烏頭赤石脂丸治療類風濕關節炎探微*

辛小紅，蔣 潔，馬洪艷，姚 藍

（新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054）

類風濕關節炎乃病因未明之慢性結締組織疾病，以手、足小關節之多關節、對稱性、侵襲性關節炎為特征，表現為關節疼痛、腫脹、晨僵、畸形、活動受限等見癥。西醫尚無特效療法，應用中醫藥治療類風濕關節炎療效可靠，且不良反應很少，該病屬于中醫學“痹證”范疇，烏頭赤石脂丸乃治心痛之名方，抓住陰寒痼結之病機，用治類風濕關節炎療效確切，今就應用烏頭赤石脂丸辨治該病之理略陳管見。

1 陰寒痼結，辛熱溫通

烏頭赤石脂丸出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，原文曰：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”[1]。其方藥組成為“蜀椒一兩，烏頭一分（炮），附子半兩（炮），干姜一兩，赤石脂一兩”[1]。煎煮法與用法為“上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食，服一丸，日三服。不知，稍加服”[2]。本方為陰寒痼結之心痛病而設。

烏頭赤石脂丸，方中烏頭，辛、苦，熱，有大毒，祛風除濕，散寒止痛，開通關腠，溫經通痹，《神農本草經》言其具有“除寒濕痹”[3]之功，方中之烏頭，無川烏或草烏之分，概而言之，川烏較之草烏，藥性相對溫和，毒性稍小，止痛蠲痹之力稍遜，而用之更為安全，臨證據病情合理用之；附子，辛、甘，大熱，有毒，補火助陽，散寒止痛，《神農本草經》言附子具有治療“寒濕踒躄，拘攣，膝痛，不能行步”[3]之效，是方烏頭、附子并用，止痛蠲痹之力尤強；蜀椒，辛、溫，散寒止痛，祛風除濕，溫中和胃，《神農本草經》言其具有“主邪氣咳逆，溫中，逐骨節皮膚死肌，寒濕痹痛，下氣”[3]之效；干姜，辛、熱，溫中散寒，去臟腑沉寒痼冷，《神農本草經》言其具有“逐風濕痹”[3]之能，能解烏、附之毒，烏頭、附子、蜀椒、干姜四藥辛熱溫通之力甚強，可謂集大辛大熱之藥于一方，四藥驅逐陰寒，蠲除痹痛之力頗著；赤石脂，甘、澀，溫，甘溫調中，味澀質重，收斂陽氣，以防溫熱四藥辛散太過而致陽氣外逸，且能使溫熱之力緩緩起效，不至于溫熱之力驟然釋放而中毒；蜂蜜，甘、平，益氣，止痛，解毒，尤其可解烏、附之毒，《神農本草經》言其具有“益氣補中，止痛，解毒……和百藥”[3]之功。諸藥相伍，祛寒蠲痹，溫陽止痛，用治陰寒痼結之寒實證。

烏頭赤石脂丸用治“心痛徹背，背痛徹心”之癥，陰寒痼冷，凝結收引，氣機郁結，氣血凝滯，血脈欲通而不通，故引痛劇烈。該方功善驅寒鎮痛，用治疼痛，惡寒，厥冷，泄瀉等屬陰寒痼結之寒實證者。烏頭赤石脂丸雖非治療類風濕關節炎常用之方，然而陰寒痼結之類風濕關節炎頗為多見，根據證同治同之理，用治該病其理亦通，其效亦宏，該方雖無走表之藥，用后往往有微汗之效，因“陽加于陰謂之汗”[4]，溫陽驅寒，得正汗而病有向愈之機轉，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”[1]烏頭赤石脂丸用于治療類風濕關節炎，從六經辨證認識，乃太陰少陰陽虛寒凝之證，烏頭湯作為治療類風濕關節炎之名方，乃少陰虛寒兼太陽寒痹衛分證，烏頭赤石脂丸溫熱之力釋放較烏頭湯為緩而藥力較為持久，此乃兩方之異。類風濕關節炎屬陰寒痼結之寒實證，以疼痛為主癥者，該方溫陽驅寒之力頗著，用之疼痛多可緩解，然而虛證、熱證則甚勿用之。

2 減毒增效，動中寓靜

烏頭赤石脂丸，方中烏頭、附子合用，可謂大毒之方，該方其性辛溫燥熱，用之得當，往往取效迅捷，而無毒性反應，用之不當則殆，用該方辨治類風濕關節炎，需在安全用藥基礎之上，保證療效。

2.1 以靜制動，蜜和為丸 烏頭赤石脂丸，辛熱溫通之力頗強，烏頭、附子溫熱燥烈，走而不守，赤石脂，味澀質重，守而不走，以赤石脂之靜制約烏、附溫熱善走之動，而減其毒性。蜂蜜甘緩解毒，一則緩和烏、附之烈性，延長藥效，二則蜂蜜味甘以守為主屬土，配以赤石脂之味甘收澀，使得烏、附大辛大熱之力柔緩釋放，乃土中取火之意，溫通而不至于灼熾，三則蜜和為丸，丸者緩也，乃以柔克剛，丸劑不似湯劑之峻捷，用之卻安全方便。

