黃傳兵應用藤類藥辨治類風濕關節炎經驗拮萃*

丁本珺，黃傳兵，陳蕾蕾，付鵬

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種具有對稱性、侵蝕性多關節炎的慢性自身免疫性疾病。其病理特征為關節滑膜炎、血管翳，逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失[1]。在祖國傳統醫學中，RA屬于“尫痹”“痹證”“歷節”范疇[2]。藤類藥蔓延纏繞，大多具有通絡的功效，常常用于治療絡病。導師黃傳兵主任從事風濕病臨床多年，對類風濕關節炎研究經驗豐富，尤善應用藤類藥，臨床療效頗佳。現將導師應用藤類藥治療RA的經驗總結如下。

明標本先后，以通為用

導師黃傳兵認為由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，導致筋骨失養而空虛，脾氣不足，氣血生化乏源，氣血不足則營衛失調，腠理不固，衛外不密，如若飲食或起居稍有不慎，則外界的風、寒、濕、熱之邪便會趁虛而入，從而發為痹證。本病的病變部位在經絡，累及肢體、關節、肌肉、筋骨，《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”經絡溝通內外，貫穿上下，聯系肢體各部，具有運行氣血，營養全身的作用。《靈樞·本臟》言：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”可見經脈閉阻出現關節病變。病機特點為本虛標實，以肝脾腎虧虛為本，風寒濕熱之邪閉阻經脈為標。治療上主張“以通為用”，《本草匯言》[3]指出：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈。”藤類藥善于走經通絡，善治風疾，可以使藥物直達病所，增強療效。重視藤類藥的應用，并且始終注重顧護脾胃，療效頗佳。

辨寒熱虛實，以藤通絡

葉天士提出“辛散橫行入絡”，“非辛香無以入絡”[4]的觀點，創立辛味通絡大法。葉氏提出辛味藥大多辛香走竄，能行氣、止痛，在表能散，在絡能通，而且可以引諸藥直達經絡，使邪透達外出。這也為臨床應用藤類藥治痹證提供了理論依據。《本草綱目》[5]云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關節而達四肢。”藤類藥均善于攀越纏繞，從中醫學取類比象的觀點看，藤類藥形質條達，善走經絡，用于RA為佳。但藤類藥物的藥性以及功效并不完全相同，因此，導師臨床上辨證使用藤類藥物，加減配伍，相得益彰。

1 祛風散寒通絡

導師指出，RA早期以風寒濕痹多見，因風寒濕邪痹阻經絡，故多見關節腫痛，惡風怕冷，得溫則舒，遇陰雨天加重，治法當以祛風散寒除濕，通絡止痛為主，常用祛風散寒通絡藤類藥物。

青風藤性苦、辛，平。歸肝、脾經。具有祛風濕，通經絡，利小便功效。《本草匯言》中稱：“清風藤，散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風病軟弱無力，并勁強偏廢之證，久服常服，大建奇功。”現代研究認為，青風藤主要成分為青藤堿，趙靜等[6]通過實驗發現，青藤堿通過調節IL-1、IL-6與IL-10表達水平，從而發揮抗炎作用。蔡強等[7]臨床研究表明，青藤堿聯合甲氨蝶呤可能是通過調控MMP-3及RANKL/OPG系統，抑制RA骨侵蝕，促進骨保護。

海風藤味辛、苦，性微溫。歸肝經。主要功效為祛風濕，通經絡，止痹痛。《滇南本草》記載：治寒濕痹傷筋，祛風，筋骨疼痛。現代研究表明，海風藤主要通過直接參與破骨細胞分化，調節免疫及炎癥反應發揮作用[7]。

雷公藤性苦、寒，歸肝、腎經。具有祛風濕，活血通絡，消腫定痛的功效。是治療風濕寒痹要藥，提取物雷公藤多苷具有較強的抗炎、免疫調節[9-11]等作用，但其主要成分既是抗炎抗免疫的有效成分，又是毒性成分。因雷公藤毒副作用大[12]，內服宜慎重。故導師在臨床上慎用該藥。

2 清熱除濕通絡

導師認為，活動期以風濕熱痹為主，外感濕熱之邪、或風寒之邪，郁久化熱，轉成熱痹，表現為關節腫痛加重、活動受限，晨僵時間延長，炎性指標升高。治以清熱祛濕，活血通絡，常用清熱除濕通絡藤類藥。

絡石藤味苦，性微寒。歸心、肝、腎經。具有祛風通絡，涼血消腫功效。《本草綱目》：“絡石，氣味平和……其功主筋骨關節風熱癰腫。”《要藥分劑》：“絡石之功，專于舒筋活絡，凡病人筋脈拘攣不易伸屈者，服之無不獲效。”絡石藤具有抗炎鎮痛作用[13]，對風濕熱痹、筋脈拘攣有顯著功效。導師認為，絡石藤止痛效果佳，善治絡中之滯，兼有補益肝腎的作用，用于筋脈拘攣、不能屈伸者，療效甚好。臨證常用15g。

忍冬藤味甘，性寒，歸肺、胃經。具有清熱解毒，疏風通絡功效。其味清香，藥性渾厚者療效最佳。導師認為，本品對于改善類風濕關節炎急性發作期癥狀體征有良好作用，用于風濕熱痹、關節紅腫熱痛者療效甚好。導師應用本品時依據患者疼痛程度，靈活調整劑量，臨床常用到10-20g。

