從陰陽類證辨治痛風病淺探*

賈奎，劉振洲，趙福成，韓艷茹，吳標

新鄉醫學院第一附屬醫院 河南新鄉 453100

痛風病是一種代謝性風濕關節疾病[1]，由尿酸鹽沉積產生的晶體侵襲骨膜產生，與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙形成的高尿酸血癥有直接因果[2]，肥胖，飲酒，高血壓，高血糖等與痛風關系密切[3]，與高血壓，高血糖，高脂血癥目前并稱“四高”，嚴重危害人類健康。目前我國痛風的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢，而且逐步趨于年輕化，現代醫學認為該病多合并腎臟病變，嚴重者可出現關節破壞畸形，腎功能損傷，甚至與終末期腎病有密切相關性。遺傳因素影響痛風和高尿酸血癥發生和發展的全過程，而且在發作期多有急性炎性反應。雖然有秋水仙堿，苯溴馬隆[4]，非布司他等諸多西藥治療，一時獲效，但是不易根治，目前逐漸成為臨床難題。

中醫多把該病歸屬于“痹證”范疇，朱丹溪《格致余論》稱為“痛風”，痛風一詞由此而來。張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹，歷節之名，巢元方《諸病源候論》又稱之為“歷節風”；嚴用和《濟生方》則稱“白虎歷節”，對于該病的治療雖然有一定療效，但是尚未出現效專力宏的特效根治方劑[5]。所以目前探討該病的確切病機以及診斷治療方藥有較大意義。筆者從事臨床多年，對于本病亦有涉獵，治療過程中略有體會，與同道共享。

陰陽辨證是中醫辨證的精髓

陰陽是傳統中醫學的根本特點之一，陰陽辨證是中醫學辨證的基礎和精髓，是臨床八綱辨證的大綱，傳統中醫的陰陽理論體現了樸素的辨證唯物主義內涵，可以高度概括人體的生理、病理、診斷、治療以及各個分支病名乃至學科內涵。陰陽辨證的科學應用決定了中醫臨床診斷治療的高度。《內經》有云“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，神明之府也”，同時也提到“察色按脈，先別陰陽”，陰陽貫穿于中醫診斷，治療，治未病的始終。

取類比象，是古人認識事物的一種樸素方法，在中醫學中運用非常廣泛。“取類”可以抓住矛盾的共性，“比象”則是在正確理論指導下來研究矛盾的特殊性。由于陰陽的理論不可描述性，所以我們臨床多以具象陰陽來講述和呈現[6]，凡是向上的，興奮的，溫暖的，明亮的，活動的，流利的皆屬于陽，凡是向下的，靜止的，寒冷的，晦暗的，滯澀的皆屬于陰。而且陰陽也是可以無限被放大，無限被推廣，正如《素問·陰陽離合論》說：陰陽者，數之可十，推之可百，……萬之大不可勝數”萬事萬物皆可以“陰陽”來演變化裁，痛風病也不例外。

陰陽類證辨痛風病病因病機

痛風病常見于青中年人[7]，多有進食肥甘厚味，飲酒過度，生活方式以及起居習慣多不規律，運動量減少的基礎情況。青中年人多處于少火生氣階段，過量肥甘厚味如不能有效宣泄，郁積體內，日久容易化熱，內熱熏蒸，助推少火加速形成壯火，就會出現“食氣”的發生，日久就會耗損津液，上有肺水肅降無源，下有腎水日漸虧耗。陰不足，陽偏勝的病機基礎逐漸形成，若遇風濕寒熱外邪引觸就會出現許多變證，最終形成陰液虧虛，陽氣不振的終極本虛證。正如《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”

風熱為陽邪，易襲上位，多侵犯心肺，風行善行而數變，病狀游走不定，一是病位不固定，二是發作時間不固定，侵犯人體就會與壯火二陽并犯，加速耗損陰液，陰液血氣虛損，四肢關節就不能得到濡潤而出現不榮則痛的痛風表現。寒濕邪為陰邪，易襲下位，多侵犯脾腎[8]，且濕性粘滯，氣機受阻，不能驅動關節，則有氣滯疼痛，而且纏綿難愈，若遇人體壯火就會出現寒濕與熱和，熱向上行，寒濕下行，全身氣機運行不暢，不通則痛，關節就會出現腫脹疼痛，而且持續時間較長，不好控制，且多固定不易，疼痛難忍。正如《素問·痹論篇》提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。《素問·四時刺逆從論》又提出“厥陰有余，病陰痹；不足病生熱痹” 《證治準繩·痹》：“熱痹者，臟府移熱，復遇外邪，客搏經絡，留而不行，……，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變。”多是對這一疾病的描述。如果以陰陽類證來概括的話，風熱屬陽，寒濕屬陰，基本囊括了痛風的病因[9]。

