吳元重中西醫結合治療小兒病毒性肺炎臨床經驗*

崔北勇，楊忠誠，高奎武，宋建，王香梅

安徽省蚌埠市第一人民醫院 安徽蚌埠 233000

世界衛生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98%來自發展中國家，肺炎也是當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1]。病毒感染是嬰幼兒乃至學齡前期肺炎的常見病原之一[2]。病毒性肺炎（ Viral Pneumonia）病原的地區分布不一致，有少數地區仍以腺病毒為第一；近20多年，部分地區以呼吸道合胞病毒占第1位[3]。其他常見的巨細胞病毒、流感、副流感病毒和鼻病毒等；新發病毒有腸道病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等均可導致[4]。新中國成立以后，我國兒科得到迅速發展，小兒肺炎診療水平有了巨大進步，但在一些醫療機構尤其是基層、鄉村診所，還存在抗生素、抗病毒藥應用不盡合理，治療手段匱乏，另外由于西醫在病毒性肺炎的臨床治療中缺乏特效藥物，主動免疫性疫苗研究滯后，故而在臨床工作中存在一定的局限性。

吳元重先生是老一代安徽省著名中西醫結合兒科醫生，臺灣省屏東縣人，1944年畢業于日本大阪高等醫學專門學校，在兒科一線從事臨床工作60余年。曾任中華醫學會安徽分會常務理事、中國中西醫結合學會兒科分會委員，安徽省兒科學會副主任委員，蚌埠市兒科學會主任委員。初是一名西醫，西學中后深入研究中醫藥理論，尤其擅長治療小兒肺炎。先生認為，博覽群書，汲取前人學術精華，是造就自身良好學術素質的必經之路，因此其建議西學中的同事們在讀醫案前，應下功夫學習中醫基本理論，深入了解八綱辨證、六經辨證、溫病辨證、及中西醫四診內容差別之后再進行醫案的閱讀。吳老在診療時活用八綱辨證、六經辨證、溫病辨證及四診合參是吳元重先生學術思想核心。筆者有幸親炙于先生門下學習2年，并認真研讀了先生所著專著及病案集，頗有收獲，現將其治療小兒病毒性肺炎的經驗介紹如下，以饗同道。

病因病機

傳統中醫在小兒肺炎的診斷治療中多認為其為肺炎喘嗽，屬肺系疾病，采用臟腑辨證結合八綱辨證，分常證和變證[5]。多認為其為外邪侵犯于肺，肺氣失宣，郁久化熱，肺熱熏蒸，灼液為痰，痰阻肺絡，氣道鼻塞，肺氣上逆，發為咳、痰、喘；病位在肺，常累及脾，亦可內犯心肝腎。而吳老早在上世紀60年代，根據多年兒科臨床經驗結合自己對中醫理論的研究，認為小兒肺炎可從中醫溫病辨證更加有利于肺炎的診治，并系統的的將衛氣營血辨證引入肺炎的診療中，按照外邪由肺衛入營血的層次遞進關系，結合現代醫學的理解將本病分為“四期辨證”。“四期”是指：初期，邪在肺衛分，相當于輕型肺炎；中期，邪在肺衛氣之間，即衛氣同病，或邪入氣分，相當于部分重型肺炎；極期，邪在氣營之間，即氣營同病，或邪入營血，相當于重型或危重型肺炎；后期，正虛邪戀，相當于恢復期或遷延型肺炎。本病辨證論治采用溫病辨證體系相較于傳統具有連續性和整體性兩大優勢，且更符合臨床中患兒發病急、傳變快、病情復雜的特點[6]。

治則治法[7]

