中西醫結合管理高血壓模式的思考*

龐建中，楊繼，陳善夫，徐強，趙英強

1 天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津 300150

2 天津中醫藥大學 天津 301617

隨著生活方式和飲食結構的變化，我國的高血壓患病率持續上升。根據我國衛生和計劃生育委員會2016年發布的數據，我國的高血壓患病率為25.2%，每年因高血壓而患病的人數高達200萬，人群患病率為27.9%。 根據世界衛生組織（WHO）統計，高血壓治療的費用占疾病總負擔的7%[1]。2013年，我國的醫療總支出為31，869億元人民幣，其中高血壓占總支出的6.61%[2]。目前，我國高血壓患者的分布呈現出較大的年齡跨度，18～44歲人群高血壓患病率為4.0%～15.0% ，35～74歲人口的患病率約為27.2%[3]。同時，對高血壓人群進行分析發現，人們對高血壓缺乏系統關注和認知，2015 年調查顯示，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%；高血壓發病率在我國呈現年輕化趨勢，其發病率和死亡率繼續上升[5]。鑒于此，對高血壓患者進行系統性的健康管理有極為重要的意義[6]。

目前對高血壓管理模式沒有統一標準。各種文獻和臨床研究將高血壓分為慢性疾病治療模式，并采用慢性疾病管理模式對高血壓進行管理。然而，現有的管理模式并未納入高血壓病的中醫藥治療和管理。針對目前中西醫慢性病管理不全的現狀，本文將詳細闡述高血壓中西醫管理的理論及管理實踐，以及展望未來高血壓中西醫協同管理。

中醫“治未病”理念，應引入高血壓管理

世界衛生組織將高血壓歸因于與不健康生活方式有關的慢性系統疾病，認為可以通過改變生活方式來控制血壓。傳統的高血壓管理模式已經不能適應當前的疾病管理理念，探索一種新型的高血壓患者綜合健康管理服務體系，提高高血壓管理服務的智能化、可及性和系統性，使群體個體能夠享受到高質量、主動、全過程的高血壓管理和控制服務，這是需要實現的目標和責任。

治療管理高血壓可以借鑒中醫學“治未病”理論體系?！爸挝床　笔滓娪谟凇吨芤住?，于《黃帝內經》形成體系，后被歷代醫家發展、充實并日臻完善[7]。《周易·象辭下傳》曰：“水在火上，既濟；君子以思患而預防也”?！饵S帝內經》汲取《周易》、道、儒學中關于養生和疾病預防的思想，明確的提出“治未病”概念，并使“治未病”理論體系完善。首先從《素問·四氣調神大論》曰： “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，可見其提倡未病先防。其次，在《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病”，可以看出既病防變理念。再次自《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也……故曰： 上工治未病，不治已病”，可見上工治未病學說提出。到唐代孫思邈，將疾病分為未病、欲病、已病三個層次，疾病分層比較科學；《備急千金要方》曰：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病”，告誡醫家治病要“消未起之患，治病之疾，醫之于無事之前”。這些對疾病的認識和總結，對“治未病”理論和實踐的發展都產生了深遠的影響。

隨著社會的發展，國家越來越重視“治未病”的理論和臨床實踐。國務院在《關于促進衛生服務產業發展的意見》中強調：“衛生保健作用突出，是我國特有的衛生服務資源”。 國家中醫藥管理局于2007年啟動中醫治療健康項目，先后推出了一系列指南、相關文件和標準[8-9]，從衛生保健角度，系統闡述中醫藥學“治未病”理論及在健康或疾病管理中的實踐。目前高血壓的治療目標及關注現階段血壓的控制，也關注高血壓未來的危害，這也與治未病“即病防變”理念相吻合。

高血壓的治療，中醫藥治療可完全參與

目前西醫治療原發性高血壓的主要方法是使用藥物降低血壓，促進血壓達標，以改善疾病預后。常用降壓藥包括：血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體拮抗劑以及上述五種藥物組成的復方制劑[10]。然而，降壓藥物對每個病人都不一定有效，降壓藥物的個體療效趨勢明顯。聯合中用藥治療可以提高降血壓的效果，降低降壓藥物的副作用，逐漸被越來越多的患者所接受和認可。

1 中醫理論對高血壓的認識

中醫學中并未記載高血壓的確切疾病名稱，但根據其臨床的癥狀表現可歸屬于“眩暈”“頭痛”等病的范疇[11]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴の迮K生成篇》中記載：“頭痛癲疾，甚則入腎”。高血壓的病因病機主要與肝、腎密切相關，且多為本虛標實之證[12]。在衛生部最新頒布的《中藥新藥治療原發性高血壓的臨床指導原則》中將高血壓病的中醫證候類型分為陰虛陽亢、肝火亢盛、痰濕壅盛、陰陽兩虛四型。