對于痛風的延伸病機辨證特點

從病程上來看，痛風病早期雖然有陽偏盛，陰不足的病機基礎，但是還是偏重于風濕熱的標實之陽證為主，陰液虧虛的本虛之陰證尚輕，痛風病中期則多有標實之風濕熱證與脾腎陽虛并存狀態，到晚期則主要是，陽氣不振，陰液虧虛的虛證為主，而且不僅存在現代醫學所講的腎功能衰減，甚至尿毒癥的陰證表現，從中醫理論上來講可能還會損傷心肝肺脾腎等多個臟器[10]，進而出現全身陰證表現。正如《素問·痹論》亦云：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。”

從臨床發病癥狀來看，痛風癥后期雖然影響五臟，但主要表現還是在心腎的改變，一方面痛風病人尿酸增高直接破壞腎臟[11]，連帶還會損傷腎所主的骨與關節，尿酸上升的程度越高，破壞就越重，另一方面，還會波及到全身血管內皮，激發內膜炎癥，進而出現血管內膜損傷，久而久之，就會逐漸形成動脈粥樣硬化，進而導致心腦血管疾病的發生[12]。正如經典所言：“故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。脈痹不已，復感于邪，內舍于心。”等等均可以佐證。

從經典來看，痛風可為“中風”，《金匱要略》：“夫風之為病……或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。”“正氣不足則有脈微，中于外風邪氣，則有數脈。” 痛風還可為歷節，《圣濟總錄》卷十：“歷節風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節，諸筋無以滋養，真邪相搏，所歷之節，悉皆疼痛。”綜合分析，該病的根本病機仍然提示先有正氣不足，不能溫化濁氣，然后中于外邪（風寒濕熱）而致病。

陰陽類證辨痛風癥狀

痛風患者發病時間多在夜晚，經常會被疼醒，發病特點多有急性發作的關節疼痛、水腫、紅腫，疼痛多有燒灼感以及搏動感，持續幾天或幾周又會逐漸消失，發病部位最常見于大腳趾，還見于手、膝蓋、肘部等四肢陽面關節，終末期會在心腎等停留，發病的關節最終會紅腫、發炎，水腫后組織變軟，活動受限，影響日常生活，引起的痛風石還會導致關節畸形、功能障礙、神經壓迫、皮膚破潰等嚴重后果。

根據陰陽類證的屬性和理念，急性發病、易發易散、紅腫灼熱、全身游走痛，四肢陽面關節多屬于陽類證，夜間發病、疼痛固定不移、隱痛不消、痛風石以及心腎受損多屬于陰類證。

臨床中常見到的痛風多是風熱，風濕合病，甚至風濕熱合并癥狀，很少見到寒癥痛風。只有極少數病情遷延日久，傷氣傷陰而出現陽虛寒證和陰津虧虛證。

延伸癥狀：痛風的癥狀可以互相轉換，急性發病會在形成關節畸形甚至痛風石乃至心腎損傷后出現持續狀態，經過合理中西醫結合干預后重癥癥狀還會重新回轉減輕，甚至消散無形，既能從陽入陰，又能從陰走陽。

陰陽類證辨治痛風

痛風的現代治療藥物主要有非甾類抗炎藥、糖皮質激素等等，該病還會因為尿酸在不同器官尤其是心腎血脈的沉積，導致各種循環障礙，進一步會影響到心、腦血管以及腎臟的相關并發癥的發生。而且現代研究提示無論是否合并慢性腎功能衰竭，痛風患者均需要終身服藥治療。所以患者的依從性以及持續性治療差。現代醫學預防痛風主要是是預防尿酸過量產生，促進腎臟排泄尿酸。對于肥胖合并有痛風的病人[13]，除了檢測尿酸變化，還要對病人進行健康教育，注意科學規律的運動，動態血壓、血糖、血脂的監測、同時注意轉氨酶等指標的變化，以綜合治療和調理為主，始終關注血尿酸的達標，盡可能避免關節受累。目前現代醫學主要就是治療痛風發作時的疼痛和炎性反應，緩解期則以預防為主[14]。

