李佩文教授基于“散者收之”理論治療乳腺癌治療相關性并發癥經驗*

張晨陽，張 磊，袁夢琪，羅 璠，陳冬梅，萬冬桂

（1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院，北京 100029）

乳腺癌是目前全球發病率最高的惡性腫瘤[1]，隨著醫學發展，患者的生存率已明顯提高，但相關治療引起的并發癥嚴重影響著患者的生活質量，甚至阻礙治療進行，不可忽視[2]。中醫藥在治療乳腺癌并發癥、提高生活質量等方面有著獨特優勢[3-4]。李佩文教授為全國名老中醫，中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科首席專家，從事中西醫結合臨床研究五十余年，善用經方、藥對、角藥及外治方法防治腫瘤及相關并發癥[5-7]，顯著提升了患者生活質量，延長了患者生存期。李佩文教授基于“散者收之”理論治療乳腺癌治療相關性并發癥，學驗俱豐，筆者有幸跟師學習，將其臨證經驗總結如下。

1 “散者收之”理論溯源

“散者收之”理論最早可溯源至《黃帝內經》，《素問·至真要大論篇》中提出：“治諸勝復，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之……各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也。”明言針對表現為“散”之證可使用收澀固攝之法治之。《素問·藏氣法時論篇》亦云:“肺欲收，急食酸以收之”，言酸味藥品有斂肺之效，這是對“散者收之”的具體闡釋。

后世醫家將“散者收之”理論應用發揮，北宋徐之才《雷公藥對》提出：“藥有宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種，是藥之大體”，言“澀可去脫，牡蠣、龍骨之屬是也”。大凡是脫則散而不收，可以用味酸澀者收斂的方法。明代李時珍《本草綱目》言可以“酸澀溫平之藥”斂氣、血、精、神之耗散。清代陳士鐸《石室秘錄》言:“斂治者，乃氣將散而收斂之也。”首次提出“斂治”的概念。凡氣、血、精、津液等生命物質不能約束固守，呈散而不收狀態的病證，都可歸屬于“散”的范疇，包括久咳、虛喘、失眠、多汗、遺尿、滑精、脫肛、崩漏、亡陽虛脫等。斂肺、納氣、固表、固腎、澀腸、益氣固脫、固經、回陽固脫等治法均屬“收”的治法[8]。

2 基于“散者收之”理論治療乳腺癌治療相關性并發癥的臨床應用

2.1 自汗盜汗 自汗盜汗是乳腺癌患者內分泌治療過程中常見的并發癥，選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulater，SERM）與芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）均會導致患者出現潮熱、盜汗等癥狀[9-11]。針對此癥，西醫多從改善生活方式及環境，以及心理疏導等方面干預，尚無特效療法。

李佩文教授認為，乳腺癌患者自汗盜汗原因可歸結于心腎虧虛，腠理開闔失固。《素問·陰陽別論篇》云：“陽加于陰謂之汗”，《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗”，汗液依賴心陽蒸騰氣化體內陰液經腠理汗孔排泄而成。中國乳腺癌診斷的中位年齡為48～50歲[12]，《素問·上古天真論篇》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。治療過程中內分泌藥物的使用會使患者體內雌激素水平下降，患者陰精益虛；性質燥熱的放射性治療可耗損患者陰液；乳腺癌部分藥物具有一定程度的心臟毒性[13-15]，無疑會耗傷患者心陽。上述諸多因素引起機體心腎虛衰，陰陽俱損，或氣虛較重，衛外不固，腠理開合失度，故出現汗液散而不收之多汗癥狀，正合《雜病源流犀燭》曰：“氣虛而陽弱者，必體倦自汗”；或心陽虛衰較重，蒸騰氣化與衛外固密功能均減弱，陰液自泄，則汗出過多；或病情進一步加重，機體陰虛陽亢，虛熱內生，蒸津外泄而自汗不止。患者入睡時衛陽入于五臟，內熱益重而盜汗，正合《素問·評熱病論篇》云：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。”

