瀉黃散加減治療肥胖兒童胰島素抵抗*

閆文月，劉艷紅，于身存，張桂菊

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011；3.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250000）

《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》[1]顯示，我國城鄉居民超重肥胖率持續上升，6～17歲、6歲以下兒童青少年超重肥胖率分別高達19.0%、10.4%。《中國兒童肥胖報告》[2]指出，兒童期肥胖不僅對生長發育造成嚴重影響，而且是導致高血壓、高血脂、高胰島素血癥、哮喘、性發育異常（多囊卵巢、性早熟、小陰莖等）等各種慢性疾病的高危因素。研究[3]表明，肥胖兒童易發生胰島素抵抗，南京醫科大學附屬兒童醫院調查發現肥胖兒童胰島素抵抗檢出率（55.71%）明顯高于正常兒童（10.38%）。胰島素抵抗是指胰島素促進葡萄糖攝取及利用率下降，機體代償性的分泌過多胰島素，產生高胰島素血癥，以維持血糖穩定的一種病癥[4]。胰島素抵抗會導致血脂、血糖、血壓的紊亂，與2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征、多囊卵巢綜合征、全身血管病變等疾病存在相關性[5-9]。

成人治療胰島素抵抗臨床常用藥物種類較多，兒童口服用藥受限，《二甲雙胍臨床應用專家共識（2018年版）》[10]不推薦10歲以下兒童應用二甲雙胍，目前針對10歲以下胰島素抵抗患兒的治療存在空白。中醫藥治療成人胰島素抵抗研究頗多，主要防控途徑有抑制胰島功能下降、調控轉錄組學表達、調控代謝組學表達、調節腸道菌群等[11]。目前對于肥胖兒童胰島素抵抗的中醫藥相關研究較少，故探索安全有效的治療方案，制定規范防治策略，是當今兒科臨床工作者的重要任務。筆者團隊通過梳理肥胖兒童胰島素抵抗的病因病機，結合兒童生理病理特點，認為脾虛胃熱濕阻為該病的病機關鍵。兒科經典名方瀉黃散清脾胃郁火之效專，適當加減更加契合病機，且原文明確指出瀉黃散主治“口渴、多飲、困睡”等癥狀，與胰島素抵抗相關癥狀高度相似。本文對瀉黃散治療肥胖兒童胰島素抵抗做一探討，以期對臨床具體應用及后期試驗研究有所裨益。

1 肥胖兒童胰島素抵抗病因病機分析

1.1 中醫學對胰島素抵抗的認識 傳統中醫學認為糖尿病屬于“消渴病”范疇，具有“三多一少”（多食、多飲、多尿、消瘦）癥狀。隨著現代人飲食運動習慣的改變、醫學技術的進步及干預時間的提前，近年來大部分糖尿病患者并沒有典型“三多一少”癥狀，肥胖型糖尿病在現代糖尿病發病中占多數（約為70%）[12]，故糖尿病不能簡單地等同于消渴。《素問·奇病論篇》對于消渴病的病因病機、發生發展有此論述：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”故有學者[13]據此提出糖尿病前期作為進展至消渴前的重要階段，應歸屬“脾癉”范疇。由此可見，消渴只是糖尿病的一個階段，并不能貫穿始終。

現代中醫學對胰島素抵抗亦有探討。仝小林[14-15]認為：糖尿病的發展過程前后經歷郁、熱、虛、損4個階段；由于長期食積、情志不調，早期機體表現為郁滯狀態，臨床表現為向心性或腹型肥胖、脘腹脹滿等。日久化熱，波及臟腑，則見臟腑熱象。對2 500余例肥胖2型糖尿病患者的中醫證型特征進行研究，發現中滿內熱者所占比率最大（74.3%），并且病程呈現由實轉虛的漸進過程，在初期多為實證或虛實夾雜，日久或年高者則多為虛證或虛實夾雜證[16]。2017年中醫藥循證臨床實踐指南[17]在既往糖尿病前期的診療指南和專家共識的基礎上，將糖尿病前期分為濕熱蘊脾、肝郁氣滯、脾虛濕盛、氣陰兩虛4個證型。以上均是針對成人糖尿病前期的研究，目前對于兒童肥胖及胰島素抵抗的證型分布規律和辨證論治報道較少。

1.2 肥胖兒童胰島素抵抗病因病機探究 現代飲食結構改變，長期高糖高脂飲食，肥甘厚味傷脾，脾主運化功能失常，痰濁膏脂內生，內蘊化熱，致脾胃積熱。小兒“脾常不足”，故多見胃強脾弱，消谷善饑。加之現代兒童學業繁重，課外輔導、藝術拓展較多，升學就業壓力大，容易肝郁不舒。同時大量的補習輔導嚴重限制了兒童的課外生活，久坐少動，運動量明顯不足，束縛了兒童活潑愛動的天性，所愿不遂，致心肝郁熱，加重脾胃郁熱。通過前期研究[18-20]發現，單純性肥胖兒童、肥胖并發高血壓兒童以胃熱濕阻證型最多，其次為脾虛濕盛證、肝郁氣滯證，脾腎兩虛證所占比例相對較少。可見兒童肥胖及肥胖相關并發癥與成人病因病機有相似性，又有所不同，不可簡單將其看為成人的“縮影”。

