儲繼軍從“寒、瘀、虛”論治痛經經驗探析*

儲琴莉，儲繼軍

1 安徽中醫藥大 學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

痛經是指女子在經行前后或經期，反復出現下腹疼痛難忍，或伴有神疲乏力、腰酸、惡心欲嘔等癥狀[1]。痛經伴隨著絕大多數女性，嚴重影響著女性身心健康和生活質量。目前西醫治療應用止痛、鎮靜、解痙藥為主，盡管在緩解疼痛方面效果顯著，但不能根治疾病，且易引發諸多不良反應[2]，而中醫藥治療痛經其有獨特的優勢。吾師儲繼軍，醫學博士，碩士生導師，從事婦科醫教研工作10年余，治學認真嚴謹，融貫古今，擅用中醫藥結合西醫常規診療手段治療月經病、多囊卵巢綜合征、不孕癥等婦科病。吾師辨治痛經經驗頗豐，筆者有幸悉聽教誨，總結其心得，現將其臨床診療經驗與特色介紹如下，供讀者借鑒與學習。

痛經的中醫病機

痛經，首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中：“帶下經水不利，少腹滿痛”；張仲景指出瘀血是為痛經的基本病機，為后世治療痛經制定了處方用藥的準則。《景岳全書·婦人規》對痛經病因病機進一步作出論述[3]：“凡婦人經行腹痛，挾虛者多，全實者少，即如以可按拒按及經前經后辨虛實，固其大法也”，明確提出痛經有虛證、實證之分，以虛實夾雜者居多，臨床可從多方面進行辨別。吾師儲繼軍總結先賢臨床辨證治特色，理論聯系實際，博采眾家之長，總結出治療痛經的獨特辨證體系及用藥處方原則。吾師認為痛經臨床表現為痛證，病機主要為胞宮瘀阻，胞絡失養，沖任、胞宮氣血失調，病變臟腑主要關乎于脾、腎二臟。吾師認為痛經與生活習慣、飲食、遺傳多方面都有關系[4]，并根據多年臨床經驗，從“寒、瘀、虛”三個方面論治。寒邪凝滯，血脈阻滯不通，而成寒凝血瘀；腎陽不足，血脈失于溫運而凝滯，漸成腎虛血瘀；脾氣虧虛，氣血不榮，則見沖任失養。吾師多將痛經分為“寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、氣血兩虛證”三種證型。實證多責之于寒凝血瘀證[5]，虛證責之于氣血兩虛證，臨床虛實夾雜多見于腎虛血瘀證。治療上吾師強調需首辨虛實，標本同治，整體調理子宮沖任氣血。行經期重在調經緩急止痛，平時注重辨證溯源治本。

臨床經驗薈萃

1 寒凝血瘀，氣血阻滯，當溫經散寒，活血止痛

如《景岳全書·婦人規》言：“若寒滯于經，或因外寒所逆，或素日不慎寒冷，以致凝結不行則留聚為痛”。患者長期居于陰冷潮濕之地，或月經來潮前后冒雨、嬉水或飲涼食冷而感受寒邪。寒邪凝滯，濕趨于下，寒濕之邪侵犯沖任、胞宮，使沖任、胞宮氣血脈絡阻滯不通，經血凝滯不暢，發為痛經[6]。吾師認為該病屬寒凝血瘀、氣血阻滯者，當溫經散寒，活血止痛。予以溫通之品可去寒通絡，經脈通暢，氣血調和，運行有度則痛經自除也。吾師臨床治療此證型時多用經方當歸四逆湯化裁。當歸四逆湯出于《傷寒論·厥陰篇》第351條[7]“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。該方以溫經散寒、養血活血為主，吾師認為凡屬素體陽虛、血虛，寒凝經脈，氣血阻滯之證，均可應用本方臨證化裁。另外，當代實驗研究與中醫對當歸四逆湯的認識不謀而合，認為其有鎮痛、改善血液循環、抗炎等藥理學效果[8]，為臨床應用提供了可靠的理論基礎。

病案1

劉某，女，23歲，否認性生活史。2020年7月20日初診。主訴：經行腹痛2年。患者平素月經周期為25～40d，經期6～8d，經量較少，經色黯紅，有血塊，小腹冷痛，患者身體瘦弱，平素手足畏寒明顯，舌暗苔白，脈弦緊。婦產科彩超顯示正常。LMP：2020年6月28日。中醫診斷為痛經（寒凝血瘀證）；西醫診斷為原發性痛經。中藥治以溫經散寒，活血止痛為法，予以當歸四逆湯加味：當歸15g，桂枝10g，香附15g，玄胡 15g，白芍 15g，細辛 6g，通草 10g，川芎 10g，青皮10g，干益母草 20g，炙黃芪 20g，甘草 6g。9劑，水煎服，1劑/d，經前7天開始服藥，服藥期間避免寒涼之品，注意保暖。經期加用散結鎮痛膠囊增強活血止痛之效[9]，4粒/次，3次/d。2020年8月4日二診，患者訴LMP：2020年7月24日，月經量較前稍增多，色暗，血塊減少，經期腹部冷痛較前緩解，仍有手足畏寒癥狀，舌脈同前。予上方去通草、青皮，加烏藥10g，鹽菟絲子10g，山萸肉10g，炒白術15g。2020年9月8日三診：患者訴LMP：2020年8月27日，月經量適中，無明顯痛經癥狀。繼續予上方口服鞏固治療3月，隨訪半年未見痛經再發。

