，對中醫婦科診治不孕不育有獨特的認識，尤其對不孕癥、多囊卵巢綜合征、宮腔粘連等諸多病癥有獨道的臨床體會，通過整理研習導師治療宮腔粘連的病案，從病因病機、治療方法、組方及用藥特色等各方面總結經驗，并舉驗案佐證。現將導師治療宮腔粘連不孕的經驗淺述如下。

病因病機

中醫古籍中并無與宮腔粘連相對應的病名，根據本病的臨床表現，當屬中醫學“月經過少”“閉經”“婦人腹痛”“滑胎”“不孕”等范疇。導師在宮腔粘連這一疾病的臨床診治過程中發現傳統中醫治療思路易與以上月經過少、痛經、閉經等外在癥狀相混淆，并不能取得滿意的臨床療效，應結合現代科學技術審視本病的病因及決策診療次序。

西醫宮腔操作中內膜基底層損傷和手術電熱損傷及其并發癥，會導致內膜缺失和粘連嚴重，易引發宮內感染、粘連復發及不孕等，而激素修復內膜效果欠佳，而羊膜及干細胞治療價格又昂貴[9]，劉教授通過反復臨床實踐和經驗總結，發現中醫藥治療結合西醫輔助檢查在診治宮腔粘連調經助孕和改善臨床癥狀方面綜合療效顯著。通過總結臨床經驗與案例，構建本病治療思路，考量孕育需求，總結出個人疾病診療體系。

劉教授認為宮腔粘連的病因不外乎虛、瘀兩者，屢次墮胎或宮腔機械操作直接損傷內膜，致使腎中精氣受損，沖任氣血運行紊亂。“胞絡者，系于腎”腎氣不足，精血不生，沖任不盛；宮腔操作后離經之血殘留，胞宮瘀血阻滯，瘀阻沖任，脈道不通，血行不暢，則經血不得下；瘀血不除，新血無以化生，瘀血內阻，胞脈阻滯，沖任不通，則不孕無子；瘀血久結，日久化熱，熱煉精血，血熱壅滯，則經虧血少，不能成孕。其病理機制有虛有實，實者多由瘀血內停，瘀熱久結，阻滯沖任血海，血行不暢所致，虛者多因腎虛不固，沖任氣血乏源。病性多屬本虛標實之證，基于以上認識，劉教授治以攻補兼施，臨床治療時結合月經階段，周期用藥，分期診治。

結合檢查、臨床評價

宮腔粘連的嚴重程度直接影響治療效果及患者的預后，據報道，隨著宮腔粘連嚴重程度的增加，受胎率降低（輕度，60.7%，中度，53.4%，重度，25%）[10]。因此及時評價粘連十分重要，宮腔鏡可直接觀察宮腔內形態特點，明確病變部位、范圍及程度，是目前診斷IUA的金標準[11]。同時，評價宮腔粘連還可依據陰式B超、子宮輸卵管造影及磁共振等多項輔助檢查手段[12]。宮腔粘連可以是妊娠相關刮宮術后的原發性粘連，也可以是宮腔鏡手術后的粘連，或者是粘連松解術后再次發生的粘連[13]，導師通過檢查了解患者粘連情況后，重視對患者疾病病史的仔細詢問，若合并輸卵管不通、子宮腺肌瘤、子宮內膜異位癥等其他病癥，建議適當手術治療，并配合人工取卵及輔助生育手段。若粘連分離術后放置防粘物，則需密切注意其放置的時間與尺寸大小，防止嵌頓、密切保護內膜血供，以免造成內膜修復障礙或宮內感染。若粘連分離術后未放置防粘物，則需配合中藥治療或合并雌激素口服修復內膜功能、促進內膜再生。若粘連未分離，粘連程度較輕的患者，可建議中藥周期治療試孕四周期，并配合孕早期保胎。宮腔鏡檢查時應根據患者宮內情況、結合既往病史及輸卵管功能情況等評估患者術后受孕難度，臨床評估發現，在子宮內膜中形成的纖維組織帶，會使月經不調、再次妊娠流產、繼發性不育和妊娠并發癥等的風險增加[14]，臨床上會使用物理障礙，包括宮內節育器和凝膠來預防術后IUA。但是受傷的子宮內膜的物理分離取決于自身有限的愈合能力，因此時以復發而告終[15]。中醫認為，胞宮脈絡損傷會影響機體納胚固胎之功，膜肌結合帶的異常會影響內膜血供。通過結合現代輔助檢查，精準選擇-衡量-評價能更好的收獲臨床療效，決定治療決策術序：1.帶粘連自孕、2.調理后帶粘自孕、3.分離后自孕、4.IVF助孕等各種診療決策。

