五音療法在社區(qū)老年糖尿病合并抑郁患者中的應(yīng)用價(jià)值探討*

彭思涵，謝菊，張翕宇，富曉旭，梁小利，王紅艷，謝春光

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610075

2 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院 四川成都 610100

在生活方式改變及老齡化加速的影響下，全球糖尿病患病率急劇上升，而中國糖尿病患病率增加更快[1-2]，2015年中國糖尿病患病人數(shù)為1.096億，居全球首位[3]。抑郁狀態(tài)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，約30%的糖尿病患者合并抑郁癥狀，而中重度抑郁占10%，其中老年糖尿病患者抑郁狀態(tài)發(fā)病率更高。

隨著我國老齡化問題的加劇，社會(huì)對老人身心健康的關(guān)注度不斷提高。糖尿病合并抑郁狀態(tài)作為老年常見病、多發(fā)病，逐漸受到重視，其所產(chǎn)生的負(fù)性情緒對老人血糖水平、胰島功能、依從性、生活質(zhì)量等治療效果及病情轉(zhuǎn)歸方面均有不利影響，且目前無專藥治療。糖尿病合并抑郁具有“形神俱病”的發(fā)病特點(diǎn)，治宜“形神共養(yǎng)”，故應(yīng)在調(diào)形的基礎(chǔ)上加以養(yǎng)神，即在糖尿病治療的基礎(chǔ)上介入五音療法，形成規(guī)范有效、簡單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的調(diào)護(hù)方案，利于家庭和社區(qū)開展、推廣。

糖尿病合并抑郁狀態(tài)現(xiàn)狀

糖尿病合并抑郁狀態(tài)為老年常見病、多發(fā)病，且糖尿病和抑郁狀態(tài)存在雙向關(guān)系，二者并存嚴(yán)重影響治療效果及病情轉(zhuǎn)歸，降低老年生活質(zhì)量。日本一項(xiàng)研究對4000余名65歲以上老年糖尿病患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約30.6%老人存在抑郁癥狀，且抑郁程度越高的老年患者其神經(jīng)障礙所導(dǎo)致的并發(fā)癥及住院次數(shù)也隨之增加，給家庭、社會(huì)乃至國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外研究表明，糖尿病和抑郁狀態(tài)存在雙向關(guān)系，糖尿病患者合并抑郁的患病率是非糖尿病患者的2倍[4]，同時(shí)抑郁患者的臨床表現(xiàn)使其患糖尿病的幾率也明顯增高。糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者因受到兩種疾病的雙重影響，其發(fā)生心血管疾病、癡呆、死亡及自殺的風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于單純的糖尿病或抑郁患者。

老年糖尿病患者作為糖尿病人群中的特殊群體，常有擔(dān)憂、悲觀、焦慮、恐懼、依賴、孤獨(dú)、內(nèi)疚、厭世、抗拒等心理，對患者老年生活質(zhì)量影響極大。造成老年糖尿病患者出現(xiàn)抑郁的原因主要有長期生活方式的改變、擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥以及由此帶來的經(jīng)濟(jì)壓力等，抑郁情緒和消極態(tài)度的程度越高，血糖控制不佳越顯著。已有研究表明，負(fù)性情緒使糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)，可引起一系列升糖激素升高[5]，并激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)有關(guān)內(nèi)分泌激素的釋放，進(jìn)而加重胰島素抵抗[6]，對血糖控制極為不利。同時(shí)還會(huì)影響患者認(rèn)知評價(jià)系統(tǒng)，造成認(rèn)知偏差及消極應(yīng)對方式，降低患者治療依從性，直接影響治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸[7]。因此對老年糖尿病患者在使用常規(guī)藥物控制血糖、治療軀體癥狀的同時(shí)應(yīng)介入有效的干預(yù)措施緩解抑郁狀態(tài)，也是提升老年糖尿病患者生活品質(zhì)的重要途徑。

糖尿病合并抑郁狀態(tài)治療目標(biāo)

糖尿病合并抑郁狀態(tài)的治療目標(biāo)應(yīng)聚焦于血糖的有效改善及抑郁狀態(tài)的緩解，目前聯(lián)合降糖藥及抗抑郁藥治療效果欠佳，亟待新的干預(yù)方法。糖尿病合并抑郁狀態(tài)的治療目標(biāo)應(yīng)雙管齊下，同時(shí)聚焦于血糖的有效改善及抑郁狀態(tài)的緩解。在抗抑郁藥的選擇上，需特別注意其對糖代謝的影響[8]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為目前一線的抗抑郁類藥物，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等。該類藥物在抗抑郁、抗焦慮的同時(shí)還可改善血糖水平，從而成為糖尿病患者的首選抗抑郁藥。但此類藥物有著抗抑郁譜窄、不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，且治療費(fèi)用高昂[9]。

