楊文明創肝豆扶木湯治療肝豆狀核變性肝纖維化經驗*

唐露露，楊文明

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肝豆狀核變性是常染色體隱性遺傳的慢性銅代謝障礙性疾病，致病基因ATP7B位于13q14.3，ATP7B基因突變導致銅藍蛋白合成障礙及銅在膽汁中排泄障礙，過量的銅在肝臟、基底節、角膜、腎臟等器官病理性沉積而發病[1]。本病全世界患病率為1/100000～1/30000，是少數可以治療的神經遺傳病之一[2，3]。如果能在發病早期或癥狀前期被確診并得到及時治療，大多數預后良好，反之病情逐漸加重甚至危及生命。本病臨床表現復雜多樣，但無論是肝型、腦型還是其他類型，肝纖維化幾乎是每一個患者肝臟的主要病理改變，是進展至肝硬化的必經階段[4，5]。臨床上患者死亡的最主要原因就是肝硬化及其并發癥，金屬螯合劑在驅銅治療中往往由于副作用較重而被迫停藥。中醫藥治療本病積累了豐富的臨床經驗，能通過多途徑、多層次、多靶點的方式延緩病程[6]。楊文明教授是岐黃學者，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫臨床優才指導老師，博士生導師，江淮名醫，安徽省名中醫，現任安徽中醫藥大學第一附屬醫院院長，長期從事中醫腦病的診療，臨床經驗豐富，尤其對肝豆狀核變性的研究具有較深的學術造詣。現總結楊文明教授臨床治療肝豆狀核變性之經驗供臨床參考。

肝腎陰虛為本，痰瘀互結為標

中醫學尚無肝豆狀核變性一詞，亦無肝纖維化的記載，但根據其臨床表現，WD可歸屬于 “肝風”、“顫病”“積聚”“水腫”“痙病”“狂病”等病范疇，肝纖維化可歸屬于“黃疸”“脅痛”“積聚”“肝積”等病范疇。歷代醫家對WD病因病機的認識各有不同。楊任民[7]認為先天不足，腎精虧虛，導致精不化血，血失濡養，筋脈不利，生風動火；銅毒蘊久，釀生濕熱，熏蒸肝膽，發為該病。鮑遠程[8]認為本病病位在肝腎，涉及腦髓、心、脾，致病特點多為本虛標實，以氣血虧虛、肝腎不足為本，病理因素包括痰瘀、邪熱等。《內經》載：“諸風掉眩，皆屬于肝”。基于此理論，于鴻鈞[9]認為本病的病因病機為肝腎陰虛于下，陰不制陽，水不涵木，陽亢在上 ，導致火生風動。本病是常染色體隱性遺傳疾病，患者稟受于父母遺傳物質，即先天之精異常，是引起本病的根本原因。腎藏先天之精，化生腎氣以促進生長發育和生殖，為人體生命之本原，故稱腎為“先天之本”。腎精充足，腎氣充沛，機體發育正常。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”。本病患者之疾稟受于父母，腎精匱乏，腎氣虧虛，稟賦不足，加之后天飲食不節、七情失調、勞累過度等均會誘發或加重本病。本病位起于腎，《素問·金貴真言論》有“腎開竅于二陰”之說，先天不足，導致開合失司，腎主二便失常，銅毒外泄無出路，蓄積在體內而發病。又肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，故肝腎之間關系有“肝腎同源”或“乙癸同源”之稱，腎病常累及于肝，肝腎陰陽之間存在著相互資養和相互制約的關系。先天不足，腎精素虧，水不涵木，則肝亦失濡養。肝腎陰虛，癥見腰膝酸軟，口燥咽干，眩暈耳鳴，男子遺精，女子月經量少，面色晦暗，形體消瘦，五心煩熱，鼻衄齒衄，舌紅少苔，脈細數無力。又肝腎陰虛，陰不斂陽，虛風內動。正如《素問·至真要大論》所云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《臨證指南醫案·中風》亦云：“凡腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲”，“肝體陰而用陽”。癥見肢體震顫、手舞足蹈、肢體拘攣、步履蹣跚。

本病初期以本虛為主，隨著病情進展，往往可因虛致實，形成了本病“本虛標實”、“虛實夾雜”的致病特點。肝腎陰虛，陰不斂陽，虛風內動，或肝失濡養，調達不暢，氣機郁結。《張氏醫通·積聚》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”故正氣虛弱是WD肝纖維化的內在基礎。銅毒郁久，釀生濕熱，濕熱既是病理產物，又可以反過來作為致病因素作用于機體，進一步影響臟腑機能活動，影響氣血津液的代謝。濕為重濁有質之邪，易阻遏氣機，氣不行血，瘀血內生，氣不行津，聚而為痰。邪熱熾盛，煉液成痰，熱入血脈，煎熬成瘀。痰來自津，是體內津液代謝障礙的病理產物，瘀本乎血，是血液停聚的病理產物。血與津液二者之間可以相互資生，相互轉化，故有“津血同源”之說。如《靈樞·邪客》提出“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，亦有《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”痰瘀既可單獨為病，也可交結為患，痰飲一旦形成，又可以進一步阻滯氣機，加重瘀血。血瘀日久必兼氣滯，津化失常，聚為痰飲。二者相互影響，或因瘀致痰，或因痰致瘀，最終導致痰瘀互結。如《血證論》中記載“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血跡既久，已能化為痰水”。《靈樞·百病始生》中亦云：“胃腸之絡傷，則血瘀于腸外，腸外有寒，汁沫與血搏結，則合并凝聚不得散，而積不得散。”痰瘀互結，阻滯肝絡，癥見脅肋刺痛、或見癥塊、痛處不移、面色晦暗、舌質紫暗等瘀血證候，又有腹大如鼓、肢體浮腫、咳唾痰涎等痰濁征象。《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”痰瘀積久，正氣日漸虛弱，機體抗邪無力，疾病向惡化、危重、甚至向死亡轉歸，即邪勝正衰。肝硬化是WD患者死亡的最主要原因之一。患者晚期常出現上消化道出血、肝性腦病、繼發感染、腹水等并發癥。若正氣衰竭，邪氣獨盛，陰陽離決，則機體生命活動亦告終止。綜上，肝豆狀核變性肝纖維化的病理性質總屬本虛標實，疾病初期，以本虛為主，本虛主要表現為肝腎陰虛，后期以標實為主，標實表現為銅毒濕熱、痰瘀互結，肝氣郁結，而痰瘀又是本病的關鍵，貫穿疾病之始終，故痰瘀互結為標實之關鍵[10-12]。

