慢性腎臟病臨床特征及中醫治療思路探討*

王英明，馮月陽，程建林，李建省

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅省中醫院 甘肅蘭州 730050

CKD 是各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月在有或無腎小球濾過率（GFR）異常情況下引起的血尿液及水電解質紊亂或不明原因腎小球濾過率下降（≤60ml/min·1.73m2）超過3 個月的疾病，臨床輕者僅有乏力、消化不良、腰酸痛、夜尿增多、水腫、尿檢異常，重者可見少尿、無尿、水電解質紊亂、心衰、中樞神經障礙等癥[1，2]。具有高患病率、高病死率和低認知率，嚴重危害人類健康和生命，已經成為世界各國所面臨的重要醫療問題[3]。近年來隨著生活方式的改變，其發病率呈現明顯的上升趨勢，中西醫治療CKD各有優勢，西醫早期給予對癥處理以延緩其進展，后期采取腎臟替代治療或腎移植，存在一定的局限性[4]，中醫雖無準確的CKD 病名，而在臨床治療上卻取得了較好的臨床療效，有效延緩了病程[2]。通過對CKD中醫病因病機分析，脾腎兩虛是CKD 主要病機，伴隨CKD 的始終，內生水濕、痰濁、瘀血、濁毒是重要損傷腎功能的病理產物，為提高中醫藥在治療CKD 的療效，現將CKD 臨床特征及中醫治療思路探討如下，以期為臨床治療提供一定的參考。

中醫對慢性腎臟病的認識

1 病因病機

通過文獻及歷代醫籍研究，中醫無CKD 病名，依據臨床癥狀歷代醫家將其歸屬于“水腫”“癃閉”“關格”“虛勞”“腎勞”等[5]。

《素問·經脈別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……水精四布，五經并行”，脾主運化、腎主水、肺主宣發肅降，機體水液代謝及精微物質的輸布則依賴于脾氣健運，腎司開闔、肺之宣肅，肝之疏泄、三焦之通利[6]。《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《金匱要略·卷十六》沈目南注：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”，依據中醫病因學理論，基于CKD 臨床多以水腫、血尿、蛋白尿的特點[7]，CKD 是在多種病因共同作用下產生的，其中脾腎兩虛占主導地位，也是CKD 發生發展的基礎，腎為先天之本主水， 脾主為氣血生化之源，腎分清泌濁，脾升清降濁、脾失固攝，腎封藏失司，則血液、精微物質下泄，臨床多見血尿、蛋白尿[8]。凡先天不足，后天失養，或飲食失宜、居處不適、房事過度、情志失調皆可造成脾氣失運，腎氣虧虛之證，外感六淫邪氣侵襲及食物和藥物損傷可視為其外因，在CKD 過程中不可輕視。腎氣虧虛無以蒸騰氣化水液，脾失健運無以運化水濕，導致機體水濕停聚，濕濁蘊結，日久化熱，痰濁內生，痰性粘滯，阻礙氣機，氣機不暢，瘀血阻滯，更加重水液代謝的障礙，虛實夾雜，形成惡性循環。水濕，痰濁、瘀血內聚遷延日久，水道不利，濁毒內生不得外出，壅滯三焦，病程日久，會轉化為上關下格，陰竭陽脫，內閉外脫的腎功能衰竭危癥[9]。

綜上所述，CKD 其病位在脾腎，涉及心、肝、肺、膀胱等多臟器，病機為本虛標實，脾腎兩虛為本，水濕、痰濁、瘀血、濁毒結聚或者夾雜為標[10]。

2 臨床分型研究

西醫根據CKD 的發展進程及病理表現將其分期，目前依據美國腎臟基金會制定K/DOQI《慢性腎臟病臨床實踐指南》規定將CKD 按腎小球濾過率（GFR）分為1 ～5 期，1 期GFR ≥90mL/（min·1.73m2），2 期 G F R 6 0 ～ 8 9 m L/（m i n· 1.7 3 m2），3 期GFR30 ～59mL/（min·1.73m2），4 期GFR15 ～29mL/（min·1.73m2）5 期GFR ≤15mL/（min·1.73m2）[11]。臨床觀察表明，其各期癥狀及病理損傷各異，因此在分期中，其中醫病機在本虛（脾腎兩虛）標實（水濕、痰濁、瘀血、濁毒）的基礎上各有特點。