周期用藥、分期診治

劉教授認為宮腔粘連應根據女性生理周期分期論治。本篇討論的是宮腔粘連有孕求的患者，因此無生育要求導致月經量少或閉經等診療暫不考慮，因此遣方用藥密切結合患者自身月經周期，針對月經周期中腎陰陽的轉化、消長節律及氣血盈虧變化，制定出一套周期性用藥方案。針對本病本虛標實的特點，提出補益腎精、活血化瘀、益氣養血的治療原則，結合病史著手，找出粘連不孕的癥結所在，立足根本，從病因治療。經期主要以治療原發疾病為主，在活血通經的同時，強調調理沖任氣血，并兼顧雜癥。非經期以補腎填精，益氣養血為主，用藥以滋補肝腎，養陰補血為主，在調理沖任氣血的同時，兼顧調膜養泡。婦人月事隨氣血之盈缺呈現周期性變化，因勢利導、順勢而行往往事半功倍。在繼承和發展尤昭玲教授的基礎上，導師通過結合自身多年臨床經驗認為本病之證，有虛有實，虛證為本，實證為標。標本誰治為先，或者標本同治，應當分層次、有側重的進行。對于月經病診治而言，當以治標為先，再治其本；然對于不孕癥而言，當先抓住病因，治本為主，補腎填精，益氣養血，調膜養泡，解決孕育需求。

1 月經期

子宮內膜基底層損傷后，內膜組織局部缺血或炎癥刺激，出現膠原纖維過度增生、細胞外基質沉積，使子宮內膜增生受抑制，子宮內膜逐漸被纖維結締組織取代，內膜纖維化故而經量減少，粘連組織阻塞宮腔故經血難以排出。《素問·評熱病論》 中說：“月事不來者，胞脈閉也”。精血大量流失后氣血虛弱，氣虛則血液運行遲滯，滯則瘀阻不暢；或遇邪毒趁虛而入，與瘀血搏結，占居血室，氣血運行不暢，則胞絡閉塞，滯血不去則新血難以歸經。經期治療以活血化瘀，調理氣血，清熱散粘為主，使胞宮胞脈通暢，盈滿之血依時而下。消除宮腔粘連引起的月經量少、痛經等現有癥狀，以通為首務，緩解經期墜脹疼痛，同時改善著床環境，消除內炎、血瘀。擬婦炎方由黨參、黃芪、連翹、白術、蒲公英、益母草等中藥組成。黨參性味甘平，能健脾養血，益氣生精，黃芪為補中益氣之要藥，能補助正氣，托毒外達，二藥配伍，補氣升陽扶正，益氣健脾養血。連翹清熱解毒、升浮透達祛瘀結之熱，白術益氣，可加強運化，更達健脾益氣、化生氣血之效。益母草辛、苦，微寒，多用能化熱消瘀，《本草正》云：“善調女人胎產諸證，固有益母之號”。胞宮功能受損，瘀血久積，日久化熱，往往兼雜邪毒，治療兼以清熱解毒，以蒲公英苦寒之性，化熱毒，散滯氣。清代王清任《醫林改錯》云：“不知子宮內先有瘀血占其地，胎至三月，再長，其內無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見血。血既不如胞胎，胎無血養，故小產……先將子宮內瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷不致再小產”。是以先化瘀去疾，內膜以清為養，即可種子安胎，盡善孕育。經期倡導以“通”為順，重視活血行氣，清熱消炎，使經血順暢，月事自下，瘀血得去則瘀滯自除。