補益肝腎扶正，豁痰化瘀祛邪

楊教授基于WD肝纖維化的肝腎虧虛，痰瘀互結病機，提出補益肝腎、豁痰化瘀是治療本病的基本治法[13]，并創制了中藥復方制劑肝豆扶木湯，廣泛用于臨床，療效顯著[14]。本病的病理性質為本虛標實，肝腎陰虛為本，痰瘀互結為標。朱震亨在《丹溪心法》中提到“氣血沖合，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”，《內經》有“邪之所在，皆為不足”之說，故導師強調治療本病要做到標本兼顧。本病的發生以肝腎陰虛為基礎，陰不斂陽，虛風內動或肝失條達，氣機不暢。滋補肝腎，則精血得充，正氣漸盛，腎氣充沛，則能激發臟腑經絡官竅的生理活動，推動精氣血津液的運行，而不使痰聚血瘀。調達氣機，則肝郁得疏，柔肝斂陰，則陰陽平衡互制，內風得熄。豁痰祛瘀，既能去除標實亦有利正氣恢復。即所謂扶正祛邪，扶正邪自去，祛邪正自安。肝豆扶木湯由何首烏、枸杞、土茯苓、白芍、三七、郁金及柴胡等組成。方中何首烏、枸杞補益肝腎、扶正固本；三七、郁金、土茯苓活血化瘀、解毒除濕；白芍、柴胡柔肝斂陰、調達肝氣，諸藥合用，共奏補益肝腎、豁痰化瘀之功效[15-17]。此外，楊教授在臨床中結合每個患者的不同情況靈活加減：若中焦濕熱重者加蒼術、白術、厚樸、半夏、陳皮以化濕行氣；若氣滯血瘀重者加川楝子、延胡索、赤芍以行氣活血；陰損及陽，脾腎陽虛者可合濟生腎氣丸加減；痰瘀互結，肝硬化甚者加姜黃、莪術以活血散結。

典型病案

某女，16歲，于2016年7月11日初診，以“發現肝功能異常1年余”為主訴就診。患者1年前開始出現形體變胖，體檢時發現肝功能異常。父母為非近親婚配，家族無類似病史。癥見：脅肋隱痛，痛有定處，形體肥胖，納呆，泛惡流涎，舌質紫黯，苔滑膩，脈弦滑。輔助檢查：角膜K-F環（+）。肝功能：ALT 116U/L，AST 69U/L，肝纖四項：HA 265.48ng/ml，銅藍蛋白0.081g/L，銅氧化酶 0.023活力單位/L，尿五元素：銅1322.07ug/24h，血清銅：10.250umol/L，肝膽胰脾超聲提示脂肪肝。中醫診斷：肝風，證屬肝腎陰虛，痰瘀互結。予以中西醫結合一體化治療，中醫補益肝腎，豁痰祛瘀。處方：（1）肝豆扶木湯加減。方藥：制何首烏 6g，枸杞 30g，三七 10g，土茯苓 15g，白芍 20g，郁金20g，柴胡12g。14付水煎，1日1劑，分3次口服。囑患者避免高銅飲食；（2）二巰基丙磺酸鈉0.5g靜滴 一日一次。二診，患者述脅肋隱痛減輕，食少，夜寐差。原方加雞內金 10 g，二芽各 15g，酸棗仁15g，遠志10g，茯神10g。繼服14劑后，諸癥緩解。復查結果：肝功能：ALT 58U/L，AST 34U/L，肝纖四項：HA 58.62ng/mL。

體 會

患者先天稟賦不足，腎精素虧，水不涵木，延及肝臟，肝腎陰虛，銅毒內聚，發為該病。陰不斂陽，虛風內動。肝失濡養，條達不暢。銅毒郁久，濕熱內蘊，濕邪為患，易阻滯氣機，氣滯血瘀，氣滯津停，又邪熱熾盛，煉液為痰，熱入血脈，煎熬成瘀。痰飲一旦形成，又可以進一步阻礙氣血運行，加重瘀血。瘀血必兼氣滯，津化失常，聚為痰飲，故痰瘀之間形成痰凝血瘀，血瘀津阻的惡性循環，痰瘀互結，病勢纏綿，膠著難解。瘀血內積，氣血運行受阻，不通則痛，故見脅肋刺痛、痛處固定；痰濁內生，泛于肌膚，故見形體肥胖；痰濁中阻，胃失和降，故見納呆流涎；舌質紫黯，苔滑膩，脈弦滑為痰瘀互結之象。遂投以肝豆扶木湯加減運用。何首烏、枸杞補益肝腎，扶正固本；三七、郁金、土茯苓活血化瘀、除濕解毒；白芍、柴胡柔肝斂陰，調達肝氣；雞內金、二芽健脾消食；酸棗仁、遠志、茯神寧心安神，益智祛痰。諸藥合用，標本兼顧，使肝腎得補，痰瘀得祛，諸癥改善。