CKD1 期已明確有腎損傷，GFR 正常或升高，因1期腎臟損害較輕，臨床尿檢異常而身體無任何異常，患者就診時中醫無證可辨[8]，中醫體質學說與腎臟病有很大的關聯性，故可以體質學說指導腎臟病的防治。2 期GFR 輕度降低，尿檢可見血尿、微量蛋白尿，β 微球蛋白升高等，提示腎功能輕度損傷，此期腎臟代償能力尚可，未見代謝產物潴留，臨床癥狀輕微，僅僅有疲乏無力、消化不良、易外感或水腫等癥。本期病機多以肺脾氣虛為主，脾健運失司，生化無源，肺衛不固，易見易感冒或水腫。3 期腎功能中度受損，GFR中度降低，此期腎臟結構損傷，功能失代償，代謝產物潴留，臨床除2 期臨床表現外常有腰痛、貧血、水腫、高血壓等，本期病機以脾腎氣虛為主，久病脾虛，后天無以滋養先天，腎氣不足，固攝封藏失司，則見血尿，腰為腎之府，腎氣虧虛無以濡養可見腰部困痛酸痛，脾虛水濕不化，可見水濕、痰飲證。4 期腎功能受損較重，GFR 嚴重降低，此期大量腎單位功能受損，腎小管萎縮，間質纖維化，腎小球血流動力學改變有微血栓形成，腎功能持續減退。本期病機以脾腎陽虛，水濕、痰濁、瘀血結聚為主。長期的正氣虧虛，導致陽氣損傷，累及脾腎，脾陽不足，運化無權，腎陽不振，無以化氣行水，水濕停聚，阻滯氣機，氣行則血行，氣機不暢造成瘀阻脈絡進一步損傷腎小球的過濾和腎小管的重吸收功能。5 期CKD 進入終末期腎病，而兼見全身并發癥，如最為嚴重的心血管病變，中樞神經功能障礙等[12]。此期脾腎衰敗，陰陽兩虛，水濕、痰濁、瘀血交滯，濁毒損傷腎臟，此期基本病機為脾腎衰敗，濁毒內停，病情危重，急需腎臟代替治療[13]。

慢性腎臟病的臨床特征

CKD 病程綿長，臨床各期病理改變有所不同，因此在不同階段，其臨床表現各有特點，但從發病初期至進入終末期腎病階段整體上看，其病程發展有以下三個特點：

1 早期臨床癥狀輕微

《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生，四時之法成”，機體的變化無不在于氣的升降出入，氣化的作用依賴于元氣的調控，元氣稟于先天，藏于腎中，是維持人體生命活動的基本物質和原動力，推動人體的生長發育，溫煦和激發臟腑經絡的生理功能[14]。元氣內藏于腎，故其功能大多以腎的功能為外在表現，并且，五臟六腑之精皆藏于腎，由此可見腎臟具有調控氣化、陰陽及五臟六腑的功能，所以腎臟具有極其強大的代償能力[15]。因為具有腎臟強大的代償能力，所以臨床上早中期其癥狀輕微，CKD1 期到3 期患者多臨床無任何癥狀，或患者僅有腰痛，經常感覺疲乏無力，或夜尿增多等，偶見貧血、代謝性酸中毒等癥，當病程進展至CKD4 期到5 期時，上述癥狀突然加重，可出現急性心衰，高鉀血癥，消化道出血，中樞神經功能障礙等危癥，可危及到生命[16]。

