四君子湯治療潰瘍性結腸炎研究進展*

楊維肖，李 毅，李榮榮，白 先

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種結腸和直腸慢性特發性腸道炎癥性疾病，臨床癥狀主要為反復發作的腹瀉、腹痛及黏液膿血便。研究表明，UC患者未來患其他慢性炎癥性疾病或結直腸癌的風險較其他人更高一些[1]。中醫學根據UC癥狀將其歸于“久痢”“腸風”等范疇，主要病機為濕熱蘊腸，氣血不調，發病基礎為脾虛[2]。該病呈長期慢性病程，一旦發病需長期甚至終身服藥。目前UC的治療方法依賴于磺胺嘧啶、皮質類固醇、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）和生物治療等，有一定療效，但上述藥物長期服用會產生嚴重不良反應，大大降低患者的生活質量，且UC轉為緩解期后不能有效維持，極易復發[3]。而中醫藥采用辨證思維方式治療UC發揮出獨特的優勢[4]，其中四君子湯在臨床治療UC取得了較為明顯的效果[5]。中西醫結合的方式治療UC，可以提高患者的生活質量，發揮巨大的臨床價值。

1 潰瘍性結腸炎發病機制

1.1 環境因素UC由多種環境因素介導，包括壓力、口服避孕藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、維生素D的缺乏、環境污染、西化飲食和早期抗生素的使用[6]。嗜煙、闌尾切除術作為UC的一種保護性因素被發現，特別是嗜煙可以降低UC的復發率[7-8]，尼古丁可以上調潰瘍性結腸炎組織和細胞中的miR-124表達，而miR-124是尼古丁在葡聚糖硫酸鈉（DSS）結腸炎模型小鼠中發揮良好的保護上皮細胞作用的關鍵細胞因子。這其中涉及的潛在機制可能是miR-124介導煙堿對STAT3/p-STAT3的抑制作用。因此靶向miR-124和STAT3可能是一種治療潰瘍性結腸炎的新方法[9]。

1.2 遺傳因素 研究者對6項全基因組關聯（GWA）研究的Meta分析發現并證實了單核苷酸多態性（SNPs）的存在。GWA技術在UC中的應用已經確定了大約200個易感基因[10]，在這些危險位點中，E鈣黏蛋白1（CDH1）、鳥嘌呤核苷酸結合蛋白（GNA12）、層黏連蛋白β1（LAMβ1）、肝細胞核因子4α（HNF4α）和胞外基質蛋白1（ECM1）被認為與腸黏膜屏障功能缺陷密切相關[11-13]。另外，在UC中還發現了許多與IL-23、IL-10信號相關基因的SNPs，它們的突變被認為有助于支持IL-23在誘導Th17細胞中的重要作用，這種作用可能是通過促進或抑制STAT3的磷酸化及其信號通路的繼續，從而打破促炎與抗炎之間的平衡[14-15]。

1.3 免疫因素 目前研究認為UC患者結腸病變主要表現為黏膜過度的免疫細胞浸潤和組織破壞，這些異常的免疫反應主要與TOLL樣受體（TLR）、自然殺傷細胞（NK）有關。這種過度的免疫反應由微生物及食物抗原首先發起，腸上皮細胞（IEC）和樹突狀細胞（DC）表面核苷酸結合寡聚域1和2（NOD1和NOD2）識別腸道細菌胞壁脂多糖（LPS）和肽聚糖后，通過其N端旁冬酶募集域（CARD）募集NOD2樣受體相關蛋白2（RIP2）激活NF-κB，與TOLL樣受體起協同作用[16]。而T細胞亞群也在腸道的炎癥反應中發揮重要作用，B細胞或T細胞受體精確識別抗原，并進一步激活輔助T細胞（Th1、Th2、Th17和Th22細胞）抑制T調節（Treg）細胞的激活，介導腸上皮細胞的損傷，導致腸道免疫平衡的失調[17]。

1.4 腸道微生物因素 腸道微生物區的功能包括維持黏膜屏障和保護腸上皮免受潛在有害毒素、刺激物和其他病原體的侵害。這個功能只有在腸道微生物穩態維持平衡和多樣性存在時才能發揮作用[18]。有研究表明UC患者活動期腸道微生物的平衡被打破且多樣性呈減少趨勢，致病菌侵襲腸道黏膜，最終導致UC的發生，這可能是抗原通過NOD1信號途徑激活其下游細胞因子NF-κB信號轉導直接激活中性粒細胞，同時抑制由TLR誘導的保護性信號通路，最終導致腸黏膜損傷[19]。因此，腸道共生菌群及免疫系統之間的穩態與UC發病密切相關。