2.2 先食服藥，以知為度 烏頭赤石脂丸方后注：“先食，服一丸，日三服，不知，稍加服。”[1]先飲食而后服藥，飯后服丸，藥力緩和而持久，且能防護脾胃，機體對烏、附之耐受力增強，用藥更為安全。以知為度，“不知，稍加服”用藥之謹慎，因烏、附皆為有毒之品，藥量由小漸增，初診者需小劑量服用，逐漸增量，莫可過量，久服含烏、附之方應有間歇，如隔日服用，以免蓄積中毒。

2.3 強羸有別，中病即止 體質有強弱之分，對毒性藥物耐受有別，耐毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥，體弱、病輕、耐藥性小者，烏、附之用量應稍小，藥量需根據藥效及時調整，或增、或減、或不變，“衰其大半而止，過者死”[4]，待藥后病去大半之后，或減量而用，或易緩和之方進治。

2.4 烏、附炮用，干姜解毒 烏頭、附子皆炮用，以使部分烏頭堿分解，而減小毒性。方中“炮烏頭一分，炮附子半兩”，就含烏、附之經方而言，用量可謂小矣，并加用“干姜一兩”，其用量明顯多于烏、附，且解烏、附之毒，如此之用，可謂密而不疏，此處，與大烏頭煎烏頭用至5枚，烏頭湯川烏用至5枚之法迥異。該方如用湯劑，可用蜂蜜與水先煎烏頭，附子，繼煎赤石脂，再煎干姜與蜀椒，以減烏、附之毒。

3 謹守病機，療效確切

臨證應用本方，謹守陰寒痼結之病機，對于機體之沉寒痼冷，寒凝之痹痛用之尤佳，用治類風濕關節炎兼見心痛，類風濕關節炎兼見便血之癥，確有良效。

3.1 痹兼心痛，蠲痹定痛 類風濕關節炎如兼見心痛之癥，屬陰寒痼結之證，可用烏頭赤石脂丸進治。《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于背俞之脈則脈澀，脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引作痛。”陰寒凝結，損傷陽氣，心絡不通，經脈腧穴相連，故而相引作痛。論及治法，《素問·舉痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止”[4]。通過溫熱手法，陽熱之氣得復，寒去而痛止，張仲景宗《素問》《九卷》而集大成，其方烏頭赤石脂丸，溫通驅寒，蠲痹止痛。陰寒之體，易于感受風寒濕之邪，邪侵筋節，則見關節疼痛之痹證，邪襲心胸，而見心痛。類風濕關節炎既久，病情進展波及多臟腑，機體愈加本虛標實，加之抗風濕藥不良反應傷及臟腑，陰寒痼冷愈加盤根錯節，類風濕關節炎兼見心痛之癥者，并不鮮見。烏頭赤石脂丸針對陰寒痼結之病機，用之得當，可收痹痛止而心痛除之效。沉寒痼冷，太陰、少陰俱寒，非大辛大熱之品則陰寒不開，此種心痛之患，用瓜蔞薤白劑，對于陰寒痼結之痹痛兼心痛者，則病重藥輕，療效甚微。臨證之際，需分清胸痹、心痛而治，二者雖皆有胸痛，然胸痹以胸悶為主癥，其因主要在于氣機郁阻，而心痛以疼痛為主癥，其因主要在于陰寒凝結，烏頭赤石脂丸用治陰寒痼結之心痛療效優于胸痹。《素問·痹論篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”[4]烏頭赤石脂丸溫陽除寒之力尤強，確系療痹痛兼心痛之良方。

驗案1：患者，女，53歲，2018年11月24日初診。主訴：關節疼痛10年余，加重2周。經某三甲醫院確診為類風濕關節炎10年余，確診冠心病、心絞痛3年，因類風濕關節炎肢體關節疼痛，常服用非甾體類抗炎藥物，糖皮質激素類藥物治療，療效欠佳，并見胃脘疼痛、納差等不良反應，遂中斷未服用上述藥物。近立冬后2周以來，癥見多處關節疼痛加重，痛處固定，活動尚可，動則痛加，并見心前區不時隱痛牽及背部，四肢不溫，大便溏，易腹瀉，小便清頻，舌胖質淡苔薄白，脈沉細無力。中醫診斷：痹證兼心痛（陰寒痼結證）。治以除寒通痹，擬方烏頭赤石脂丸加味。處方：制川烏6 g，赤石脂18 g，蜀椒9 g，炮附片12 g，干姜15 g，生曬參12 g，蘇木15 g，蜂蜜30 g。7劑，1劑/d，蜜水先煎烏、附1 h，繼與余藥共煎，早中晚飯后1 h服用。藥后痹痛心痛皆減，此方前后共服21劑，疼痛大減，繼以他方善后調治。