首先，脾虛胃熱濕阻是基本病機。肥胖兒童多有過食肥甘或飲食不節病史，小兒脾常不足，過食傷胃，胃氣受損，失于和降，造成食郁中焦。《臨證指南醫案》認為，“脾癉癥，經言因數食甘肥所致。蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘內熱中滿之患”，又指出“癉即熱之謂也”。食郁阻滯氣機，樞機不利，郁熱內生，此時脾虛不著，故多能食而肚腹脹大。《丹溪心法》云：“脾土之陰受傷，轉運之官失職，清濁相亂，隧道壅塞，郁而不行，氣留血澀，濕氣內停，遂成脹滿。”《證治匯補》對此有所解釋：“由七情內傷……飲食失節……脾土之陰受傷，轉運之官失職。胃雖納谷，脾不運化，故陽自升而陰自降，乃成天地不交之否。清濁相混，隧道壅塞，郁而不行，氣留血澀，濕氣內停，遂成脹滿。”

其次，心肝有余，郁熱傷陰是兒童發病的特點所在。兒童處在生長發育的過程中，心肝常有余。肝屬木，主疏泄，心屬火，主神志，木火相生，相輔相成。丁甘仁認為，“心為君主之官，肝為將軍之官……肝之陰既傷，心肝之陽上亢”，指出消渴為五志過極、情志失調而致心肝陽亢陰傷，消渴病機當心肝并提。正如《臨證指南醫案》云：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”脾主運化，肝主疏泄，土壅木易郁，周學海在《讀醫隨筆》指出：“肝者，貫陰陽……握氣機升降之樞”。肝脾氣郁，氣機升降受阻，水谷精微輸布失常，則易生濕生痰。郁久亦化熱，火熱怫郁，肆虐中焦，夾食夾火，加劇病情發展。現代生活中，兒童各種考試升學等學業壓力大，運動量嚴重不足，導致精神與心理問題增多，心煩懊惱，情志不舒，日久郁而生熱，熱極則傷陰。

因此，肥胖兒童胰島素抵抗病位在脾胃，與心肝密切相關，病機關鍵為脾虛胃熱濕阻，兼心肝郁熱。以健脾疏肝，清熱化濁為主要治法，在臨床治療上應溯本求源，切中病機，審慎用藥，早期干預扭轉胰島素抵抗狀態。

2 瀉黃散加減的立方依據

根據肥胖兒童胰島素抵抗病因病機，結合小兒生理病理特點，選取經典名方瀉黃散加減，即在原方基礎上去石膏，加陳皮與小劑量黃連。瀉黃散，又名瀉脾散，出自北宋錢乙所著《小兒藥證直訣》。錢乙平生精研兒科，《四庫全書》譽其“幼科冠絕一代”，后世有“兒科鼻祖”之稱，《小兒藥證直訣》為錢乙的代表性論著，熊宗立稱之為“活幼之筌諦，全嬰之軌范”[21]。錢乙在《諸方》篇謂瀉黃散治“脾熱弄舌”，針對“脾主困，實則困睡，身熱飲水”，在《目內證》篇又提出“黃者，脾熱，瀉黃散主之”[22]。《醫方考》認為：“唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也。苦能瀉火，故用山梔；寒能勝熱，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能緩脾，故用甘草；用防風者，取其發越脾氣而升散其伏火也。”故瀉黃散可用來治療“脾家伏火，唇口干燥”[23]。《醫方集解》謂：“此足太陰陽明藥也。山梔清心肺之火，使屈曲下行，從小便出。藿香理脾肺之氣，去上焦壅熱，辟惡調中。石膏大寒瀉熱，兼能解肌。甘草甘平和中，又能瀉火。重用防風者，取其升陽，能發脾中伏火，又能于土中瀉木也。”[24]原文記載全方由“藿香葉七錢、山梔子仁一錢、石膏五錢、甘草三兩、防風四兩”組成。方中防風用量最大，《神農本草經》將防風列為上品，有“久服輕身”；甘草用量次之，甘草“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力……久服，輕身。生川谷”；石膏“主口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼……生山谷”。全方中防風、石膏、甘草味甘補脾助運化，使水谷正常化為精微。《素問·奇病論篇》提出脾癉宜“治之以苦，除陳氣也”，方中藿香苦溫燥濕健脾，佐以山梔子仁，同石膏清瀉脾胃之熱，與藿香醒脾燥濕。全方甘苦同用，升降相合，恢復中焦的樞紐作用[25]。