1 初期

邪犯肺衛，病位尚淺，感邪尚輕，相當于輕型肺炎。

1.1 邪犯肺衛 此期主證多見發熱惡寒，有汗或無汗，咽紅腫，咳嗽氣短，少痰，肺部可有少量干啰音，舌尖邊紅，苔薄白或黃，脈浮數。吳老根據溫邪初入肺衛，肺氣失宣的特點，在治療本證時，選用辛涼平劑-銀翹散為主方進行加減，又結合臨床中多兼見夾風、夾濕及化熱的特性，選用相應藥物針對兼證治療。風為百病之長，初春時節風溫相合侵襲肺衛，以銀翹散加杏仁為主方加減，可達輕宣溫熱之效。酌加杏仁入肺，既可助肺氣之宣降，以利外邪的排出，又可佐制寒涼藥傷陽之性。針對夾濕之患者，吳老減甘寒之竹葉加用芳香化濕之藿香，健脾燥濕之蒼術和化濕行氣之厚樸、陳皮，在宣肺祛濕的同時，兼顧梳理脾胃氣機，以絕生濕之源[8]。溫邪伏衛，正邪相搏，易瘀而化熱，吳老針對這一特點，在上方的基礎上，加清氣分大熱之白虎湯，石膏知母相須為用，共奏清熱解毒之效，以防邪熱氣營傳變。

1.2 風熱（寒）閉肺證 又因外邪不解，閉遏肺氣，肺失宣降，此期主證多見發熱重、惡寒少，有汗或少汗，咳嗽氣喘，可有痰清稀或黃稠，肺部可聞及細濕性啰音或哮鳴音，舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或緊；吳老多根據寒熱分別選用麻杏石甘湯以辛涼解表、宣肺平喘，或以小青龍湯辛溫解表、平喘止咳。兩方均以炙麻黃為君藥，用其宣肺平喘之效，肺炎多偏于溫熱之邪閉遏肺衛之氣，故多聯合生石膏以清肺熱，宣肺氣；如偏于傷寒之邪，又佐以細辛，干姜，五味子等辛、酸之藥，以助君藥溫化寒邪，斂肺平喘，并防麻黃過于宣散之弊[9]。

2 中期

邪在衛氣之間，即衛氣同病，或邪入氣分，相當于部分重型肺炎，因失治或誤治，小兒肺炎極易由衛分傳入氣分，出現病情傳變。

2.1 衛氣同病 本證又分為表寒里熱即寒包火、表里俱熱及兼有少陽證3種類型，治療中吳老主要以銀翹散合白虎湯為主方治療。但針對表寒里熱型之壯熱無汗、手足冷的臨床表現和衛陽被遏，肺熱內盛的錯雜病機，選用辛涼解肌，清瀉里熱的柴葛解肌湯來治療。原因有三，主要原于真熱假寒之病機；其二銀翹散合白虎湯純清，只可解衛氣分之實熱，雖可解內熱，然對其外寒之象兼顧不當；其三柴葛解肌湯中，柴胡、葛根解肌清熱為君，黃芩、石膏清瀉里熱，衛氣同治，表里兼顧。表里俱熱型和兼有少陽證型均以銀翹散合白虎湯為主方加減，表里俱熱重用石膏知母以加大清氣分熱的力度，兼有少陽證則合用小柴胡湯梳理半表半里之邪。

2.2 氣分邪盛、痰熱閉肺證 相較于邪伏衛分證和衛氣同病證，本證是前證的病進。在延續前證之壯熱、鼻煽、心煩口渴之基礎上，出現痰鳴喘憋，煩躁不安，面赤或灰，肺部干濕啰音增多，舌絳苔黃帶白或純黃，脈滑數或洪數的里熱實象。吳老在白虎湯清氣分大熱為主的思維下，以麻杏石甘湯合三子湯加味，清熱解毒，瀉肺滌痰，寒溫并用，諸藥相和，共奏清宣解毒祛痰之效[10]。