李佩文教授臨床從補氣固表、斂益陽氣、滋補陰津施治，以收斂之品收斂虛脫耗散之陽氣，復陽氣溫攝之功，配伍補益之品滋補虧虛之陰津，消內生之虛熱，則汗泄得止。針對氣虛汗出者，李佩文教授常選用補中益氣湯配伍五味子、五倍子、糯稻根、浮小麥等收斂止汗之品。方中生黃芪與白術有“斂汗圣藥”之稱，全方溫補中氣以滋虧虛之中氣，緩升清陽以提下陷之中氣，配伍五味子、五倍子、糯稻根、浮小麥等收斂之品，補中有斂，止汗之效甚佳。針對陽虛汗出者，收斂止汗的同時應注重溫陽益氣，李佩文教授常用金匱腎氣丸配伍淫羊藿、知母、煅龍骨、煅牡蠣。金匱腎氣丸溫補腎陽，遵“少火生氣”之義，心腎水火既濟、君相安位，命門火旺則心陽充盛，氣化得常，汗液得斂。淫羊藿溫腎助陽，知母滋陰降火，寒熱并用，寓陰中求陽之意，再配以煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀，共成溫陽固表之方。陰虛汗出者，治宜養陰斂汗，李佩文教授常用牡蠣散合生脈散。牡蠣散補斂并用而重固澀，氣陰雙補而重補氣；生脈散中人參、麥冬合用以益氣養陰，五味子性味酸溫，斂肺止汗生津，補潤斂兼顧。全方共奏益氣養陰，斂陰止汗之功。李佩文教授注重內外同治，研制了外用藥物止汗散（由五味子、五倍子、郁金、冰片按照1∶1∶1∶0.4的質量比例研磨成粉）。方中五味子、五倍子性味酸澀，收斂止汗功效顯著；郁金清心解郁，可收心熱除而汗自止之效；冰片為引，引諸藥共行益氣養陰、解郁清心、固表止汗之功。其敷于“神闕”穴治療自汗、盜汗，臨床療效顯著。

2.2 久咳不愈 行放射治療的乳腺癌患者常并發放射性肺炎[16]，靶向治療亦會導致乳腺癌患者不同程度的肺損害[17]。新型靶向藥物DS8201在治療乳腺癌中顯示出良好的抗腫瘤活性，但其并發的間質性肺病等肺部損害也不容忽視[18-19]。肺也是乳腺癌患者常見轉移部位，發生率達21%～32%[20]。乳腺癌患者出現肺部病變時常見咳嗽、咳痰等癥狀，纏綿不愈，影響生活質量。針對乳腺癌患者并發的咳嗽、咳痰癥狀，西醫多以糖皮質激素、支氣管擴張劑等藥物對癥治療，但療效常不理想[21]。

李佩文教授根據多年臨床經驗總結認為，放射治療引起的肺損傷早期多見刺激性干咳，咽干咽癢，胸悶氣短，舌紅少苔，脈細數。咳嗽病位在肺，此期辨證為肺氣陰兩虛之證。肺喜潤惡燥，喜清斂而惡浮散。放療射線屬“燥熱毒邪”，常耗氣傷陰，肺燥失潤，肺脈失養，宣肅失司，肺氣上逆而咳。乳腺癌患者出現更加嚴重的肺損害或肺部轉移灶時，會出現咳嗽痰少，甚至痰中帶血，聲音嘶啞，形體消瘦，骨蒸潮熱等癥狀。李佩文教授認為此時患者病變已及腎，辨證多為肺腎虧虛，氣陰兩虛之證，基本病機為肺氣上逆，腎不納氣。此階段患者病久，元氣益虧，肺腎皆虛，金水難以相生，腎不攝納肺氣，肺氣長期處于浮散狀態，故反復上逆沖擊聲門而發為久咳，纏綿難愈。在久咳這一疾病演變的進程中，肺氣浮散上逆是貫穿整個病程的最直接最關鍵的病機。