2 非經期

女子以腎為本，在理論和實踐中導師十分重視“腎”對女性不孕癥的首要作用，腎-天癸-沖任-胞宮軸是影響女性經、帶、胎、產的重要生殖軸，腎氣的盛衰、沖任氣血的盈虧對女子的月經、妊娠直接發揮作用。不孕癥的病因病機復雜多變，腎的功能失調，不能攝精受孕是其主要原因。腎為根，血為本，脾為后天，經血雖來源于先天，但必須受后天水谷精微的滋養，氣血生化有源則血氣相互資生，氣血調和，則經孕如常。《圣濟總錄》指出：“女人假血為本，以氣為用” 。血是月經的物質基礎，氣是促進血脈正常運行之動力源泉，無論是人工流產還是宮腔部位的手術操作，精血的大量流失，加上腎精的虧損無法及時化精生血，充盈血脈。對于不孕癥的治療，認為首先辨病求因，宮腔操作或人流術后，有形之瘀血阻塞脈道，胞脈氣機阻滯不通，精卵相遇受阻不孕。再者病證結合，手術損傷沖任、耗傷氣血，固治療注重補益腎精、滋養氣血。因此非經期治療以補腎填精，益氣養血，調膜養泡為主。選方自擬益腎湯，基本組成如下：熟地 、肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、山藥 、大血藤、三七花等。熟地、肉蓯蓉重用為君，熟地具有補血滋陰，益精填髓之功，善養陰滋腎水，使經血沖盛，血海有源。肉蓯蓉善溫補腎陽，益精血，與熟地合用，共補腎之陰陽。大血藤清熱解毒，又善活血，以消胞宮之瘀滯，菟絲子滋補肝腎、固精益血，補益腎陰陽同時兼顧活血，恰合腎虛血瘀、本虛標實之病機。山藥善補脾腎之氣，又可補脾腎之陰，以后天之氣血補先天之精。黃芪補氣健脾，生津養血，與山藥共協補脾益腎，益氣養血之效。三七花質輕飄升浮透達，可助益氣之品升浮上奉精微、助活血之品透達胞宮血脈、助卵泡排出。諸藥合用既不妄自攻破，又非一味填補，共奏補腎填精，益氣養血，調膜養泡之效。同時，劉教授認為若接近排卵期時用藥當減少滋膩，以免影響腎陽氣化之功，影響卵泡排出。

其他治療

在周期療法的基礎上，注重食療補養和心情疏導，適量配合滋補之品補益氣血，疏肝之品調節情志。隨著工作節奏的加快，生活壓力的加大，宮腔粘連患者往往因不孕出現焦慮抑郁狀態，重視心情疏導并增加患者信心，是治療過程中不可或缺的重要一環。同時，孕育初始，胎元不固，若任由瘀滯加重，則血行不暢，胞脈失養，亦可致胎失濡養、胎元不固，但若活血化瘀則有流產之憂。因此，孕早期保胎還需權衡利弊，以固護胎元為要，舍瘀滯之證，待胎元固攝，伺機再稍加化瘀之法。