國外多項(xiàng)研究表明，對于糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者緩解負(fù)性情緒而言，心理治療和抗抑郁藥物都是中度有效的，而認(rèn)知行為療法對血糖控制有著更有益的作用[10]。且與常規(guī)治療相比，心理干預(yù)在治療結(jié)束時(shí)和治療后1～6個(gè)月對抑郁嚴(yán)重程度和緩解率有中度的有益作用[11]。還有證據(jù)顯示，無論是單用或聯(lián)用運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為療法，均可顯著緩解2型糖尿病患者的抑郁癥狀。

糖尿病作為持續(xù)性的心理應(yīng)激因素，是患者的慢性壓力源，極易引發(fā)患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒；負(fù)性情緒又通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互作用影響糖代謝，加重糖尿病病情，形成惡性循環(huán)。目前國外關(guān)于老年糖尿病心理干預(yù)的相關(guān)研究已充分證明采用松弛療法、支持療法、認(rèn)知行為療法等干預(yù)對糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者有顯著積極作用。但上述方法均采用一對一的認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)范圍有限，無法使大多數(shù)患者受益，不便于社區(qū)推廣。因此在糖尿病合并抑郁的治療中，需尋找簡單易行、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的干預(yù)方法，利于家庭和社區(qū)普遍開展與推廣，例如五音療法。

中醫(yī)學(xué)在長期的實(shí)踐中積累和形成了多種簡單易行、經(jīng)濟(jì)有效、易于接受的非藥物調(diào)護(hù)方法，如針灸、推拿、五音療法、八段錦、太極拳等，強(qiáng)調(diào)“形神共養(yǎng)、身心同治”，應(yīng)在治療糖尿病合并抑郁方面發(fā)揮其特色和優(yōu)勢。目前中醫(yī)學(xué)在探索糖尿病合并抑郁的干預(yù)方法主要集中在中藥、針炙、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)等方面，運(yùn)用五音療法進(jìn)行干預(yù)的臨床試驗(yàn)及相關(guān)報(bào)道較少，故有必要通過結(jié)合五音療法的中醫(yī)形神共養(yǎng)調(diào)護(hù)研究，為臨床應(yīng)用推廣五音療法提供依據(jù)，為糖尿病合并抑郁提供新的干預(yù)思路及方法。

中醫(yī)五音療法理論基礎(chǔ)

中醫(yī)五音療法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以形神共養(yǎng)為核心思想，以因人、因時(shí)及因證施樂為治療原則，運(yùn)用“角、徵、宮、商、羽”五種音調(diào)的音樂來預(yù)防和治療疾病的一種干預(yù)方法。早在我國先秦時(shí)期文獻(xiàn)《白虎通·禮樂》中就有記載“調(diào)和五聲，以養(yǎng)萬物”的論述，五音療法在春秋戰(zhàn)國時(shí)期形成體系，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次引入醫(yī)療領(lǐng)域[12]。元代名醫(yī)朱震亨指出：“樂者，亦為藥也”，《類經(jīng)附翼·律原》也提出“音樂可以通天地而合神明”的觀點(diǎn)，正如《理瀹駢文》所云：“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣”[13]。

五音療法強(qiáng)調(diào)形體與精神的統(tǒng)一，注重“形神共養(yǎng)”“身心雙修”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五音一方面可以讓樂曲與臟腑產(chǎn)生共鳴，達(dá)到動(dòng)蕩血脈、影響五臟氣血陰陽的作用；另一方面可以感染、調(diào)節(jié)情緒，進(jìn)而起到調(diào)暢精神的作用。如《史記·樂書》所云：“動(dòng)蕩血脈、通流精神而和正心也”[14]，是五音療法形神共養(yǎng)的核心思想體現(xiàn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)五音療法對人體的影響也主要有物理作用和心理效應(yīng)兩大方面，物理作用上，音樂是一種具有一定規(guī)律的聲波振動(dòng)，傳入機(jī)體后可與臟腑經(jīng)絡(luò)的相應(yīng)振動(dòng)產(chǎn)生有益的共振，促進(jìn)氣血運(yùn)行、臟腑調(diào)和，這是“形”的調(diào)理；心理效應(yīng)上，音樂通過刺激人體大腦特定區(qū)域，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使情緒得到改善[15]，這是“神”的調(diào)護(hù)。現(xiàn)代研究與五音療法形神共養(yǎng)思想不謀而合。

五音療法既有理論體系、又有實(shí)踐方法，在治療和預(yù)防疾病方面有著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單純音樂療法無法比擬的優(yōu)勢和前景。故基于“形神共養(yǎng)”理論將五音療法介入老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的調(diào)護(hù)治療中，體現(xiàn)其更為豐富的應(yīng)用價(jià)值[16]。

中醫(yī)學(xué)防治老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)

中醫(yī)學(xué)對老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)（消渴郁證）的病因病機(jī)有著較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為肝氣郁結(jié)、腎陰虧虛為其基本病機(jī)，以疏肝解郁、滋補(bǔ)腎陰為治療原則。