李佩文教授對“散者收之”理論進行闡釋發揮，認為向內“收”為斂法，向下“收”屬降法。針對浮散上逆之肺氣，以斂降之法收束之是臨床治療久咳的要點。久咳的治法應以斂降肺氣為主，益氣養陰，滋補肺腎為輔。收斂浮散之肺氣，攝納肺氣歸根，氣不得上逆則咳止。《素問·藏氣法時論篇》曰：“肺欲收，急食酸以收之。”酸味藥順其收斂固澀之藥性可收斂固攝肺氣歸根，防治肺氣之虛耗浮散。李佩文教授臨床常以百合固金湯加減化裁。此方養陰潤肺，斂肺止咳，治肺腎陰虛之咳效佳，配伍五味子、五倍子、烏梅、訶子等斂肺之品可增強原方斂肺止咳之功。此外，李佩文教授自擬止咳方劑平肺方，目前已被制成中日友好醫院院內制劑平肺口服液。藥物組成：沙參，黨參，百合，麥冬，五味子，桑白皮，浙貝母，全瓜蔞，白及，魚腥草，白花蛇舌草等。實驗研究結果顯示平肺口服液灌服可有效防治大鼠急性放射性肺損傷[22]。方中黨參補氣；魚腥草、桑白皮等清熱；百合、麥冬、五味子滋養肺陰；五味子與麥冬，酸甘收斂，甘平養陰，兩者相合補益氣陰又斂其耗散；白及苦澀收斂行止血之功。全方斂法、補法與清法合用，如此，祛邪而不傷正，斂肺而不留邪，可有效減輕乳腺癌患者的咳嗽癥狀，體現了李佩文教授對“散者收之”理論的靈活應用。

2.3 尿頻、尿失禁、帶下增多 乳腺癌患者治療過程中常出現尿頻、尿失禁、白帶增多等癥狀，可能與女性雌激素水平下降、精神焦慮、機械因素等有關。SERM類藥物（選擇性雌激素受體調節劑）、AI類藥物（芳香化酶抑制劑）均會引起尿頻、尿失禁、白帶增多[23-25]。針對尿頻、白帶增多癥狀，目前西醫尚缺乏有效治療手段。

李佩文教授認為尿頻及白帶增多癥狀主要歸因于膀胱、帶脈失約，與肝脾腎三臟功能失調關系密切。《諸病源候論》曰：“腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”乳腺癌圍絕經期患者處于腎氣漸衰期，長期相關治療皆會耗損腎精，腎陽不足或腎陰虧虛，均可導致腎臟蒸化與固攝功能失調，致使膀胱、帶脈失約。脾主運化，脾虛不運，津液不布，但輸膀胱，則小便數，正合《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”。脾虛生內濕，濕邪下注損傷任帶，帶脈失約，則帶下不止，如《傅青主女科》言：“濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。”情志內傷，肝氣郁結為乳腺癌患者重要病因。多項關于乳腺癌患者體質分布的研究顯示，乳腺癌患者中氣郁質占比最大[26]，肝郁貫穿大多數乳腺癌患者整個病程[27-29]。肝氣郁結，木犯脾土，則脾失健運，濕氣下注，帶下增多，《傅青主女科》曰：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。”

李佩文教授臨床多以固精縮尿止帶法為基礎，積極調整臟腑氣血陰陽之平衡，臟腑和則尿液、帶下的生成與排泄恢復如常。李佩文教授臨床多以五子衍宗丸為基礎方加減化裁，常去原方中甘寒而利之車前子，主以菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子固精縮尿止帶，益精滋腎，陰陽共濟，補斂共用。若肝郁明顯者加柴胡、香附，既可疏肝解郁又可防收斂太過；若腎虛為甚者加桑螵蛸、沙苑子、山茱萸，桑螵蛸與沙苑子均甘咸入腎，性收斂，善補腎氣，固精關，縮小便，山茱萸補益腎精又斂尿止帶；若脾虛較重者加芡實、蓮子心、白果，芡實健脾祛濕，蓮子心止帶養心安神，白果收斂止帶且有抗腫瘤作用[30]，諸藥補斂相合，共奏縮尿止帶之效；若放化療后虛證甚者李佩文教授善用山藥、益智仁，山藥肺、脾、腎三臟同補又具益氣養陰、固精之效，益智仁補腎固精縮尿，溫脾開胃，可顧護脾胃以收滋后天以培補先天之效。陰陽并用、補澀兼施、先后天同補為李佩文教授處方配伍之精髓，諸藥共奏補益脾腎、固精縮尿之效，體現了“散者收之”理論的妙用。