“其入臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已。”對于痛風痹癥的證治，傳統醫學多有描述，張仲景創桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，辨治歷節病全身關節疼痛可以參考。李中梓《醫宗必讀·痹》提到的“治風先治血，血行風自滅”的治則對我們也有啟發；葉天士對痹久不愈，邪入于絡的病人，則大多采用活血化瘀法加減蟲類藥辨證搜風剔絡止痛等治療藥物的應用提出了新的理念。

但是現代中醫認為與尿酸相關的痛風，從癥狀不難看出風熱，風濕乃至風濕熱證等陽類證病機較為多見，寒濕乃至陽虛寒證、陰液虧虛證較為少見，所以對于痛風的臨證，我們認為可以依據陰陽類證進行統一辨證施治。

結合現代中醫的經驗，風熱陽證偏勝加強祛風散熱，涼血除風，風濕偏重加強祛風散邪，化濕止痛陰陽平調，風濕熱偏重，則三證合治，寒濕陰證偏重則溫經散寒，祛濕除風，虛寒證則溫陽散寒，引火歸元為主[15]。這些思路以及方藥雖然有效，但是辨證繁瑣。我們通過臨證篩選，發現《醫學啟源》的當歸拈痛湯加減可以陰陽同治，上下分消，既可以補氣固本，又可以疏風散熱除濕，加減后則可以祛寒止痛合治，以作參考。

當歸拈痛湯方[16]常規藥物為羌活、茵陳，防風、蒼術、豬苓、澤瀉，白術、黃芩，知母、升麻、葛根、甘草、人參、當歸、苦參。其原始思想主要是針對濕熱相搏，外受風邪引起的遍身肢節煩痛，或肩背沉重，或腳氣腫痛，腳膝生瘡，舌苔白膩微黃，脈弦數的病人進行辨治。但是我們在臨床中常常是風熱偏重者重用茵陳，輔助升麻，葛根，黃芩，苦參用量次之，羌活，白術，蒼術，豬苓，澤瀉用量再次之。濕偏重者，重用羌活，白術，蒼術，豬苓，澤瀉用量次之，茵陳，升麻，葛根，黃芩，苦參用量再次之。蓋因《本草拾遺》稱茵陳能“通關節，去滯熱”。所以去熱重用茵陳[17，18]，《本經逢原》提到：“羌活乃卻亂反正之主帥，風能勝濕，故羌活能治水濕。”羌活透關節祛風化濕，所以濕偏重則重用羌活[19，20]，豬苓和澤瀉可以利水滲濕；黃芩跟苦參能夠清熱燥濕；防風、升麻、葛根則具有解表疏風的作用，在方子中多靈活掌握，隨主證加量或者減量，白術、蒼術[21]燥濕健脾，主要茵陳或者羌活輔助運化水濕邪氣；除濕祛風藥物容易傷氣傷血傷津，所以不管哪藥為主，都要輔助給予人參、當歸[22]來益氣養血，輔助知母以清熱養陰，炙甘草調和諸藥。全方散中有收，祛邪而不傷正，化濕而不傷陰，清熱而不傷胃。對于寒濕證的治療，則可以在原方中去掉茵陳，知母，升麻，黃芩，苦參，加用防己，黃芪，木瓜等對癥加減，對于脾腎陽虛證則可以給予附子，制川烏，制草烏，姜黃，獨活等也能收到奇效，對于陰液虧虛證可以給予生地，熟地，麥冬，黃精，石斛等加減，也獲益良多。整體辨證治療多有主有次，上下分消，不管何證，如果患者合并痛風石可以給與芒硝，牡蠣，夏枯草，貓爪草，穿山龍，醋三棱，醋莪術等加減，疼痛較重，均隨機加入全蝎，醋乳香，醋沒藥，威靈仙，細辛，透骨草等輔助辨證，臨床均能獲效。

小 結

綜合來講，筆者認為，痛風病的辨治以陰陽立法，以本虛標實為證，陰液虧虛，陽氣不振為本虛，風寒濕熱為標實，以當歸拈痛湯[23]為基本方進行加減辨證論治，可以作為痛風病的臨床參考。