按語：此證屬陰寒痼結,脾腎陽虛。患病日久，陽氣不足，遇寒痛加，痛處固定，四肢不溫，乃陰寒傷陽，痹阻氣血之癥，動則痛加，乃勞則傷氣，不榮則痛加于不通則痛之候，大便溏，易腹瀉，小便清頻，乃脾腎陽虛，水氣不化之象，舌脈征象皆為陽虛寒凝之證。治當溫陽除寒，蠲痹止痛，予烏頭赤石脂丸合二味參蘇飲，其中烏頭赤石脂丸扶陽除寒，通痹止痛，烏、附同用，有故無隕，且用藥規范而無不良反應，二味參蘇飲藥用人參與蘇木，益氣扶正，化瘀通痹，溫而不燥，兩方相合，相得益彰而效佳。

3.2 痹兼便血，蠲痹攝血 烏頭赤石脂丸可用治類風濕關節炎兼見便血者，此處之便血當為陰寒痼結、陽不攝血、腸寒滑脫之證。臨證所見或先患便血、腸癖等癥，類似于今之潰瘍性結腸炎等病癥，繼患類風濕關節炎，或因類風濕關節炎，久服抗風濕藥物與非甾體抗炎藥，而致消化道出血，痹證與便血兼患者，并不鮮見，兩病可兼而治之。《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”[4]陰寒痼結于體內，痹痛、泄利乃為常規見癥。烏頭赤石脂丸，本方原文冠以心痛卻未用胸痹，此有別于其他條文，可見其主治病癥為心痛而非胸痹。仲景所論之心痛病，除心系病癥之外、往往胃腸疾病亦可參其理而治。《金匱要略直解》論該方曰：“上證必有沉寒在胃”[5]。方中烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂、蜂蜜諸藥，就歸經言，皆歸脾、胃、大腸經。

驗案2：患者，女，65歲，2018年9月8日初診。主訴：關節疼痛兼泄瀉二十余年。患類風濕關節炎兼潰瘍性結腸炎二十余年，癥見周身冷痛，四肢關節痛甚，關節輕度變形，泄瀉日行3次，便中帶血，時腹自痛，舌色淡白，舌體胖大有齒痕，脈弱。中醫診斷：痹證兼泄瀉（陰寒痼結、腸虛不固證）。治以散寒蠲痹，扶陽固腸，擬方烏頭赤石脂丸加味。處方：制川烏6 g，赤石脂24 g，炮附片12 g，干姜15 g，蜀椒9 g，補骨脂15g，肉豆蔻15 g，小米30 g，蜂蜜30 g。7劑，1劑/d，蜜水先煎烏、附1 h，繼與余藥共煎，赤石脂一半先煎一半沖服，早中晚飯后1 h服用。藥后疼痛、泄瀉稍減，守方繼進7劑，疼痛、泄瀉大減，繼以附子理中丸、四神丸平素調治，如遇天寒陰冷之際，則以烏頭赤石脂丸或烏頭、附子類方辨治，前后治療近1年，病情平穩，停藥未再來診。

按語：此為陰寒痼結、腸虛不固之證，方以烏頭赤石脂丸合二神丸進治，以達散寒蠲痹、溫補脾腎、固腸止瀉之效。烏頭赤石脂丸含有多首療脾胃之方，如：花椒配干姜有大建中湯之意，附子配干姜有四逆湯之意，兩方皆可溫陽散寒，固陽以攝血；赤石脂配干姜有桃花湯之意，少陰虛寒，下利日久，下焦火衰，氣化不利，腸失固澀，腸管糜爛，而見膿血，治以桃花湯固脫散寒，初見下利便膿血往往不宜收澀而治，桃花湯方中赤石脂具有澀腸固脫、斂瘡止血之效，為之下利便膿血之專藥，以小米易桃花湯之粳米者，因小米甘溫而粳米甘寒故也。本方用附子、干姜、蜀椒燥脾以止瀉，附子、烏頭、干姜溫腎以止瀉，赤石脂固澀以止瀉。二神丸之補骨脂、肉豆蔻溫補脾腎而止瀉，兩方相合，與患者之病證頗為合拍，故而取效佳捷。

4 小 結

烏頭赤石脂丸，雖為療心痛之良方，然而根據異病同治之理，對于類風濕關節炎陰寒痼結之寒實證者，用之多驗。烏、附類方，應用中毒現象多為炮制不當、煎煮時間過短、服用過量、配伍不當等因素所致[6]，需按照減毒增效之理合理使用，確保用藥安全。如見損傷脾胃之氣，需顧護中焦脾胃，不得更傷脾胃，治不得法，必生險癥[7]，該方顧護脾胃，雖烏、附同用，用之得當，卻也安全。該方對陰寒痼結兼虛者，或可加入人參而用，對于類風濕關節炎兼有心痛、便血、泄瀉、胃脘痛、腹痛等癥者，屬陰寒痼結之證者，用之亦良。經方乃治病之基礎方，其作用特點是針對性強，臨床療效顯著，故而經久不衰[8]。對經方的運用不能局限于某一病上，應當辨病和辨證相結合，抓住病機，才能靈活地將經方應用于現代臨床[9]，烏頭赤石脂丸亦然如此。然而對該方之遠期療效，與抗風濕類西藥之對比諸方面問題，尚需進一步探究。