2.3 氣分邪盛、痰飲閉肺證 患兒素體虛弱，氣機阻遏，肺失宣肅，陽氣不宣，水道不調，易故而出現痰飲閉肺，本證可見咳嗽痰鳴、吼喘氣急、喘憋呻吟，面灰，唇紫，四肢不溫，胸膈脹滿，雙肺滿布哮鳴音及痰鳴音，舌淡苔白膩，麥滑數或濡數。據此，吳老多采用射干麻黃湯合生脈飲加減，除宣肺散寒、化飲降氣之外，輔以黨參、麥冬、五味子顧護正氣。

3 極期

邪在氣營之間，即氣營同病，或邪入營血，相當于重型或危重型肺炎。王雪峰教授提出[11]，小兒肺炎病情發展至極期，由于“熱深毒亦深”病機所致。

3.1 熱毒（痰火）熾盛證 稚子易實易虛，邪易盛而正易衰，邪盛之毒可由衛氣直入營血，并與氣分內伏之痰濕勾結，同氣相求，上擾清竅，故而出現高熱不退，喘憋嚴重，煩躁或稽睡，神昏譫語，胸高腹滿，啰音滿布，肺實變叩診濁音，舌紅絳，苔黃膩或少苔，脈沉數或細數。或見皮膚粘膜出血、咯血、吐血、便血。本證傳變迅速、病勢兇險，多以氣、營、血見證，在臨床診療中最難把握，治療機會稍縱即逝，中病則疫去、失治則變證生。在選方用藥上，吳老緊抓溫邪核心，以白虎湯、清營湯、犀角地黃湯等合方加減為主，清氣分大熱、涼營血之火；并用瀉肺湯和三子湯加減瀉肺豁痰，寬胸行氣。吳老認為，組方中宜減薄荷、牛蒡子等宣肺之藥，重用清熱涼血、利氣寬胸、清熱祛痰之藥，針對患兒津液不足之特點，可佐以地骨皮、蘆根、天花粉，以生津除煩。

3.2 氣營同病證 遷延未治或治不得法，溫邪猶衛傳氣分證般入氣傳營，導致氣營同病。本證在氣分熱盛之基礎上出現營陰受傷之口渴加重，煩鬧持續不解，在治療中采用白虎湯清熱，清營湯涼營，合用則氣營兩清，則可邪祛正安，病情好轉。

3.3 營血同病證 熱邪不解，繼續由營入血。臨床中，本證主要以血熱癥多見，營分入血是溫病后期正氣衰退而熱度內盛的嚴重階段，營分與血分常常很難分出明顯界限。且因溫熱毒邪入血，極易動血故出現多種出血證，治以透營轉氣，涼血解毒，主方選清營湯、犀角地黃湯加減。值得注意的是，本證是由衛漸變入里，出現各種變證之前的最后時期，如失治誤治可表現為心陽虛衰，熱入心肝，陽氣虛脫等危重階段病變。

3.4 變證 此期是本病最嚴重階段，病情危篤。小兒肺炎發生發展到本階段多因失治誤治，導致患兒正氣虧虛，邪毒內盛，引痰上攻，蒙蔽心竅，虛陽外越。并且，此期的預后多不良，危重患兒多于此期死亡。吳老認為，本證需中西藥聯合結合，聯合抗生素及抗病毒藥物，并以現代醫學技術提供生命支持治療，幫助患兒度過危重階段。王雪峰教授提出小兒肺炎變證表現為小兒肺炎的他臟重證，包括心陽虛衰、邪陷厥陰，相當于現代醫學小兒肺炎心功能衰竭及中毒性腦病[11]。

3.4.1 毒陷心包、肝風內動型 相當于中毒性腦病。本型是邪毒由營血分再傳入臟腑，首先犯心，心包為心之包膜，邪毒初犯心時可代心受邪。而溫熱毒邪為陽邪，入血分極易化火，引動肝風。本型也是吳老臨床中最常見并且也最危重的一類。患兒常常表現為高熱神昏，面色青灰，四肢抽搐，兩目上吊，牙關緊閉，舌絳苔黃或無苔，脈弦數或細數。在治療中，吳老中西藥聯合運用，西藥以鎮靜抗炎脫水補液對癥治療為主，中藥以清心開竅，平肝熄風為主。方藥清營湯合羚羊鉤藤湯化裁為基礎方，熱閉加用安宮牛黃丸或紫雪丹。吳老建議使用本方中病即止，不宜過用，以防傷陽礙氣，不利于恢復。