2.4 久瀉不止 乳腺癌常用的化療藥卡培他濱，靶向藥物如拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、圖卡替尼、DS8201，PIK3CA抑制劑，以及內分泌治療等均會導致腹瀉[31-36]。西醫常用鹽酸洛哌丁胺膠囊（商品名：易蒙停）、蒙脫石散等治療腹瀉，雖能暫時起到止瀉作用，但此類藥物因抑制腸蠕動可能導致腸梗阻，不宜長久使用。

李佩文教授認為乳腺癌患者治療過程中并發的泄瀉多屬本虛標實，即脾腎虧虛，失于固攝為本，水濕內生，下注腸道為標。《古今醫鑒·泄瀉》曰：“夫泄瀉者，注下之癥也……闌門清濁不分，發注于下，而為泄瀉也。”患者正氣既虛，癌毒內侵，放化療或飲食等因素皆可損傷中焦脾土，脾失健運，氣血津液失于正常的固攝運化，水濕內生，下注于腸道，小腸清濁不分，大腸傳導失常，則發為泄瀉。病程遷延，日久及腎，脾腎陽衰。《景岳全書·泄瀉》曰：“所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”脾腎陽虛，更無力行溫煦固攝運化之功，出現五更泄瀉甚至久瀉滑脫，纏綿難愈。

李佩文教授認為治療此類泄瀉應標本同治，側重治標。患者此時脾腎虧虛較重，補益之法難以速效，若任由水谷精微流失則虧虛益重，故治療應更側重于急收滑脫散失之津液，固澀腸道，防止津液和正氣的進一步耗散。李佩文教授確立此病基本治則為斂津澀腸以求速效治標，緩補虧虛而補益固本，治療大法為斂津澀腸、益氣健脾、溫陽補腎，常以性味酸澀功斂津澀腸之品為方中主藥治療此類泄瀉。李佩文教授臨床處方多選七味白術散加肉豆蔻、訶子、石榴皮、五倍子、芡實等澀腸固脫之品。七味白術散長于健脾養胃，益氣生津，且藥性較平和，屬脾虛泄瀉基礎方。肉豆蔻暖脾胃，固大腸，止瀉痢；訶子、石榴皮、五倍子，皆味酸澀性收斂，入大腸經，善澀腸斂津止瀉；芡實味甘澀，入脾經，既健脾除濕又收斂固澀止瀉。七味白術散與諸藥相合則成標本同治、補斂兼顧之良方。患者若因身體本虛或久病體虛導致脾腎陽虛，出現五更瀉，腹瀉晝輕夜重，糞質溏薄或食谷不化，治宜溫腎暖脾，益氣固澀。李佩文教授臨床多遵循“急則治其標”的原則應用赤石脂、禹余糧，以期澀腸止瀉，斂津固脫，合用真人養臟湯以澀腸固脫，溫補脾腎。全方標本兼顧，脾腎同補，可有效減輕患者晨起腹瀉癥狀。