2 四君子湯的現代藥理研究

現代藥理對四君子湯單藥藥理研究發現，四君子湯各單藥均有不同程度的調節免疫的作用。研究表明人參的主要成分Rg1、Rg3、Rb1及代謝產物K均可通過抑制核因子抑制蛋白（IκB）的泛素化而抑制NF-κB活化，并且抑制LPS刺激腹腔巨噬細胞TNF-α、IL-1β、COX-2、IL-6和iNOS等促炎因子的表達[20]，還有研究發現Rb1可促進抗炎因子IL-10的表達[21]。白術內酯類Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和其他一些倍半萜類化合物是白術根莖的主要生物活性成分。研究發現，白術內酯Ⅰ（AT-1）在由盲腸結扎穿刺（CLP）引起的膿毒癥小鼠模型中具有明顯的保護作用[22]。這可能與AT-1抑制LPS刺激的RAW264.7細胞中的炎性細胞因子，減弱了NF-κB的活性和ERK1/p38的磷酸化有關。研究還發現白術內酯Ⅲ（ATL）也有相同的抗炎作用，其作用機制與AT-1類似，并且它們都能抑制TNF-α和IL-6的釋放[23-24]。此外白術內酯Ⅲ還可通過抑制金屬蛋白酶2和金屬蛋白酶9（MMP-2和MMP-9）的表達，減少細胞外基質（ECM）的損傷，起到保護胃黏膜的作用[25]。茯苓主要植物化學成分是多糖和三萜類，茯苓多糖可以增加NO、IL-2、IL-6、IL-17A、TNF和γ-干擾素（IFN-γ）水平，并且明顯增加TOLL樣受體4（TLR4）、髓樣分化因子88（MyD88）、腫瘤壞死因子受體相關因子-6（TRAF-6）、p-NF-κB、p-c-JUN表達，從而通過TLR4/TRAF6/NF-κB信號途徑增強肺癌免疫調節作用。除此之外，它還可以下調炎癥介質NO、PGE2表達，發揮抗炎作用，通過動態調節來改變免疫功能的活性[26]。除免疫調節作用外，研究者發現人參、茯苓、白術均有良好的抗癌作用[27-28]，并且對中樞神經系統、心血管系統、胃腸道系統有良好的治療和保護作用。人參和茯苓具有降血糖作用[29-30]，在臨床中有極大應用價值。

3 四君子湯治療UC的機制研究

四君子湯作為經典方劑，在消化系統疾病中應用廣泛。現代研究表明四君子湯具有增強免疫力、調節胃腸道功能、修復肝臟、抗腫瘤等藥理作用[31-34]。現從調節免疫、保護腸黏膜屏障、抗氧化應激、降低GABA（γ-氨基丁酸）水平、增加端粒活性、調節腸道菌群等多方面探討四君子湯對UC起到的治療作用，更深入地了解四君子湯在治療UC中的作用，有助于從該方中挖掘醫治UC的新藥。

3.1 調節免疫

3.1.1 調節T細胞亞群T細胞受體（TCR）在特定炎癥因子環境中不斷成熟，表達不同分化抗原（CD4+和CD8+等）。CD4+、CD8+在分化和功能上相互協調，很好地保持免疫穩態平衡，若是腸道發生感染，免疫平衡向某一方傾斜，腸道免疫功能紊亂，最終引起淋巴細胞數量及其亞群的比值改變[35]。也有證據表明CD4+各個功能亞群（如Th1、Th2、Th17、Treg）之間的比例失衡也與UC密切相關[36]。有研究證明四君子湯能增加脾虛模型大鼠外周血的CD4+含量，對CD8+含量增減無明顯作用，而CD4+/CD8+仍在正常范圍內[37]。這說明在致病因素作用下，四君子湯依然能維持模型大鼠免疫平衡，保持機體免疫系統正常的防御功能。楊冬花等[38]建立大鼠脾虛模型，通過檢測Th1、Th2下游因子IFN-γ、IL-4含量來觀察大鼠T細胞上清Th1/Th2細胞比例，發現脾虛模型IFN-γ明顯降低，IL-4明顯升高，Th1/Th2比例失衡，Th0向Th2偏移；而灌服四君子湯14 d后，IFN-γ上升，IL-4則下降，Th細胞的分化較模型組趨于平衡。這為四君子湯調節CD4+細胞功能亞群之間的平衡提供了確切證據。