病案舉隅

周某，女，37歲，已婚，2019年11月26日初診。主訴月經量少1年余。患者平素倦怠乏力，記憶力欠佳，納眠一般，二便可。月經周期基本規律，量少，護墊即可，色暗，無痛經，經前伴有乳房脹痛。末次月經：2019 年11月18日。2017年因胎停于孕6月時行引產術，術后月經量少，未予以重視，現未避孕未孕1年余，為求二胎遂就診，B超提示宮內膜不連續、內膜不均勻、厚約7.5mm，夾有寬約2.3mm低回聲帶。既往未行檢查，當日婦科檢查無異常發現。舌淡、苔薄白，脈沉細。西醫診斷：月經量少查因：宮腔粘連？繼發性不孕；中醫診斷：月經過少，不孕（腎虛血瘀證）。給予益腎填精、活血化瘀法治療。首診予以益腎方，具體方藥：桔梗 10g，山藥 10g，蓮子 10g，蓮子心 5g，酒黃精10g，百合 10g，肉蓯蓉 10g，菟絲子 10g，月季花 5g，桑葚 10g，覆盆子 10g，三七花 5g，紫河車 3g，柴胡 10g，熟地10g，白芍15g，西洋參5g。10劑，1 劑/ d，水煎服，分早晚2次溫服；配合盆炎丸口服10g/次，2次/d；囑患者忌食發物，建議行宮腔鏡檢查。二診：2019年12月17日，宮腔鏡下粘連分離術后，根據患者月經周期及其自測的基礎體溫，予以中藥婦炎方4劑（經期服）+ 益腎方10劑（經后服），并配合自制盆炎丸同服，益腎方具體方藥同前，婦炎方具體如下：黨參15g，黃芪15g，金銀花 10g，夏枯草 10g，連翹 10g，大青葉 10g，白術 10g，大血藤 15g，杜仲 15g，貫眾 15g，肉蓯蓉 10g，赤芍10g，雞血藤15g，益母草15g，黑豆10g。三診：2020年1月21日，予以婦炎方3付口服，因疫情未到院就診，囑患者監測體溫，遠程指導患者同房，6月9日四診抽血查HCG：1130mIU/ml。

結 語

宮腔粘連的發展是一個隱匿且緩慢的過程，伴隨著現代宮腔手術操作的增加，宮腔粘連起病之初表現可能并不明顯。因并非所有患者均具有月經量少、痛經等的臨床表現，往往容易被患者忽略。而粘連一旦發生，臨床診治容易陷入粘連-分離粘連-再粘連的治療循環中。因避孕措施不普及，人流或其他墮胎手術的增多，宮腔粘連的發生率顯著增高。隨二胎政策開放后，許多患者為求二胎或生育就診檢查才發現，而宮腔粘連可導致結合帶不均、內膜炎癥、胚胎停育及反復流產等，嚴重影響女性的生育能力，是導致女性不孕的重要因素之一[16]。《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”在臨床診治中重視宮腔手術、人流術或宮腔操作后粘連的防治，不治療已病治未病，重視術后內膜微生態環境的修復。現大量臨床研究證明[17]，宮腔粘連多認為與子宮內膜基底層的損傷有關，除了術后應用各種放粘連方法（雌孕激素、球囊、支架、防粘連膠）外[18]，修復內膜，改善內膜環境、促進內膜生長對術后預防再粘連具有重要意義[19]，及時預防粘連和祛除輕度粘連、改善重度粘連、調節子宮內膜受體及激素狀態，即是“治未病”。正常情況下，宮腔粘連隨時間的推移，組織機化、纖維化發展、細胞外基質沉積、降解酶被抑制等多種原因[20-21]，其治療難度逐漸增加，而不同個體的差異性大，粘連程度很難肉眼直觀預測，需要宮腔鏡手術評估，因此，盡早和及時的治療是防治宮腔粘連最重要的環節。

目前對于宮腔粘連的治療多為綜合性治療，宮腔鏡下的宮腔粘連分離術被視為治療宮腔粘連的標準方法，但術后粘連易復發，且不孕率高及不良妊娠率高[22]，是目前臨床棘手的治療難題之一。導師劉文娥教授注重中西結合，博采眾長，根據月經周期分期治療不孕癥療效顯著，為許多家庭帶來了福音，也給中醫藥治療宮腔粘連提供了新的臨床領悟和體會。