2 脾腎兩虛貫穿全程

CKD 病程中，雖病證復雜，但脾腎兩虛貫穿全程，起主導地位。脾主運化，將所吸收精微和水液轉輸心肺而輸布全身，脾不運化，則水濕內生而見水腫。《本草綱目·火部·陽火陰火》曰：“命門相火也，起于北海，坎火也，游行三焦”，腎主先天之氣，化生元陰元陽，元陽即體內真陽，真火，真陽，真火通過三焦布散全身，發揮溫煦、氣化等作用，腎陽蒸騰氣化也推動了機體水液代謝的正常輸布。腎氣虧虛，造成腎陽虛，臨床多以怕冷、畏寒、四肢厥逆多見，《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦是運行水液的通道，腎氣不足，導致腎陽虧虛，無力鼓動，若水聚氣阻，管道淤堵，邪實得生[17]。依據三焦部位不同，在上者易致肺宣肅失常，臨床易見咳喘，水濕泛溢肌膚而發水腫，脾胃居于中焦，為氣機升降之樞，濕濁阻滯中焦，脾氣不生，胃氣不降，則見脘腹脹滿、惡心、嘔吐，邪實礙于脾的固攝，腎的開闔，使血液、水谷精微和腎精外泄，則見血尿、蛋白尿、遺精等，所以CKD 病程中，辨證多以脾腎兩虛為主，而兼雜其他病理產物。

3 后期病勢急危

CKD 后期，病程日久，腎結構和功能破壞較重，脾腎衰憊，脾不得運，腎中真火虧虛，蒸騰氣化無力，水濕、痰濁、瘀血交織而生濁毒，水濕阻滯三焦，三焦通道不利，水液代謝失常，更加重水腫，水飲上凌心肺，則見心悸，更甚則見喘憋不得臥危癥，濁毒不得外泄，充斥三焦，犯于胃則見惡心、嘔吐，外溢肌膚則見皮膚瘙癢，濁毒入血，侵犯心神，可見頭暈，視物昏朦，甚者可見神昏痙厥，不省人事等危癥[18]。久病必瘀，加之精微物質外泄，臨床CKD 后期病人多見面色黧黑或無華，口唇青紫，肌膚錯甲，舌質暗，苔腐膩，脈細澀等[19]。

治則治法探析

基于CKD 的病因病機，復雜多變的病情，在臨床治療中，只有把握病變根本，加之辨證準確，謹慎選用無腎毒性藥物方能取得良效，現將CKD 治法治則簡要論述如下：

1 早期預防，謹防病進

CKD 大多發病隱匿，患者長期處于無癥狀狀態，不易被察覺，CKD 發展到3 期時，患者出現并發癥和進入終末期腎病的概率明顯增高，所以早期預防，早期篩查，早期治療，謹防病程進展在治療CKD 意義重大[20]。《素問·四氣調神大論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”，“治未病”思想包括未病先防、既病防變和瘥后防復，“未病”包括無疾之身、疾病隱而未發、發而未傳三種狀態[21]。在未病先防方面應做到“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄勞作”。適當的體育鍛煉以增強體質，保持健康的體重（BMI18.5 ～24.0），控制好能誘發CKD 的危險因素如糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、貧血、肥胖、高血壓等，飲食宜清淡，避免攝入過多的鹽，規律作息，避免疲勞，節制房室，同時宜根據中醫體質理論對CKD 的易發體質（氣虛、陽虛體質）進行調攝以做到早期預防[22]，研究表明先天稟賦不足與CKD 有較大的聯系，所以對于先天稟賦不足而未患有CKD 的人群應做好早期的CKD 篩查。在既病防變方面，此期疾病隱而未發、發而未傳，因個體差異需個體化地制定治療方案，以期減緩進展。腎功能損傷是不可逆的，在瘥后防復方面，需盡量保存健存腎單位，謹慎用藥避免接觸有腎毒性藥物以保持腎臟代謝功能。