3.1.2 調節炎癥細胞因子 細胞因子由腸道相關免疫系統的細胞大量產生，可以協調腸腔內免疫細胞和非免疫細胞之間的通信，并在局部和全身水平上改變急性和慢性炎癥反應。細胞因子已成為潰瘍性結腸炎的最新治療方法中的主要治療靶標[39]。抗炎細胞因子表達水平下降、促炎細胞因子過度表達及免疫調節細胞因子三者之間的免疫失衡是導致腸道炎癥的主要原因[40]。有研究[41-43]表明四君子湯和四君子復方總多糖可以上調抗炎因子IL-4水平及免疫調節因子TGF-β表達，降低血清促炎因子IL-1β、IL-8、IL-33、TNF-α的水平，協調體內促炎與抗炎之間的免疫平衡。趨化因子（chemokine）是一類具有趨化功能的炎癥細胞因子。Th2細胞因子可誘導初始T細胞高表達趨化因子受體-4（CXCR-4），進而募集Th2細胞至腸黏膜炎癥損傷部位介導炎癥，研究證實CXCR-4在UC患者外周血中高表達[44]。黃曉燕等[45]研究發現四君子湯治療UC，患者結腸黏膜CXCR-4表達呈明顯下降趨勢，且該趨勢與UC活動程度呈正相關，證明四君子湯可以顯著減輕腸道炎癥，達到緩解潰瘍性結腸炎的效用。

3.1.3 抑制NF-κB大多數促炎癥細胞因子基因都包括NF-κB結合位點。正常情況下非活性NF-κB復合物與亞基IκB結合覆蓋了其核定位信號而被固定在細胞質中，在炎癥刺激下，亞基IκB蛋白磷酸化后被泛素化降解，從而使NF-κB游離出來，轉位至核內并將位于目標啟動子區域的特定DNA序列結合到細胞核上，促進相關炎癥因子基因表達[40]。LU Y等[46]建立細胞的三硝基苯磺酸鈉（TNBS）損傷模型后，觀察到TNBS損傷24 h后細胞株NF-κB p65活性顯著升高，用四君子湯處理3 h和6 h后，發現NF-κB p65活性顯著降低，說明四君子湯可能通過抑制NF-κB p65信號通路來發揮其治療UC的作用。

3.1.4 增強腸道免疫 黏膜免疫反應是從黏膜誘導部位（如Peyer結）攝取抗原而啟動的。免疫球蛋白A（IgA）是Peyer結輸出的B淋巴細胞產生的。在腸腔中，分泌型免疫球蛋白（sIgA）可限制腸道抗原進入腸黏膜，保護腸上皮細胞免受病原體和毒素的侵害，控制腸道菌群平衡并抑制促炎性免疫反應[47]。有研究[48-49]證實四君子湯及四君子湯復方總多糖可以上調環磷酰胺（CY）模型小鼠腸道黏膜相關淋巴組織中的Peyer結數目、小腸液中sIgA濃度，改善CY對IFN-γ及IL-2的抑制作用，使模型小鼠低下的免疫狀態恢復正常，是一種很好的免疫調節劑。

3.2 保護腸黏膜屏障 腸黏膜表面由IEC組成，其間分布著杯狀細胞，可產生MUC2黏蛋白。上皮細胞間完整的緊密連接能封閉上皮細胞之間的間隙，形成一層有效的網絡屏障，將外部黏液中的細菌與上皮細胞分離，若是這種網絡屏障缺乏，會使得更多的毒素和抗原暴露，導致適應性免疫紊亂，引發局部黏膜炎癥，局部炎性細胞因子增加上皮細胞通透性，并產生活性氧物質損傷腸上皮，黏膜屏障因此被破壞[50-51]。研究表明，四君子湯可明顯下調UC模型小鼠血漿中腸道細菌發酵代謝的產物D-乳酸含量，上調MUC-2蛋白及其mRNA，還可以增加IEC間的緊密連接蛋白閉合蛋白（occludin）與密封蛋白（claudin）的表達，發揮其改善腸黏膜通透性、修復受損黏膜的作用[45-46,52]。

3.3 抗氧化應激 生理性氧代謝會產生活性氧/氮（ROS/RNS），ROS和RNS在低至中度濃度下可作為有絲分裂反應中的信號分子或對病原體的防護，但當ROS清除效率低下或產生RNS時，氧化應激（OS）和亞硝化應激（NS）發生，高濃度的兩種分子可引起人體炎癥反應及脂質和蛋白質的變化，最終發生細胞凋亡、致癌細胞轉化、DNA損傷，產生大量丙二醛（MDA），破壞膜結構的完整性，此時抗氧化系統啟動，確保ROS/RNS的濃度得到控制，不對機體產生有害影響。但是在病理條件下，抗氧化系統的作用可能會被掩蓋[53]。有研究證明，四君子湯可糾正脾虛模型大鼠體內氧化-抗氧化失衡，清除自由基，減輕脂質過氧化反應，其機理可能是四君子湯可保持脾虛模型大鼠血清中抗氧化系統主要成分過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH）的活性，且抑制MDA的升高[54]。