老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)屬于“消渴郁證”范疇。消渴病病機(jī)為腎陰虧虛，先天稟賦不足。消渴日久，母病及子，腎病及肝，腎陰虧虛于下，陰不制陽，水不涵木，肝陽偏亢于上，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，發(fā)為消渴郁證；肝腎同源，腎陰不足易致肝陰虧虛，肝體陰而用陽，肝體不足則肝用失調(diào)，疏泄失司，氣機(jī)不暢，亦致消渴郁證[17]。且因消渴陰虛內(nèi)熱，煎熬津液，津虧液少，血液黏稠或因陰虛日久，陰損及陽，陽氣不足，鼓動(dòng)無力而內(nèi)生瘀血，瘀血阻絡(luò)，可導(dǎo)致或加重氣機(jī)郁滯，加之消渴患者多情志抑郁，故消渴郁證為消渴病常見并發(fā)癥之一，肝氣郁結(jié)、腎陰虧虛為其基本病機(jī)。目前針對老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)的臨床治療亦多從疏肝解郁、滋補(bǔ)腎陰的角度進(jìn)行辨證施治。

角調(diào)式音樂具有舒展悠揚(yáng)、生機(jī)蓬勃的特點(diǎn)，正如《神相全編·正聲歌》所云：“木聲多遠(yuǎn)實(shí)，鳴亮其喉間”，代表樂曲如《姑蘇行》《春風(fēng)得意》《江南好》《莊周夢蝶》《鷓鴣飛》《胡笳十八拍》等。角調(diào)，為春音，五行屬木，五志主怒，與人體肝膽相通。根據(jù)子午流注理論，認(rèn)為丑時(shí)（1～3點(diǎn)）足厥陰肝經(jīng)最旺，子時(shí)（23～1點(diǎn)）足少陽膽經(jīng)最旺，故睡前聆聽角調(diào)式音樂可達(dá)到最佳效果[18]。羽調(diào)式音樂具有清幽澄明、清澈柔潤的特點(diǎn)，正如《神相全編·正聲歌》所云：“水聲無散亂，清凈成群倫”，代表樂曲如《昭君怨》《二泉映月》《平沙落雁》《塞上曲》《梁山伯與祝英臺(tái)》《小夜曲》等。羽調(diào)，為冬音，五行屬水，五志主恐，與人體腎和膀胱相通。運(yùn)用“角動(dòng)肝、羽動(dòng)腎”原理，讓消渴郁證老年患者在睡前聆聽角調(diào)式聯(lián)合羽調(diào)式音樂，可達(dá)到疏肝解郁、滋補(bǔ)腎陰的最佳功效。

五音療法在社區(qū)老年糖尿病合并抑郁患者中的市場需求探討

在我國老齡化問題日益突出的形勢下，五音療法在社區(qū)老年糖尿病合并抑郁患者中有廣闊的市場潛力和市場需求，將產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)效益和良好的社會(huì)效益。

1 應(yīng)用前景

有利于提高糖尿病合并抑郁狀態(tài)老人生活質(zhì)量，提升養(yǎng)老品質(zhì)，同時(shí)也是建立養(yǎng)老服務(wù)體系，培育壯大老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的具體體現(xiàn)，社會(huì)效益重大。著眼于糖尿病合并抑郁狀態(tài)的老年人群，結(jié)合五音療法制定針對性、操作性強(qiáng)的中醫(yī)形神共養(yǎng)調(diào)護(hù)方案，達(dá)到改善老人健康狀況、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的目的，提升患者養(yǎng)老品質(zhì)。并且該調(diào)護(hù)方案易于開展及推廣，可應(yīng)用于社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的老年糖尿病合并抑郁患者中，進(jìn)而提升相關(guān)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)品質(zhì)。這是建立養(yǎng)老服務(wù)體系，培育壯大老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的具體體現(xiàn)，具有重大的社會(huì)效益[19]。

2 經(jīng)濟(jì)效益

通過減少糖尿病合并抑郁狀態(tài)老人相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提升老人健康狀況以降低社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；并通過拓展照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，增加就業(yè)崗位產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益。通過中醫(yī)形神共養(yǎng)調(diào)護(hù)方案，可減少糖尿病合并抑郁狀態(tài)老人相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提升老人健康狀況，減少住院次數(shù)，減輕家庭、社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)效益。并且通過該方案的不斷應(yīng)用推廣，可拓展社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)院照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，增加就業(yè)崗位，緩解國內(nèi)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，產(chǎn)生間接經(jīng)濟(jì)效益。

小 結(jié)

本探討基于中醫(yī)學(xué)“形神共養(yǎng)”理論，發(fā)揮五音療法的臨床應(yīng)用價(jià)值，構(gòu)建具有可行性、實(shí)用性以及科學(xué)性的社區(qū)老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者調(diào)護(hù)方案，為臨床應(yīng)用推廣五音療法提供依據(jù)，為老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)提供新的干預(yù)思路及安全有效、簡單易行、經(jīng)濟(jì)綠色、利于推廣的干預(yù)方法，進(jìn)一步改善糖尿病合并抑郁老人生活質(zhì)量，提升養(yǎng)老品質(zhì)，促進(jìn)健康老齡化。