對歷代相關文獻進行研究，與瀉黃散方名與藥物組成相同的處方即有44個，但對于瀉黃散的藥物劑量醫家看法不一，如在防風是否為全方最大劑量的問題上爭論頗多。藥量為中醫“不傳之秘”，藥量不同，方劑效果亦不同，應在辨病辨證基礎上結合臨床實際靈活化裁選用[26]。本文在原方基礎上去“辛，甘，大寒”之石膏，加小劑量黃連、陳皮。黃連善清脾胃濕熱，《本草新編》認為黃連“可升可降”，亦可入心肝二經，清心肝之火，并謂之“解暑熱、濕熱、郁熱，實有專攻”。陳皮《本草經解》謂之“主胸中瘕熱逆氣，利水谷”，燥濕化痰兼有健脾之效，補虛瀉實。故加減后的瀉黃散更加符合肥胖兒童體質，契合疾病的病機。

近年來，學者也不斷從現代藥理學方面探尋中藥治療的作用機制。研究[27-31]表明，黃連的主要成分黃連素可以修復受損的胰腺組織，保護胰島細胞，增加胰島素分泌，抑制小鼠胰島細胞凋亡，還可降低機體血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，上調抗炎癥因子的表達，增加胰島素敏感性，增加機體組織對葡萄糖的攝取。梔子常用于治療自身免疫性疾病、糖尿病和肝臟損傷等，化學成分主要以梔子苷為主[32]，梔子苷可減少糖尿病的病理性血管生成，即通過抑制人臍靜脈內皮細胞的黏附及黏附分子基因的表達而實現[33]。研究[34]發現京尼平苷是梔子利膽的有效成分，可顯著增加大鼠膽汁流量，降低膽汁內膽固醇含量，它能改變膽汁成分，可阻止膽固醇結石的形成。陳皮首載于《神農本草經》，具有“利水谷，久服去臭下氣”之效，近年研究[35-36]認為其黃酮類和揮發油類物質具有抗肥胖作用。藿香中的多種化學成分具有調節胃腸道功能、鎮痛抗炎和調節免疫等多種藥理活性[37-38]。防風主要成分具有解熱鎮痛、抗炎抗菌、調節機體免疫功能等藥理作用，以防風為主要成分的防風通圣丸可以增強機體免疫力，提高患者生活質量[39]。目前國內外對瀉黃散治療肥胖兒童胰島素抵抗的報道寥寥，但阮燕君[40]運用加味瀉黃散配合推拿治療小兒積滯，該方案可以清熱消積導滯，明顯改善小兒身熱汗出、腹脹等情況。劉國富[41]運用加味瀉黃散治療心脾積熱型復發性口腔潰瘍患兒，明顯改善潰瘍癥狀之余，也對改善口干口苦、大便、舌象等全身狀況指標作用明顯[41]。以上結果說明瀉黃散對機體的作用在于整體調節。

綜上所述，《小兒藥證直訣》原文明確指出瀉黃散主治口渴、多飲、困睡，而這些癥狀與胰島素抵抗相關癥狀高度相似。該方配伍精妙，用藥精當，為兒科常用清脾胃郁熱代表方劑，切中胰島素抵抗初期之病機。古方新用，為瀉黃散治療肥胖兒童相關胰島素抵抗提供了可能。

3 驗案

3.1 驗案1 患兒，男，12歲，初診：2021年2月7日。主訴：發現體重增長過快2年。2年前家長發現患兒體重增長較前明顯加快，近8個月體重增長約6.5 kg，身高增長5.5 cm，腹部隆起，平素食量大，喜食肉類，綠色蔬菜進食少，米飯1頓可食300～400 g，喝碳酸飲料。平素課業壓力大，運動量一般，每天少于0.5 h。未訴頭暈、黑朦、眩暈，無多飲、多尿，無乏力、胸悶、憋氣等伴隨癥狀。精神反應好，納可眠安，二便調。舌體胖大有齒痕，苔黃膩，脈滑數。人體成分分析：身高155.6 cm，體重69.9 kg，BMI 38 kg/m2，骨骼肌22.2 kg，體脂百分比41.5%；腹部彩超：輕度脂肪肝；心臟彩超：左房增大，左室壁增厚；空腹血糖5.35 mmol/L，空腹胰島素48.37 μU/mL↑，C肽4.22 ng/mL；糖化血紅蛋白5.2%；口服糖耐量試驗示患兒空腹血糖及餐后2 h血糖均正常，胰島素高峰在30～60 min，無高峰延遲。空腹及服糖后胰島素分泌高于正常水平，支持高胰島素血癥診斷。予瀉黃散加減，處方：藿香24 g，焦梔子6 g，陳皮24 g，防風12 g，黃連6 g，甘草6 g。制水丸，服用3個月。并予飲食及運動指導：予減肥餐，目前限熱卡1 400 kcal/d，低嘌呤飲食；每日運動不少于1 h，以有氧運動為主，每月減重2～2.5 kg。