3.4 降低GABA（γ-氨基丁酸）水平 腸神經叢（enteric nervous system,ENS）也被稱為“腸內腦”，它通過與腸道免疫系統的交叉來調節各種免疫和炎癥過程，這種調節過程由其主要的抑制性神經遞質GABA完成。GABA分布在腸神經及內分泌樣細胞中，可介導突觸后膜的超極化，誘導陽離子內流，降低細胞代謝和耗氧量，抑制DNA合成，對腸上皮細胞增生修復功能產生不利影響[55]。張燕翔等[41]使用DSS建立UC大鼠模型，發現模型大鼠r-氨基丁酸A型受體（GABAA）受體表達顯著增強，四君子湯灌胃治療2周后，可以觀察到治療組GABAA受體表達較模型大鼠明顯減少，UC大鼠上皮細胞有修復表現，表明四君子湯可以通過降低GABAA輔助上皮細胞修復。

3.5 增加端粒活性 端粒是覆蓋線性染色體末端的重復堿基序列，由端粒酶合成并維持長度。端粒可保護染色體在細胞分裂過程中免受侵蝕，并維持染色體結構的穩定性和完整性。腸上皮細胞衰老、凋亡往往與端粒縮短密切相關，端粒縮短可以在患有高度不典型增生（HGD）或癌癥（UC進展者）的UC患者的非增生上皮中觀察到[55]。黃曉燕等[56]給予UC模型大鼠四君子湯干預4周后，發現大鼠端粒酶表達及活性都呈增強表現，并且上皮細胞凋亡逐漸恢復正常，腸黏膜屏障也有修復表現。證明了四君子湯可通過增強端粒活性修復腸黏膜屏障，從而對UC起到治療作用。

3.6 調節腸道菌群 腸道菌群失調是UC發病的重要因素。與健康個體相比，UC患者的黏膜和糞便中產生短鏈脂肪酸（SCFA）的細菌通常呈減少趨勢。SCFA是腸上皮細胞的重要能源物質，可增強腸屏障功能。另外有研究表明，SCFA也有可能通過細胞表面G蛋白偶聯受體（GPCR）激活免疫功能的信號級聯，從而在免疫調節中也發揮重要作用[57]。研究證明四君子湯不但可提高大鼠腸道內優勢菌群（如雙歧桿菌和乳酸桿菌）數量，降低腸桿菌和腸球菌的數量，維持UC大鼠腸道菌群平衡，并且可以明顯升高UC大鼠結腸腔內SCFA，因此，我們認為四君子湯對UC具有強大的治療潛力，可以通過平衡腸道菌群，增加SCFA含量以保護腸黏膜屏障、增強腸道免疫等多種方面對UC起到治療作用[58]。

3.7 四君子湯中單味藥對UC大鼠的治療作用 朱航溢等[59]用白術水煎液對UC模型大鼠灌胃2周，發現模型大鼠稀便和血便得到明顯改善，并且白術水煎液能顯著降低模型大鼠血清中IL-6和IL-17的表達，升高IL-10的表達，糾正免疫功能的紊亂。近年來研究發現血小板參與到了炎癥性腸病（IBD）等慢性炎癥的發病機制[60]，郝微微等[61]發現人參中的主要成分Rg1可改善UC小鼠血液的高凝狀態及機體微循環，并指出該作用機制為延長PT、APTT、TT，上調NLRP12（Nacht、LRR和PYD結構域-含蛋白質12）抑制炎癥因子IL-1β和TNF-α的釋放、降低TXB2（血栓素）水平、抑制炎癥反應，并且Rg1可顯著改善DSS誘導的結腸炎小鼠DAI指數（結腸炎的結腸損傷評分和疾病活動）[62]。而Rg3則通過下調TNF-α、IL-6，上調IL-10水平，逆轉Th1/Th2的失衡，從而發揮其腸黏膜保護作用[63]。還有研究發現RD通過調節p38和JNK信號通路減輕TNBS誘導的復發性結腸炎大鼠的炎癥反應[64]。目前關于茯苓對UC的治療作用機制尚無研究。

4 問題與展望

四君子湯對UC的治療作用在實驗研究和臨床病例觀察中都得到認可，但是，促進四君子湯在臨床中的規范應用仍然面臨一些問題。首先，中藥的藥效作用是通過多途徑、多靶點整體協同發揮的，而四君子湯由多種藥物配伍而成，化學成分復雜，作用機制龐雜紛亂，當前我們仍不能確定其具體靶向作用機制。其次，包括四君子湯在內的中醫藥缺少嚴格的毒理學實驗數據支持，限制了中醫藥現代化進程。因此深度挖掘四君子湯藥效物質基礎、作用機制和毒理學研究將為挖掘醫治UC的新藥奠定基石，有助于我們尋找到一種精準、快速、不良反應少的治療方案。