2 中醫藥治療高血壓藥物證據充分

2.1 單藥研究 臨床常見的具有代表性、使用廣泛的降壓中藥很多，散見于清熱藥類、瀉下藥類、活血祛瘀藥類、消導藥類、祛風濕藥類、補益藥類、利水藥類、平肝熄風藥類、止咳平喘藥類、化痰散結藥類等部分中藥[13]具有降壓作用。姜凌宇等[14]認為，杜仲具有滋補肝腎的功效，杜仲中的松脂素二甘苷、脫氫二甘苷、梔子苷、槲皮素、蘆丁等均有降壓作用。袁媛等[15]，使用地骨皮水提取物作用于自發性高血壓（SHR）大鼠，實驗證實，地骨皮水提取物能顯著降低血壓，同時還能降低血漿ALD和血管緊張素Ⅱ含量，同時顯著抑制TNF-α、ET-1的表達，并上調e-NOSm RNA的表達，表明地骨皮的水提取物可能作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統以發作降壓作用。

2.2 方劑配伍 天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、半夏白術天麻湯等為治療高血壓的經典和常用方劑。根據證候的自擬方，據研究也具有很好的降壓作用。楊震等[16]用益心活血降壓湯治療氣虛血瘀型高血壓，發現其能顯著改善高血壓患者的臨床癥狀，降低血壓值。劉濤[17]觀察葛根湯聯合小柴胡湯合澤瀉湯治療濁痰中阻型高血壓，發現其能顯著調節血壓水平，提高療效，具有良好的安全性。

2.3 中成藥及靜脈制劑 大多數中成藥來源于中國古代經典方劑，與中藥煎藥相比，中成藥方便易服，深受患者青睞的特點，如安宮降壓丸、牛黃降壓丸、清腦降壓片、龍膽瀉肝丸、當歸龍薈丸等均具有較好的降壓作用。也有學者對中成藥降壓作用及機制的基礎和臨床方面進行了研究?，F代藥理研究表明，牛黃降壓丸能調節SHR大鼠的血壓、醛固酮、血管緊張素和糖皮質激素。周艷芳等[18]使用杜仲降壓片治療32例老年高血壓患者并隨訪3個月，結果表明，治療后患者血壓明顯降低。中藥成分是從中藥中提取的有效單組分。中藥成分易于進行質量控制，單一成分易于半合成和綜合生產，安全性高。 因此，中藥單體組分用于研究。成分中藥已逐漸進入中醫藥治療高血壓的研究前沿[19]。天麻注射液，其有效成分天麻素，臨床用于治療高血壓等頭痛頭暈癥狀。鉤藤堿能顯著降低SHR大鼠尾動脈收縮壓，并能顯著降低心肌AngⅡ含量，增加NO和NOS的活性，對心肌有保護作用[20]。

2.4 非藥物治療措施 中醫藥非藥物治療措施，優勢明顯。目前針灸治療高血壓已經在臨床上得到認可。針灸對改善高血壓患者頭暈、偏癱、肢體麻木等癥狀效果明顯。陳東堂[21]臨床觀察86例原發性高血壓患者，在常規治療基礎上配合紅衣針灸、康復訓練的患者療效更突出，并且治療組患者血清RAAS系統相關指標顯著降低。李曉云等[22]臨床觀察164例原發性高血壓患者，研究結果表明針灸理療配合琥珀酸美托洛爾臨床治療高血壓效果顯著，且安全性較高。湯崢麗等[23]通過臨床試驗觀察發現，針灸聯合硝苯地平控釋片能夠良好控制高血壓患者收縮壓與舒張壓水平，有效維持血漿TXA2與PGI2平衡，同時對改善血液流變學相關指標作用明顯。丁紀瓊等[24]通過Fugl-Meyer量表和WHOQOL-100量表，評價臨床采用針灸、按摩綜合康復護理高血壓腦出血后肢體偏癱患者發現，患者康復效果顯著，生活質量明顯提高。孟祥苗[25]研究發現，平衡針灸在治療原發性高血壓中可改善患者的血壓控制效果，降低血脂水平，臨床療效顯著，同時不良反應少。

導引術是通過伸展肢體與呼吸相配合，來調心、調息、調身，經常練習可以調和氣血、疏通經絡、鼓舞正氣，從而達到養生保健、防治疾病的效果。導引術是中國傳統養生術，也是中華傳統文化的瑰寶之一[26]。建議高血壓患者每日進行適量的養生鍛煉，可以打太極拳、做八段錦、六字訣、五禽戲等。同時指導患者自然調整氣息，摒棄雜念，以達到宣導氣血、疏通經絡的目的。多項研究表明[27-29]，高血壓患者在常規治療上接受中醫導引術與健康教育聯合干預，有助于養成良好的生活習慣，控制血壓水平，改善生活質量。