2021年6月6日復查。人體成分分析：身高158.9 cm，體重69.1 kg，骨骼肌23.4 kg，體脂百分比38%。糖化血紅蛋白5.5%，空腹血糖5.29 mmol/L，空腹胰島素8.48 μU/mL。

3.2 驗案2 患兒，女，13歲，初診：2020年12月20日。主訴：自幼較同齡人肥胖，近1年余體重增加明顯。通過問診及查體，患兒自幼形體肥胖，嗜食油炸、辛辣、甜食類食物，主食量可，脘腹脹滿，懶于運動，口中黏膩不爽，偶有頭暈，皮膚多毛，頸部可見黑棘皮。大便先干后稀，一日一行。舌紅，苔黃略膩，脈滑數。查人體成分分析示：身高169.7cm，體重75.1kg，BMI26.1kg/m2，體脂率26.7%；糖化血紅蛋白5.5%。空腹血糖5.35 mmol/L；空腹胰島素80.8 μU/mL↑；生化：尿酸457 μmol/mL↑，高密度脂蛋白0.96 mmol/L↓，低密度脂蛋白4.12 mmol/L↑；糖耐量試驗示糖耐量受損。予瀉黃散加減，藿香24 g，焦梔子6 g，陳皮12 g，防風12 g，黃連6 g，茯苓12 g，荷葉12 g，甘草6 g。制水丸，服用3個月。定期宣講過食油炸等食物可致脾失健運和中醫健康膳食管理，配合運動鍛煉，家長及患兒配合積極。

2020年3月14日復查人體成分分析示：身高170.1 cm，體重67.1 kg，BMI 23 kg/m2，體脂率21.4%。糖化血紅蛋白5.3%，空腹血糖4.74 mmol/L，空腹胰島素33.36 μU/mL↑，生化示高低密度脂蛋白大致正常。患兒雖仍形體肥胖、脘腹脹滿等，但飲食結構得到改善，運動量增加，體倦乏力及口中黏膩癥狀得到改善。

3.3 按語 兒童脾常不足，飲食喂養不當，水濕內停，釀生痰濁，加之患兒素體脾氣虧虛，水飲運化失常，聚濕成痰，則見形體肥胖。當今兒童課業壓力大，多食少動，氣機郁滯，郁而化熱。舌苔、脈象俱為佐證。驗案1患兒治療方選瀉黃散加減。方中藿香芳香化濁和中，防風疏散脾胃伏火為君；焦梔子清熱瀉火，黃連燥脾胃濕為臣；陳皮理氣健脾為佐；甘草和中為使。考慮到患兒服藥療程較長，需要家長及患兒的長期堅持與配合，故中藥劑型選為水丸，便于服用。除服用中藥外，對患兒及家長進行定期運動、飲食健康宣教，提高病患的健康意識。干預3個月余隨訪示患兒身高穩步增長，體重在保持不增的同時略有下降，體脂百分比降低，骨骼肌含量上升，胰島素水平降至正常。囑患兒繼續規律飲食、運動，定期門診隨診。驗案2患兒自幼肥胖，加之飲食不節，喜食油炸、辛辣等助火傷陰，加之周身乏力、口中黏膩等脾虛痰濕癥狀明顯，故酌情加茯苓、荷葉等藥食同源之品助脾化濕，升陽化濁。

4 小結

中醫藥是中華民族數千年的瑰寶，歷久彌新，因此從“中醫藥寶庫”中尋找切實可行的藥物治療兒童肥胖勢在必行。瀉黃散為錢乙清小兒脾胃郁火代表方劑，近代醫家臨證時逐步擴大瀉黃散主治病證范圍，運用該方治療小兒唇炎、口腔潰瘍、厭食、便秘、過敏性紫癜等多種疾病。對瀉黃散的古代文獻進行研究，發現其主治病癥均為“脾熱”相關癥狀，明確記載瀉黃散所主治病證出現次數較多的為脾熱、口瘡口臭、弄舌、唇口干燥等，基本上遵循《小兒藥證直訣》原文記載。筆者從病因病機分析了瀉黃散適當加減契合肥胖兒童胰島素抵抗的病機，臨床可進一步推廣驗證。值得注意的是，兒童肥胖應防重于治，臨床應綜合運用中醫辨證論治及“治未病”理念，結合中醫多途徑治療的優勢，科學地防治兒童肥胖。接下來需以中醫理論為指導，展開基礎與臨床研究對臨床療效、作用靶點及藥理機制進行探討，進而為瀉黃散的廣泛使用提供依據。