3 驗案舉隅

3.1 自汗盜汗 患者，女，38歲。2020年9月25日就診，主訴：左乳腺癌術后9年余，左腺乳癌復發半年，自汗1個月。患者2011年7月行左乳腺癌保乳根治術，術后病理：浸潤性乳腺癌，pT2N0M0，IA期，三陰性。2011年8月至2012年3月行AC-T方案化療及放療。2020年3月左乳腺癌復發，2020年4月行左乳腺癌改良根治術，2020年5—9月行化療，期間出現白細胞低下。現癥見：自汗盜汗如水洗，時低熱，乏力，眠差，舌質淡紅，苔薄黃少津，脈沉細略數。西醫診斷：左乳腺癌保乳術后，復發性左乳腺癌根治術后，白細胞減少。中醫診斷：自汗盜汗，辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養陰，收斂止汗。擬方牡蠣散合生脈飲加減，處方：煅牡蠣30 g，生黃芪30 g，浮小麥30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子5 g，生地黃10 g，酸棗仁15 g，生甘草5 g。共14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時予止汗散（五味子、五倍子、郁金、冰片按照1∶1∶1∶0.4的質量比例研磨成粉）蜂蜜調合為糊狀，敷于臍中，外敷以無紡藥布，每天換藥1次。

2診：2020年10月10日，服藥14劑及每日外用止汗散后，自汗盜汗癥狀明顯緩解，納可，睡眠佳，后囑患者繼續外用止汗散1周。隨訪1周，患者自汗盜汗之癥未再出現。

按語：患者以自汗盜汗為主癥，氣虛衛外不固，腠理開闔失常，故出現乏力、自汗的臨床表現。患者病程較長，多學科綜合治療傷及患者陰液，陰虛陽亢、虛熱內生、蒸津外泄而出現盜汗、時低熱之癥，陰虛不能納陽，陰陽失交而見失眠，故診斷為自汗盜汗，辨證為氣陰兩虛證，予牡蠣散合生脈飲加減。煅牡蠣咸澀，軟堅散結，斂陰潛陽，固澀止汗；麻黃根、五味子斂陰止汗；黨參、生黃芪益氣實衛；麥冬、浮小麥氣陰雙補；酸棗仁養心安神的同時可收斂止汗；生甘草調和諸藥，輔以止汗散外敷，內外合治，補斂共用，加強療效。

3.2 咳嗽 患者，女，33歲。2020年9月23日就診，主訴：左乳腺癌術后肺轉移1年余，咳嗽3周。患者2017年11月行左乳腫物穿刺術，術后病理:左乳浸潤性癌，HER-2陽性（HR陰性）型。2017年11月行AC-TH方案新輔助化療，療效評價PR（部分緩解），2018年4月行左乳癌改良根治術，術后病理：化療反應4級，淋巴結轉移2/25。2018年4月至2019年1月行赫塞汀靶向治療及放療。2019年4月雙肺多發結節，考慮轉移。2019年4月至2020年6月行拉帕替尼聯合卡培他濱化療。2020年9月胸部病變活檢病理：可見癌浸潤，HER-2陽性（HR陰性）型。2020年9月開始行吡咯替尼聯合卡培他濱化療，患者化療期間癥見：無明顯誘因出現陣發性咳嗽伴咳痰，咳聲短促，痰量少色白質黏，氣短，口干，咽喉燥痛，神疲乏力，時有腰酸，納差，舌紅少苔，脈細數無力。西醫診斷：左乳腺癌根治術后，雙肺轉移，胸壁轉移。中醫診斷：咳嗽，辨證：肺腎虧虛，氣陰兩虛。治法：斂肺止咳，滋補肺腎，益氣養陰。擬方百合固金湯加減，處方：黃芪30 g，黨參15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，五味子20 g，百合15 g，麥冬15 g，烏梅15 g，訶子15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，沙參15 g，山海螺15 g，枇杷葉10 g，桔梗10 g，玄參10 g，川貝母10 g，甘草6 g。共14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月9日，服藥14劑后，氣短、腰酸、納差癥狀緩解，但仍偶有咳嗽，口干，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細。予平肺口服液（中日友好醫院，批號：20200609），10 mL/次，2次/d，早晚口服。