按：患者經行腹痛，結合癥狀、舌苔及脈象辨為寒凝血瘀證。血寒則凝，血溫則行，患者素體虛弱，經期易感寒邪，沖任、胞宮受寒邪所襲，經血凝滯不暢，故而發病。吾師謹遵溫通、活血之要，予以當歸四逆湯臨證化裁散寒、消瘀、止痛。方中當歸補血活血；白芍養血柔肝；桂枝溫通經脈，細辛味辛可溫里散寒；通草能通利血脈；香附、醋青皮可疏肝郁、理氣機；玄胡能治一身之痛證，尤擅于止痛；川芎起行氣活血止痛之功。全方注重活血，以溫通為要，活血之余不忘養血；全方配伍奏溫經散寒、活血止痛之功效，使寒散瘀消，氣血通暢，每獲良效。

2 腎陽不足，血脈凝滯，重在補腎活血，佐以疏肝

女子的月經依靠腎氣-沖任-天癸-胞宮之間的平衡，中醫學認為，腎為先天之根本，在其中發揮至關重要作用，正如《傅青主女科》[10]云“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”。沖為十二經脈之海，又為血海，任主胞胎。如若先天或后天因素損傷腎氣而影響沖任，致腎之陰陽失調，腎陽不足，沖任、胞宮失于溫煦，血脈失于溫運而凝滯，故發為痛經[11]。吾師提出該病屬腎虛血瘀者，應重在補腎活血化瘀，使沖任、胞宮氣血充盈，血脈暢達。吾師臨證多以自擬補腎活血方為基礎化裁。吾師強調臨床上腎虛血瘀證痛經者常兼見肝郁之征，常表現為平素易憂思惱怒、經前乳房脹痛等癥狀。如《傅青主女科》言“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼”。久病腎虛由母及子，肝木不得涵養，肝之疏泄功能失調，氣滯則血行不暢，以致胞脈瘀阻不通[12]。腎水充足則肝氣益安，因此吾師臨床用藥補腎時均不忘治肝，重視維持腎之封藏、肝之疏泄的生理功能，調補肝腎時需佐以疏肝之品，使肝腎藏泄有度，協調互用，則月經正常，痛經癥狀自愈。

病案2

胡某，女，24歲，否認性生活史。2019年7月27日初診。主訴：經行前后腹痛4年余。LMP：2019年7月18日。患者平素月經后期，量少，色紫黯，血塊多，經行前兩日小腹劇烈疼痛，伴腰膝酸軟，大便稀溏，小便清冷，舌有瘀斑，脈沉細澀。婦產科彩超示：未見明顯異常。查血CA125：12.0U/mL。中醫診斷為痛經（腎虛血瘀證）；西醫診斷為原發性痛經。中藥治以補腎益氣，活血化瘀，佐以疏肝，方用自擬補腎活血方。藥物組成：鹽菟絲子15g，仙茅6g，枸杞子12g，墨旱蓮12g，酒女貞子 10g，當歸 12g，赤芍 12g，白芍 15g，干益母草20g，北柴胡10，澤蘭10g，生蒲黃6g，覆盆子12g。14劑（顆粒劑），2次/d，每次取1格，溫水沖服。經前10d開始服藥，并配以中成藥桂枝茯苓膠囊，3粒/次，3次/d，飯后服，月經來潮則停服桂枝茯苓膠囊。囑患者經期避免劇烈運動，避免貪涼飲冷，下次經后復診。2019年8月24日二診：患者訴LMP：2019年8月13日，經期小腹刺痛較前明顯好轉，月經量中等，色暗紅，血塊減少，無明顯腰酸及帶下量多清稀癥狀，大便正常，舌略黯，苔薄白，脈細澀。臨床癥狀改善，繼續服用以上湯劑4個月，痛甚則加乳香、沒藥、延胡索各9g以活血化瘀止痛。停藥后隨訪，痛經、腰酸等不適癥狀基本消除。