3 養血活血通絡

導師指出，緩解期多以肝腎不足、痰瘀痹阻多見，痹證日久不愈，正氣虧損、痰瘀痹阻，治當益氣活血、化瘀通絡，常用養血活血通絡藤類藥。

雞血藤味苦、甘，性溫。歸肝、腎經。具有活血補血，調經止痛，舒筋活絡功效。《飲片新參》[14]：“祛瘀血，生新血，流利經脈。”雞血藤補血、補虛功效強，尤善于老年及婦女血虛肝腎不足者，藥理研究亦證實，雞血藤具有改善血液系統、保護心腦血管系統、抗病毒、抗氧化等作用[15]。導師應用本品時，常與黃芪、當歸、川芎、丹參等配伍，增強養血之功，取“治風先治血，血行風自滅。”之義。若瘀毒痹阻，多配伍桃仁、紅花、赤芍等以活血化瘀。臨床常用15-20g。

大血藤味苦，性平。歸大腸、肝經。具有清熱解毒，活血，祛風止痛功效。《簡易草藥》[16]指出：“治筋骨疼痛，追風，健腰膝，壯陽事。”《本草圖經》：“攻血，治血塊。”有研究表明，大血藤能夠抑制疼痛，延長痛閾的潛伏期，有較強鎮痛作用[17]。徐鋒等[18]運用網絡藥理學，發現大血藤的抗炎機制可能與TNF信號通路、NOD樣受體信號通路、凋亡、MAPK信號通路、Toll樣受體信號通路及NF-κB信號通路有關。

善藥對配伍，清利相成

藥對亦稱為對藥，是在中醫藥理論指導下，長時間的經驗積累最終形成的相對固定的藥物配伍，而不是簡單隨意的兩味藥物的結合。導師在臨床中治療類風濕關節炎常將忍冬藤與豨薟草配伍應用。

忍冬藤尤善清熱除濕止痛，多用于治療熱痹，對于類風濕關節炎活動期應用療效最佳。豨薟草為菊科植物豨薟、腺梗豨薟或毛梗豨薟的地上部分。歸肝、腎經，辛散苦燥，能祛筋骨間風濕，通經絡，利關節。因其性寒，故以治風濕熱痹見長，尤宜于癥見關節紅腫熱痛者。豨簽草抗炎鎮痛作用顯著[19]，傅旭春等[20]發現，豨薟草能減輕單克隆抗體組合誘導的類風濕關節炎小鼠足趾腫脹，具有抗炎作用。宋業朋等[21]實驗結果表明豨薟草可以調控炎癥因子，減輕免疫反應的作用。

導師在臨床中，創新性將忍冬藤與豨薟草合用，前者善清熱解毒，后者長于祛風濕利關節，二藥相伍，一以清熱為主，一以通利為主，合而用之，既清熱解毒，又通利關節，且二藥均性寒，合用尤適于辨證屬熱痹而見局部關節紅腫者，常用15～20g，對于減輕患者晨僵癥狀，降低類風濕關節炎患者活動期血沉、C反應蛋白等血清學炎癥指標效果顯著。臨床上常配伍黃柏、知母、丹皮等治療熱邪甚者，而當濕邪之氣甚，多配伍茯苓、薏苡仁、澤瀉等化濕。再根據患者疼痛部位不同，選用不同的引經藥，如上肢疼痛加羌活，下肢疼痛加牛膝等，以獲捷效。

病案舉隅

汪某某，女，56歲，2018年3月17日初診。主訴：反復四肢大小關節腫痛10年余，于當地醫院診斷為類風濕關節炎，曾予中西醫結合治療，漸至雙手關節畸形，行走困難，現長期服用甲潑尼龍，每日8mg。刻下癥：雙手紐扣花樣畸形，四肢大小關節腫脹疼痛，以雙手、雙膝關節尤甚，行走困難，舌暗紅，苔薄，脈沉細澀。門診查抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）301RU/m，類風濕因子（RF）98.9U/ml，血沉（ESR）71mm/h。西醫診斷：類風濕關節炎；中醫診斷：尫痹（痰瘀痹阻證），治法：活血化瘀，益氣通絡。處方：忍冬藤15g，豨簽草15g、青風藤 15g、絡石藤 15g，紅花 8g，川芎 10g，谷芽 15g，麥芽 15g，白術 10g，黃芪 20g，絲瓜絡 10g，丹參 10g。共7劑，1劑/d，水煎，早晚分服。甲潑尼龍減量至每日6mg，來氟米特10mg qd，關節疼痛難忍時美洛昔康7.5mg qd。

二診（2018年3月24日）：患者關節疼痛減輕，但仍有雙膝關節腫脹，上方予以加用大腹皮10g、赤小豆10g，繼投14劑。

三診（2018年4月7日）：關節腫脹疼痛明顯減輕，行走較前明顯改善，但夜寐欠安，遂前方加茯神15g。續服14劑，并囑患者進一步減少甲潑尼龍用量，減至每天 4mg，復查類風濕因子（RF）45U/ml，血沉（ESR）40mm/h。

按：該患者為中老年女性，類風濕關節炎后期，病程日久，氣血虧虛，痰瘀互結，閉阻經絡，出現關節腫脹、疼痛、畸形。治宜益氣活血，祛瘀通絡，以忍冬藤、豨薟草合用通絡止痛，改善炎癥指標，青風藤、絡石藤、絲瓜絡加強祛風通絡之功，三藤合用，通絡除痹，患者血瘀日久，配伍紅花、丹參活血化瘀，川芎活血行氣，白術健脾除濕，谷芽、麥芽健脾益氣，祛濕不忘健脾，寓“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”之意，以黃芪益氣養血，因祛風、除濕、通絡之劑多為辛散耗氣之品，使祛邪不傷正。二診時，患者關節疼痛癥狀明顯減輕，但雙膝關節仍有腫脹，故加大腹皮、赤小豆利水祛濕消腫。三診時，患者癥狀明顯好轉，但夜眠差，加茯神寧心安神。縱觀全程，諸藥合用，益氣活血，化瘀通絡，辨證論治，標本兼顧，終獲滿意療效。