3診：2020年10月28日，平肺口服液服用14 d后，偶有疲勞，其他癥狀改善，暫無其他不適感。

按語：肺為嬌臟，不耐攻伐，手術及多程化療傷肺氣而耗肺陰，終致氣陰兩虛。肺氣虛則宣降無權，肺氣不斂，故患者咳而氣促，乏力氣短；肺陰虛則失于清肅，咳少量白黏痰，口咽干燥。患者病久，脾腎虧虛，故神疲納差，腰酸。百合固金湯有滋養肺腎、止咳化痰之功效，患者病久，陰虛明顯而熱象不甚，故去原方苦寒之生地黃、白芍；黃芪、黨參補益肺脾之氣；沙參、五味子、烏梅生津潤肺；五味子、烏梅、訶子皆性味酸澀，可收斂肺氣，與枇杷葉、木蝴蝶協同發揮斂肺鎮咳，降氣化痰的功效；山海螺、矮地茶既清熱解毒散結，又可使全方補而不滯。全方體現了“散者收之”理論在臨床治療中的靈活應用。2診時患者脾腎虛證明顯緩解，故予平肺口服液鞏固斂肺止咳之藥效。

3.3 尿頻 患者，女，50歲。2021年3月24日就診，主訴：右乳癌術后胸壁轉移2年，尿頻1個月余。患者2016年4月行右乳腺癌改良根治術，術后病理：浸潤性導管癌，Ⅲ級，淋巴結轉移0/3，三陰性。2016年4—9月行AC-T方案化療，未行放療。2019年左側胸壁乳腺癌轉移，2019年5—12月行PCB方案化療及放療。患者癥見：小便頻數，夜間尤甚，每晚8～9次，小便清長，尿檢、腎功能檢查均無異常發現，帶下量多，清稀如水，大便溏薄，小腹空冷隱痛，喜溫喜按，畏寒肢冷，偶有自汗、耳鳴、腰膝酸痛，舌淡紅，苔薄白，脈虛弱，尺部沉細。西醫診斷：右乳腺癌根治術后，胸壁轉移。中醫診斷：尿頻，辨證：腎陽虧虛。治法：溫腎填精，縮尿止帶。擬方五子衍宗丸合金匱腎氣丸加減，處方：瓜蔞皮15 g，貓爪草30 g，煅牡蠣30 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，桑螵蛸15 g，沙苑子15 g，白果15 g，熟地黃15 g，山藥10 g，酒山萸肉15 g，肉桂15 g，附子15 g，烏藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g。共14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者忌飲食生冷。

2診：2021年4月14日，服藥14劑后，患者夜尿減為每晚3～4次，帶下量亦減少，大便溏薄、畏寒、腰膝酸痛、小腹空冷隱痛等癥狀減輕，囑患者原方續服14劑。

3診：2021年5月5日，服藥14劑后，患者夜尿減為每晚1～2次，諸癥減輕，守方調理2個月余，患者夜尿穩定在1～2次。

按語：患者以尿頻、帶下多為主癥，屬膀胱帶脈失約。腎陽虧虛，津液無足夠的陽氣蒸騰氣化，同時固攝膀胱、帶脈失司，故癥見小便頻數清長、帶下如水、大便溏薄諸癥。夜間腎陽益虛，故癥見夜間尿頻明顯。腎陽虛溫煦充養不能，故癥見耳鳴、自汗、腰膝酸痛、小腹空冷隱痛、畏寒肢冷諸癥。舌淡苔薄白，脈虛弱，尺部沉細符合腎陽虧虛證。五子衍宗丸與金匱腎氣丸合用，前者止諸遺泄，益腎填精，后者“壯火之源，以消陰翳”，補腎陽而利水。瓜蔞皮、貓爪草解毒散結；牡蠣、白果固任止帶；桑螵蛸、沙苑子補腎固小便；烏藥溫腎散寒止痛。全方補澀兼施，溫補腎陽與縮尿止帶并重。患者服藥后諸癥逐漸減輕，效如桴鼓。患者處于圍絕經期生理階段，加之既往較長病程損耗正氣，正虛程度較重，需較長療程方可將之填補，故囑患者續服以鞏固補益之效。