中西醫結合管理高血壓的模式可操作性

1 目前對高血壓管理的模式

目前，對于高血壓的管理，國外主要依靠社區管理的高血壓模式，參與人員為家庭醫生、護士等專業人員，不同專業人員共同努力，提高健康服務質量。此管理模式在慢性病管理中發揮了巨大作用[30]。 我國出臺的相關指南對高血壓的管理提出了一系列指導意見。自1969年以來，我國開始對首鋼人群心血管疾病的危險因素進行調查，和以高血壓為重點人群，開展防治研究， 經過24年的觀察研究，發現社區人群心血管疾病的防治是可行的，是一種仍需堅持的模式[31]。管理人員了解每個高血壓患者的基本信息，并根據患者的疾病狀況制定有效的飲食和運動指導等一系列管理操作，使患者的血壓得到控制[32]。中國基層高血壓管理指南，將基層作為高血壓管理的主戰場，以社區為基礎，開展高血壓管理，發揮中西醫協同的高血壓管理模式，值得深思。

2 基于高血壓現行管理模式，引入中醫適宜技術

在現有高血壓管理模式基礎上，應當納入適宜的中醫藥技術。我國目前已經開展，慢性疾病管理，包括高血壓、糖尿病。中醫有許多外治方法，在治療高血壓方面也有顯著的療效，如前述針刺、導引，還包括穴位按摩、耳穴貼壓、刮痧等。穴位按摩以中醫理論為指導，通過按摩人體特定的穴位，刺激經絡氣血運行，達到氣血平和、陰陽平衡，促進整體狀態的改善，進而降低血壓。鄭麗維等[33]認為按摩穴位可以疏通經絡，促進血液循環，可以對人體各系統的功能起到雙向和良性的調節作用，從而降低血壓。中醫認為，在耳朵上的不同反應點對應著人的五臟六腑，通過對不同的對應穴位進行適度的揉、壓、捏、按操作，產生酸、痛、脹、麻等刺激，達到治療和預防疾病的作用。劉雋等[34]使用耳穴位按壓方法治療了160名1級原發性高血壓患者，并選擇了降壓溝、減壓點、神門、耳背心、肝臟和腎臟等耳穴位進行持續治療。結果顯示，總有效率為91.2%。中醫的刮痧療法是中醫的傳統特征療法之一。它基于中醫理論中的皮膚理論，使用拔罐、角、玉等，刮擦皮膚的相關部位，達到促進血液循環，去除血液停滯，疏通經絡的目標。冀曉薇[35]認為“風”“瘀”“痰”侵入人體，導致機體的氣和血不平衡，血壓升高，臨床造成“因風致?！薄澳X轉耳鳴”，根據該理論，對60例高血壓患者進行放血拔罐治療，顯著改善了高血壓患者的臨床癥狀。曾永紅等[36]，研究表明，長期的太極鍛煉可以調節血壓。對于高血壓的管理，建議將適宜的中醫外治技術推廣到社區醫院作為管理內容，具有簡單、方便、成本低、易于接受等特點。同時，臨床證據也表明，它可以改善血壓值 和臨床癥狀。

3 基于互聯網+技術，融合中醫客觀化系統

目前，慢性病管理在社會層面上比較熱門，建議使用新的互聯網技術。在傳統的高血壓管理模式中，患者只被動地被要求提供臨床信息。 在現代科學管理中，借助網絡平臺管理，患者積極參與高血壓管理，積極配合醫師制定自身高血壓。 管理計劃。 這種借助大數據管理的新型高血壓管理模式是提高高血壓管理水平的必由之路[37、38]?；诰W絡化的平臺，還可以承載中醫客觀化系統。董曉英等[39]研究了脈弦的對象化，結果表明，脈弦下的健康狀態、亞健康狀態和高血壓狀態依次增加，亞健康組主波寬度逐漸增大，而中波/主波高度下降的比率逐漸降低，下降中峽高度/主波高度的比率逐漸增加，在健康組和高血壓組之間，差異顯著。中醫藥適用技術結合中醫四診客觀化系統，在社區推廣，既可促進中醫藥診察水平的提高，又能促進高血壓患者參與疾病管理，提高知曉率，提升自身管理水平。

小 結

中醫治未病理念是很好的理論支撐，同時也具有較為豐富的干預措施，這些既能滿足居民對健康管理的多樣性需求，又能促進居民參與到健康管理措施中，最終形成依靠群眾的“群防群治”管理模式。筆者認為目前中西醫結合治療高血壓的模式，首先要依靠政策引導和支持，充分整合中醫藥理論和適宜的治療方法，真正發揮人員、服務和管理的優勢，形成中醫特色慢性病管理團隊；二是建立統一的高血壓中醫辨證規范，細化和規范管理方案，使管理方案具有可操作性，細化健康教育內容，使管理方案更適合患者和臨床醫生；三是依托門診和社區建設全面的患者健康數據庫，整合患者基礎數據、中醫辨證、血壓水平、生活質量等指標，統一量化評估；第四，在診療模式上，應建立全科醫療隊伍，實行網格化管理，一體化和個性化服務相結合，個人和群體健康教育相結合。依托網絡信息平臺，堅持跟進，并利用大數據優勢進行數據匯總分析。