2 立足脾腎，祛邪為先

脾腎兩虛在CKD 的發生發展及轉變中起著主導地位，而內生水濕、痰濁、瘀血、濁毒或外合外感六淫邪氣是其加重的主要因素，所以在CKD 的治療過程中，我們應立足脾腎，祛邪為先。

在治療早期，應以祛除水濕、痰濁、瘀血、濁毒等病理產物為先。病理產物蓄積，更易導致腎臟開闔功能失常，邪無出路，交滯相合，更易生變證，加重腎損害。在CKD 治療中期，應以溫通經脈為主，脾失轉輸，腎氣虧虛無以推動，易使病理產物在機體壅滯，而使三焦水道不通，經脈堵塞，在早期祛除機體病理產物后宜選用暢達三焦，溫通經脈藥物，使三焦通利，經脈流暢，推動氣血在體內運行，加快代謝，使機體代謝廢物更快的排除，在治療中期還需注意，在病理產物未能祛除的情況下，不宜過早的應用溫通的藥物，病理產物淤積于經脈，加之溫通藥物的推動，氣機不暢郁而化熱，更會加重病情。在CKD 治療后期，此期邪毒已祛，機體三焦通利，經脈流暢，應以溫補脾腎，培本固原為主，腎臟結構的損傷是不可能逆的，對于病理可見腎臟結構破壞的，宜選用對癥的藥物，以期改善功能，延緩病程，臨床兼見腎小球階段性硬化或黏連及腎間質纖維化患者宜選用較強活血化瘀，軟堅散結的藥物如水蛭、土鱉蟲、鱉甲等，系膜及內皮細胞增生而見癥瘕積聚可選消癥癖藥物如三棱、莪術等，腎小管萎縮可選用益氣養陰的藥物如黃芪、生地、白術、玄參、人參等。

臨床中，慢性病往往復雜多樣的，其病機也是多種多樣的，這需要我們分清主次，上溯其源，中究其情，下察其變[15]，從整體入手，緩則治其質，急宜保其命，抓主癥進行辨證論治。

3 危重病勢，中西合治

在CKD 病程中，或藥毒誘發或復合外感邪氣或后期脾腎衰敗而引起急性腎功能衰竭而產生危重病勢時，宜中西合治。臨床當pH＜7.2、血鉀＞6.5mmol/L、GFR＜10mL/（min·1.73m2）并伴有明顯的尿毒癥表現如水鈉潴留、少尿、無尿、高度浮腫，或伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓，嚴重代謝性酸中毒并發尿毒癥性心包炎、胸膜炎或神志恍惚、昏迷、嗜睡、抽搐、中樞神經系統癥狀等急需選擇腎代替治療[23]，用先進的西醫設備快速過濾機體蓄積的毒素和代謝廢物以治標，后期選用中藥治本。對于CKD 患者腎功能不全而依靠透析存活或等待腎移植的患者，臨床可立足整體，抓住主癥，適當應用中藥以減輕透析副作用，保護殘存腎單位，改善腎功能，延長存活時間。

小 結

CKD 發病隱匿，臨床癥狀輕微，做好預防和早期治療是延緩CKD 進入終末期腎病的關鍵，脾腎兩虛是CKD 的主要病機，貫穿于CKD 的全程，而內生水濕、痰濁、瘀血、濁毒等病理產物是加重或損傷腎功能的因素，所以在治療CKD 時，應立足脾腎，抓住CKD的共性，認真分析各期的不同及改變，靈活辨證論治，做好預防與早期個體化治療，謹防病進，臨床腎功能異常應做到祛邪為先，祛除病理產物，而后疏利三焦，溫通經脈，再給予溫補脾腎，培補先后天，并且在急危重癥中，中西合治，危重期先以透析挽救生命，待病情穩定后，輔助以中藥，改善臨床癥狀，以期延長終末期腎病病人病程進展。