3.4 泄瀉 患者，女，53歲。2021年1月20日就診，主訴：右乳腺癌術后多發轉移，泄瀉1個月。患者2006年行右乳腺癌改良根治術，診斷浸潤性導管癌，Luminal B2型，術后行CEF方案化療，未行放療，后口服他莫昔芬治療5年。2010年出現肺轉移，行左肺上葉切除術，術后病理：中低分化腺癌，考慮乳腺癌肺轉移，Luminal B型，HER-2陽性。術后行一線TH方案化療及OFS藥物去勢1年。2018年10月出現肺轉移，行二線TH方案化療及赫賽汀序貫治療1年。2020年3月復查示雙肺、縱隔及雙肺門淋巴結部分增大，右側小腦轉移瘤。2020年3—4月行三線GH方案化療。2020年5月肺結節及右小腦轉移瘤變化不顯著，行吡咯替尼聯合卡培他濱四線治療。2020年9月顱內腫物明顯縮小，療效評價PR。2020年12月右側小腦半球轉移瘤病灶及雙肺部分結節增大。2020年12月開始行吡咯替尼聯合卡培他濱五線治療，治療期間患者癥見：神疲倦怠，乏力，大便稀溏，每日泄瀉水樣便十余次，并伴腹部冷痛，喜溫喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟，納差，面色淡白少華，舌質黯，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：右乳腺癌根治術后，肺轉移性癌切除術后，雙肺轉移，縱隔及雙肺門淋巴結轉移，小腦轉移。中醫診斷：泄瀉，辨證：脾腎陽虛。治法：溫補脾腎，固澀止瀉。擬方真人養臟湯合七味白術散加減。處方：赤石脂20 g，禹余糧20 g，肉豆蔻20 g，黃芪20 g，黨參20 g，山藥20 g，肉桂15 g，當歸15 g，白芍15 g，訶子15 g，罌粟殼15 g，藿香葉15 g，葛根15 g，白術10 g，木香6 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2020年2月17日，服藥14劑后，患者精神好轉，腹瀉減少至每日2～3次，夜寐較前好轉，仍納差，腹脹隱痛，舌黯，苔薄白，脈沉澀。原方基礎上加丹參15 g，川芎15 g，紅花15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年3月10日，服藥14劑后，患者諸癥明顯減輕，初診原方繼續口服1個月鞏固治療，后長期隨診，隨證加減，病情穩定。

按語：患者病情不斷進展，又經歷多線化療，脾腎本虛。此次化療藥物藥力峻猛，更傷脾腎。脾陽虛則中氣下陷，腎陽虛則關門不固，故見便溏久瀉；脾虛運化不及，則食少神疲、面白少華、舌黯、苔薄白、脈沉細；脾腎陽虛，虛寒內生，寒邪凝滯，故腹痛喜溫喜按；陽虛失于溫煦，則形寒肢冷，以上皆為脾腎虛寒之象。七味白術散將甘溫益脾之品與醒脾助運之品合用，健脾止瀉效佳；真人養臟湯澀腸固脫，溫補脾腎，收澀止瀉之藥較多，標本兼治，重在治標。前者以補虛治本為主，后者以收斂治標為主。為求速效止瀉，赤石脂、禹余糧用量較重。腸道得以固澀，脾胃得以正常運化，腎陽得以溫煦，而泄瀉自愈。2診時，患者內有瘀血，故納差腹脹，為虛中夾實，但仍以虛為主，故原方基礎上加用丹參、川芎、紅花以活血化瘀。患者病情嚴重，身體虛弱，故囑原方續服鞏固療效。

4 小結

乳腺癌患者常見自汗盜汗、咳嗽不止、泄瀉滑脫、尿頻尿失禁、帶下不盡等并發癥。李佩文教授在臨床辨證施治此類“脫散”癥狀時基于“散者收之”理論隨證化裁，應用收斂止汗、斂肺止咳、固精縮尿止帶、澀腸止瀉等方法治療，或在應用收斂法以節其流的基礎上配合補益法培補元氣以充其源，補斂共用，或配合疏利、降逆、化瘀等治法，療效滿意。