3.4.2 心陽虛衰型 相當于心力衰竭或周圍循環衰竭階段。邪盛正衰，正氣損耗，陰陽訣絕，陰不斂陽，虛陽外越。從而出現四肢厥冷，額汗不溫，精神萎靡或極度煩躁，肝大，心率極快，脈微欲絕，或細數無力。另外治療中大量的清熱開竅藥在宣泄痰熱邪毒的同時或多或少的都會損傷患兒陽氣，且方中重鎮安神類藥物質重也不利于陽氣的生發和來復。吳老認為，本證以面青、額汗不濕、四肢厥冷為辨證要點，治則要以回陽固脫，活血祛瘀為主。可靜脈應用生脈散注射液，并服以西洋參和制附子為組方的參附湯，后服四逆加龍牡湯，參附湯中改人參為西洋參，意在于陰中求陽且避免虛不受補，此舉可謂一舉兩得。

3.4.3 氣脫型 相當于呼吸衰竭。肺腎陽虛，肺失宣肅，腎不納氣，從而出現面色灰白，呼吸淺促或微弱，節律不齊，呈雙吸氣、哭泣樣、點頭呼吸等，與心陽虛衰病機一致，所累臟腑區別，故而方藥相似，均用生脈散、參附湯、四逆湯等加減，以益氣固脫、回陽救逆。

4 后期

正虛邪戀，相當于恢復期或遷延型肺炎。

4.1 肺陰虧損證 肺為嬌臟，肺葉嬌嫩不耐寒熱溫涼，肺陰易虧，溫熱邪毒久犯肺臟，余熱未盡導致肺葉陰液虧虛，出現干咳少痰，潮熱盜汗，手足心熱，口唇櫻紅，舌紅無苔，脈虛數等一系列陰虛津虧之癥。吳老沿用古方沙參麥冬湯，清肺養陰為主方，加入少量地骨皮退虛熱。邪祛正安，氣定神閑。

4.2 痰熱血瘀證 溫熱邪毒瘀而化熱，灼液生痰，血行不暢，瘀于肺脈。瘀熱和痰血并見是本證的主要特點。臨床中吳老采用葦莖湯合桂枝茯苓丸、當歸芍藥散加減治療本證之持續低熱、咳而痰鳴、肺部啰音不退，苔白膩或黃膩，脈弦滑。葦莖中空曲直，以形治形，宣通肺之氣機，助肺排痰。桂枝茯苓丸及當歸芍藥散本用于婦人宿有癥塊，或血瘀經閉，腹痛，產后惡露不盡之血瘀、血虛之證。吳老不泥守舊，尋異病同治之原則，加桔梗等引藥入肺之品，拓寬了其治療范圍，給同道以啟發。李燕寧教授[12]，認為瘀血貫穿于肺炎喘嗽病理演變過程。

4.3 氣血不足證 大病初愈，面色不華，精神不振，肢體疲倦，納差，舌淡苔薄白，脈細無力。本證應屬外邪已去，內傷未復之時，吳老在治療的同時非常注重預防外邪復侵。方選人參養榮湯，益氣補血，培補正氣，正所謂正氣存內，邪不可干。

4.4 肺脾虛弱證 肺屬金，脾屬土，肺病及脾，子盜母氣，進而肺脾兩虛，肺衛不顧，從而面色?白，易出汗，納呆，易腹瀉、腹脹，舌淡苔薄白，脈細無力，易反復呼吸道感染。吳老方選補氣健脾之六君子湯加用玉屏風散合五味子，進行本病后期的善后調護，體現了中醫時時顧護脾胃之氣、肺衛之氣的醫理。