按：患者青年女性，慢性病程，反復出現經行腹痛，辨證為腎虛血瘀證。腎氣虧損，無力推動血行，則血行遲滯不暢，故可見行經前小腹刺痛、夾有血塊；腎氣虛則見腰膝酸軟；火不暖土則大便溏薄；膀胱失于溫煦則小便清長；舌脈亦應此證型。吾師認為腎虛為其之根本，血瘀為標，應標本兼治，著重補腎益氣、活血化瘀，方選自擬補腎活血方加減。吾師臨證時往往肝腎同治，辨證治療腎虛血瘀證時，在補腎活血的基礎上酌加補腎養肝、疏肝理氣之品，以使補泄有度。方中仙茅溫補腎陽；鹽菟絲子平補先天，覆盆子、枸杞補益肝腎之精血；墨旱蓮、女貞子滋補肝腎；當歸、赤芍補血活血調經；白芍養血柔肝；柴胡疏肝行氣；澤蘭、益母草、蒲黃活血化瘀，調經止痛。全方標本同治，共奏補腎疏肝，活血調經之效[13]，故療效頗佳。吾師認為此患者病程日久，久病瘀滯難去，臨證多配合桂枝茯苓膠囊以增強活血化瘀之功效，方中桃仁、丹皮活血化瘀，桂枝溫通去瘀，茯苓、白芍健脾養血。臨床對桂枝茯苓膠囊進行藥理學研究發現，它可改善凝血狀態，促進血液運行[14]，故能有效緩解疼痛癥狀。

3 脾氣虧虛，氣血虛弱，當健脾益氣，養血調經

吾師治療婦科病注重氣血，婦人以氣血流暢為貴，女子行經期、孕產期、哺乳期皆有賴于氣血的充養。吾師認為，脾胃功能與情志、飲食、生活環境、勞逸失調均緊密相關；某一方面失衡都能損傷脾胃功能，脾胃化源不足，氣不得生，血不得化，沖任、胞宮不得氣血濡養而發病。正如《景岳全書·婦人規》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯”，氣血充盛，血行流暢者月經方能正常來潮；氣血虛弱者，加之經期氣血外泄使得血海更虛，而出現經期或經后腹痛[15]。吾師提出健脾益氣、養血調經為治療本證的根本法則，健脾培本為其關鍵。中藥運用健脾益氣養血之品改善脾胃運化功能，使脾胃健運有度，氣血充沛，則沖任、胞脈血流通暢。故吾師治療本證多以自擬健脾扶正方為基礎方化裁應用，獲效良多。

病案3

王某，女，28歲，已婚已育。2019年5月25日初診。經后小腹墜痛2年余。患者自訴生產停哺乳后月經周期推遲，1月-1個半月一行，經期為6～14d。經量偏少，色淡紅，經后小腹墜痛不適，伴頭暈，肢體疲乏，舌淡，脈緩。LMP：2019年5月12日。陰道彩超、婦檢均未見明顯異常。中醫診斷為痛經（氣血虛弱證）；西醫診斷為原發性痛經。吾師守健脾益氣，養血調經之法，方選自擬健脾扶正方。藥物如下：黃芪 15g，白術 15g，黨參 12g，山藥 15g，炒續斷 15g，菟絲子 15g，桑寄生 15g，桃仁 10g，雞血藤 15g，桂枝 6g，益母草15g，香附10g。9劑，水煎服，1劑/d。佐以六味養血合劑（安徽省中醫院院內制劑）服用補益氣血，3次/d，40ml/次。囑患者經前1周開始服藥，經期繼服。2019年7月5日二診，患者素LMP：2019年6月15日-2019年6月23日，經期下腹墜痛、肢軟乏力等癥較前緩解。守上方鞏固療效。遵醫囑于每次經前1周開始服藥，經3個月治療后，痛經告愈。

按：患者為經產婦，生產及哺乳耗傷氣血，結合癥狀舌脈辨為氣血兩虛證。患者產后氣虛血弱，行經后氣血更虛，胞宮、沖任不得濡養，則經后小腹墜痛。氣不足則無力推動血行，則可見頭暈、肢體疲乏等氣血失榮之象。吾師臨證以自擬健脾扶正方化裁。方中以黃芪、白術、黨參等健脾益氣之品為主，佐以菟絲子、桑寄生補腎助陽之品。脾腎二者為先后天的關系，“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾腎之間相互作用對月經的來潮至關重要。脾之運化功能有賴于腎中陽氣的推動，腎精又賴于水谷精微的不斷充養，二者協調方可促使月經正常來潮[16]。吾師指出痛經以小腹疼痛為主要臨床表現，嚴重影響了患者生活質量，認為經期需標本兼治，健脾益氣養血同時需緩急止痛，故方中常常加入桃仁、雞血藤、香附等活血調經止痛之品，以健脾益氣養血為根本，調經止痛為輔，效如桴鼓。

總 結

中醫藥治療痛經應做到辨病與辨證相結合，根據患者臨床癥狀及舌脈辨其證型，據其不同體質制定治療方案。吾師臨床上治療本病時審證求因、辨證論治，以求其本，從“寒、瘀、虛”三個方面著手，以溫經散寒、補腎活血、益氣養血為基本治則，標本兼治，靈活運用方藥，調理胞宮、沖任、臟腑、氣血，使氣血陰陽恢復平衡，臨床療效頗佳。吾師還強調臨床需指導患者合理飲食，調整生活方式，經期注意個人調護，注重保暖以及保持精神愉悅等[17]。吾師治療痛經的臨證思辨特點對于中醫婦科臨床具有一定的參考價值。