辨證用藥特點

小兒病毒性肺炎在中醫文獻中屬肺炎喘嗽、咳嗽的范疇，因小兒發育尚不完全，抵御病原能力較差，肺氣常虛，腎常不足，因而肺衛不固，失去宣降后則表現為咳嗽氣急、邪蔽肺絡。若開合失度，則見發熱，發為本病。吳元重先生在多年的從醫生涯中，結合現代醫學的角度主張先辨證，后施藥，證明則藥明，不拘泥于傳統方藥，因人而治，同病異治，異病同治，可謂藥證合拍，多獲良效。在治療小兒肺炎常用藥物皆為性寒溫平，味甘苦辛之藥，具有益氣生津、清熱解毒，潤肺止咳，散寒平喘之功效，驅邪時不忘護正，其治療經驗在今日仍可為臨床所用。在臨床應用中，吳老發現傳統的臟腑辨證對于有些患兒不達到藥證相符，而使用溫病衛氣營血結合臟腑辨證更加有利于小兒病毒性肺炎的診治，故而早在上世紀70年代始，即系統的將衛氣營血辨證引入小兒病毒性肺炎的中西醫結合診療，早于2019年在《中國實用兒科雜志》發布的兒童病毒性肺炎中西醫結合診治專家共識[4]。

病案舉例

患兒，男，8個月。因“發熱2d伴咳嗽”就診，入院2d前開始發熱，咳嗽，熱在39℃上下，持續不退。咳嗽為干咳，咳劇時伴嘔吐。體檢：T39.2℃，P130，R40；發育營養佳，神情煩躁，面色略灰，鼻扇（+），兩肺有細濕啰音；心律齊，心音有力；腹脹，肝肋下2cm，脾剛及，均質軟；脈浮大數，舌尖紅，苔薄黃。血常規WBC 5.2×109/L，N60%，L40%；X 線胸片：雙肺門周圍有斑片狀模糊陰影。診斷：病毒性肺炎。入院后西醫給予對癥支持、抗病毒治療。中醫辨證認為衛氣同病，重在衛分；故立清熱透表，宣肺降痰之法，給予銀翹散加白虎湯等合方加減：銀翹各 9g，蘆根9g，葛根9g，竹葉 3g，知母 6g，石膏 10g，麥冬 6g，豆豉 4.5g，僵蠶 4.5g，白芷 3g，黃芩 6g，炒杏仁 4.5g，蘇子 4.5g，葶歷子3g，生甘草3g，二劑。煎100mL，1日服7～8次，每次服2湯匙。2日后復診：體溫有所下降趨勢，在38℃上下，精神佳，面色改善，肺部啰音增多，脈仍浮大數，舌紅苔白厚。血常規WBC 6.4×109/L，N30%，L70%。中藥仍服前方另加桑白皮6g，取其甘寒瀉肺之效，3劑。3日后三診：體溫基本正常，精神佳，面色紅，肺部啰音基本消失，脈緩，苔薄白。進入恢復期，故予養陰化瘀之品如下：麥冬9g，天花粉4.5g，枇杷葉 6g，桑皮 9g，陳皮 3g，法半夏 3g，炒杏仁 6g，生脈散1.5g，6劑。1周后復診：血常規WBC 8.8×109/L，N58%，L42%；X線胸片雙肺紋理增多，斑片狀陰影消失。中醫辨證認為：本病是溫邪犯肺，衛氣同病，重在衛分，故治法偏重于清熱透表，方選銀翹散，白虎湯加減。此外，為了達到宣肺降痰的目的，又加用杏仁、紫蘇子、葶藶子等，更有利于宣透，僅服5劑，病情就顯著改善而進入恢復期，隨著病情好轉，血象方面白細胞數逐漸恢復到正常范圍，身體逐漸恢復。